蒋涛 唐海军 唐其刘

脑出血是高血压最严重的并发症之一, 多发于50～70 岁年龄段人群, 高血压通常导致大脑下部小动脉的病理变化, 这些病理变化的表现是小动脉管壁上发生玻璃样或纤维变性以及局灶性缺血和坏死, 会削弱液体壁的强度, 局部扩张并形成微动脉瘤［1,2］。高血压脑出血具有病情恶化度迅速、发病突然、病死率与致残率高等特点, 目前临床上对于出血量>30 ml 的高血压脑出血患者主要采用手术方法进行救治, 随着微创技术的发展, 神经内镜血肿清除术逐渐应用于高血压脑出血的治疗［3］。本次研究为了分析神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床效果, 选取本院2017～2021 年接收的60 例高血压脑出血患者进行分组对比, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017～2021 年在本院接受治疗的60 例高血压脑出血患者作为观察对象, 纳入标准：①既往有明确高血压病史；②基底节区出血, 出血量>30 ml；③行头颈部CT 血管造影(CTA)检查排除脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤出血等病因；④患者家属全部知情, 并与本院签署知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤；②凝血功能障碍［3］；③不配合或中途退出；④无法正常沟通。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组, 各30 例。观察组患者男18 例, 女12 例；年龄50～78 岁, 平均年龄(69.00±7.14)岁；平均出血量48.7 ml。对照组患者男20例, 女10例；年龄50～76岁,平均年龄(68.00±7.34)岁；平均出血量47.6 ml。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统骨瓣开颅手术治疗。对患者进行全身麻醉, 取一侧额颞部弧形切口, 打开硬膜后,显微镜下分离外侧裂, 再切开岛叶, 清除血肿；如脑组织肿胀较明显, 分离外侧裂困难, 则选择经颞上回或颞中回皮层进入血肿腔, 显微镜下逐步清除血肿。止血彻底后关颅, 根据术中脑肿胀情况决定是否去骨瓣减压。

1.2.2 观察组 采用神经内镜血肿清除术治疗。根据患者头颅CT 定位血肿中心点作额部或颞部5 cm 长直切口或弧形切口, 颅骨钻孔, 铣刀形成3 cm×3 cm 骨瓣。“十”字切开硬脑膜, 向四周牵开, 根据术前定位将自制工作通道置入血肿腔, 然后将神经内镜导入工作通道内, 用小吸引器小心缓慢吸引颅内血肿, 避免损伤血肿周边正常脑组织。若有新鲜出血, 吸引器吸住血管, 然后使用双极或单极电凝止血。在血肿腔壁覆盖明胶海绵, 然后放置引流管, 还纳骨瓣。引流管保留约24 h。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 手术相关指标 主要包括手术时间、术中出血量、引流量、神志清醒时间、下床活动时间。

1.3.2 神经功能缺损情况 采用NIHSS 评定患者术后1、2、4 周的神经功能缺损情况, 分值范围0～42 分,分数越低表示神经功能缺损越轻［4］。

1.3.3 并发症发生情况 并发症主要包括颅内感染、肺部感染、消化道出血、器官功能衰竭等。

1.3.4 手术效果 疗效判定标准：显效：患者神经功能障碍完全消失, 能够生活自理, 无并发症发生；有效：患者存在轻微神经功能障碍, 生活基本能自理, 轻微并发症发生经过治疗后已转好；无效：患者病情无好转现象, 并发症严重［5］。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.5 生活质量 采用生活质量量表(SF-36)评定患者术前及术后4 周的生活质量, 包括身体功能、身体角色、活力、躯体疼痛、总健康状况、社会功能、情绪角色、心理卫生8 个维度, 每个维度分值0～100 分,分数越高代表生活质量越令人满意。本次研究选择其中的身体功能、躯体疼痛、社会功能、心理卫生4 个维度展开评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者手术时间、神志清醒时间、下床活动时间均短于对照组, 术中出血量、引流量均少于对照组, 差异具有统计意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( x-±s)

2.2 两组患者NIHSS 评分比较 术前, 两组NIHSS评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、2、4 周,观察组NIHSS 评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者NIHSS 评分比较( x-±s, 分)

2.3 两组患者并发症发生情况比较 观察组并发症发生率6.67%低于对照组的26.67%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

2.4 两组患者治疗效果比较 观察组治疗总有效率93.33%明显高于对照组的73.33%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗效果比较［n(%)］

2.5 两组患者生活质量比较 术前, 两组身体功能、躯体疼痛、社会功能、心理卫生评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；术后4 周, 观察组身体功能、躯体疼痛、社会功能、心理卫生评分均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

高血压脑出血是高血压的严重并发症之一, 主要引起脑血管的大动脉、中动脉的破裂, 所以往往预后极差。高血压脑出血最常见的部位是在基底节区的壳核、丘脑, 其