陈敬煌 王贤月 彭方成

跟骨是足部骨折中最常见的骨折之一, 占跗骨骨折的60%, 其中70%～75%为关节内骨折, 损伤严重, 影 响 患 者 正 常 生 活［1］。根 据Sanders 分 型［2］,Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折治疗方法众多, 临床效果并不理想, 是临床治疗的难点［3］。本研究对Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者行外侧“L”形切口切开复位内固定治疗后所取得的临床疗效进行分析报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月～2022 年6 月期间本科收治并获得完整随访的58 例(61 足)Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者为研究对象, 男43 例(46 足, 3 例双侧跟骨骨折), 女15 例(15 足)；年龄18～65 岁, 平均年龄32.4 岁。按照Sanders 分型标准：Ⅲ型32 足(AB 型13 足, AC 型10 足, BC 型9 足), Ⅳ型29 足。受伤原因均为高处坠落伤, 7 例合并腰椎压缩性骨折,3 例合并胫骨平台骨折。

1.2 方法 58 例患者均行经典外侧“L”形切口切开复位内固定治疗, 具体如下。

1.2.1 术前准备及手术时间 患者入院后均予以制动(石膏外固定)、抬高患肢、冰敷(伤后48 h 内)、药物消肿(甘露醇, 125 ml, b.i.d., 静脉滴注)等治疗。完善跟骨正轴位片及CT 三维重建, 测量患足跟骨的Bohler角、Gissane 角、高度、长度及宽度。待足部皮肤皱纹试验阴性时行手术, 本组手术时间在伤后6～14 d, 平均9.4 d。所有合并伤均在一次麻醉中完成。

1.2.2 手术方法 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉, 取健侧卧位或俯卧位(双侧跟骨骨折)。采用跟骨外侧“L”形切口, 切口起自腓骨尖上方5 cm, 在跟腱与腓骨之间向下, 在足外侧红白相间处呈110°角转向前延伸, 至第5 跖骨基底部, 直接切开患足皮肤到骨膜, 紧贴跟骨外侧壁将整块皮瓣向上锐性剥离, 缝合掀起皮瓣边缘,以防皮瓣分层, 整层皮瓣向上掀起, 保护腓骨长短肌腱和腓肠神经。用三根2.0 mm 克氏针固定于腓骨、距骨以作拉钩, 充分显露跟骨关节面的后、外侧面和跟骰关节面。直视下复位跟骨后外侧关节面、跟骰关节面、Bohler 角、Gissane 角、长度、宽度及高度。复位过程中, 可先复位跟骨长度及高度, 在跟骨结节处横向植入斯氏针后, 向后向下牵引并摇晃跟骨, 松解各骨块之间的粘连, 矫正短缩及侧方移位, 利用组织之间的挤压来复位移位骨折块, 复位后在跟骨后结节处斜向前上方纵向植入斯氏针予以固定, 维持跟骨长度、高度；再将跟骨外侧壁完全翻开, 直视下复位塌陷移位的距下及跟骰关节面, 1.0 mm 克氏针临时固定, 恢复关节面平整。跟骨宽度在植骨完成后, 内外侧挤压跟骨, 矫正增宽畸形。术中透视恢复Bohler 角、Gissane 角、高度、长度、宽度后, 选择合适的钢板固定。术中31 足骨缺损明显者, 行同种异体骨填充。固定完成后, 放置负压引流管, 关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素(头孢呋辛,2.0 g, b.i.d., 静脉滴注)2 d 预防感染, 抬高患肢、冰敷、药物消肿(甘露醇, 125 ml, b.i.d., 静脉滴注)等。术后第1 天行踝关节及各趾屈伸活动, 拔出引流管后即可下床零负重功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 随访结果：分别于术后1、3、6、12、24 个月行跟骨正轴位片。获得随访患足均骨性愈合, 术后1 年测量Bohler 角、Gissane 角、长度、宽度及高度, 根据Maryland Foot Score 系统［4］评分标准对患者足跟部主客观(疼痛、功能)进行评分(总分100 分, 主观疼痛45 分, 客观功能55 分, 优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：<50 分)。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 58 例(61 足)随访时间12～25 个月,平均16.5 个月；跟骨骨性愈合时间2～4 个月, 平均3.1 个月；完全负重时间3～4 个月, 平均3.3 个月。近期并发症：皮瓣坏死1 足(范围1.0 cm×2.0 cm), 在术后第10 天, 皮瓣坏死后积极VSD 持续负压吸引, 积极预防感染, 术后2.5 个月取出钢板, 行局部旋转皮瓣术, 术后恢复良好。远期并发症：距下关节炎并疼痛5 足, 腓骨长短肌腱肌腱炎3 足。Maryland Foot Score系统评分：优29 足, 良24 足, 可3 足, 差5 足, 优良率为86.9%(53/61)。术后1 年, 患者的跟骨Bohler 角(29.5±2.9)°、高度(57.4±3.8)mm、长度(57.2±3.2)mm大于术前的(8.2±8.6)°、(48.3±3.5)mm、(43.1±4.3)mm,Gissane 角(123.8±8.7)°、宽 度(35.3±2.3)mm 小 于 术前的(142.2±10.2)°、(42.3±3.4)mm, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 患者术前、术后1 年的跟骨测量指标比较( ±s, 61 足)

表1 患者术前、术后1 年的跟骨测量指标比较( ±s, 61 足)

注：与术前比较, aP<0.05

时间 Bohler 角(°) Gissane 角(°) 高度(mm) 长度(mm) 宽度(mm)术前 8.2±8.6 142.2±10.2 48.3±3.5 43.1±4.3 42.3±3.4术后1 年 29.5±2.9a 123.8±8.7a 57.4±3.8a 57.2±3.2a 35.3±2.3a t 18.330 10.719 13.757 20.545 13.319 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 典型病例 45 岁男性, 左跟骨骨折, SandersⅢ型。术前X 线片、CT 片(图1a、图1b、图1c)显示：跟骨粉碎性骨折, 跟骨明显增宽, 短缩, 关节面移位明显；术后X 线片显示(图1d、图1e)：跟骨Bohler 角、Gissane 角、高度、长度及宽度明显纠正。见图1。

3 讨论

3.1 手术时机及手术切口 闭合性跟骨骨折发生后, 肿胀高峰约在伤后3 d, 皮肤皱纹试验阴性在伤后6～14 d, 所以手术时间可在肿胀出现前和消退后。俞光荣等［5］证实伤后2～7 d 切口皮瓣坏死率明显高于伤后3～8 h 或7～21 d 施行手术, 但手术推迟至伤后3 周会使术中复位困难［6］。梁军等［7］主张伤后第7 天手术。跟骨外侧“L”形切口入路为跟骨骨折手术治疗的经典入路, 可充分暴露骨折部位及关节面, 便于直视下复位Bohler 角、Gissane 角及固定［8］。近年来, 虽然外固定术、经皮螺钉内固定术、撬拨复位内固定术、跟骨成形术、关节镜术及各种小切口等微创手术的疗效、安全性、较低的皮缘坏死和感染率［9］已被证实, 但是微创手术因其手术视野及骨折部位得不到充分暴露的局限性, 关节面、Bohler 角及Gissane 角很难达到理想复位,所以跟骨关节内骨折的微创治疗有明确的适应证, 一般认为SandersⅡ、Ⅲ型最为适宜［10］, 而Sander Ⅳ型骨折还是“L”形切口较为合适［11］。微创术后在取出内固定物时, 由于第1 次是微创手术, 活动范围小, 不易取出。

3.2 手术并发症相关因素分析 跟骨骨折术后主要并发症为皮瓣坏死、裂开、感染等, 这也是困扰着骨科医生的难题［12］。本组患者1 足出现皮缘坏死。有研究结果显示, 并发症的相关因素主要包括患者年龄、基础疾病情况、坠落高度、切口位置、止血带使用时间、手术时间、手术技巧等［13］, 而与骨折类型无关［14］。基于上述因素, 术前需要对患者软组织进行评估, 把握手术时机, 术中规范操作, 优化术后管理［15］。

3.3 是否需要植骨 对于跟骨术中是否需要植骨, 目前没有统一的说法。反对植骨的学者认为：跟骨主要成分是血运丰富的骨松质, 再生能力很强, 缺损区可由自体骨生长填充；骨折复位后, 在运用钢板固定时, 因植骨不均, 骨折块很容易被植入骨挤压, 引起骨折再次移位；植骨后可能会发生相应并发症, 尤其是异体骨, 从而影响骨折愈合；取自体髂骨, 会延长手术时间, 增加了取骨创伤及并发症；术中使用的解剖锁定钢板与跟骨形态高度一致, 并对骨折块具有稳定和立体支撑能力, 故术后不会出现骨折塌陷, 再次移位等情况。甚至有学者证实解剖锁定钢板固定不植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折优于植骨治疗［16］。支持植骨观点认为：植骨可支撑塌陷的关节面, 为缺损区提供力学支撑及骨骼生长框架；植骨后对缺损区的填充减少了血肿形成, 缩短伤口渗血时间, 降低感染发生几率［17］；植骨后可以强化钢板和螺钉的稳定性, 降低了术后骨折再次塌陷的几率, 并可以早期负重锻炼。所以基于上述原因, 是否需要植骨无法定论,作者主要根据术中情况观察缺损区域大小, 以骨缺损在2 cm3(20%～50%)为界, 本组实验中31足植入异体骨,术后伤口及骨折愈合良好。

综上所述, Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者通过经典外侧“L”形切口切开复位内固定治疗, 能够获得较满意的解剖复位, 且固定可靠, 疗效满意。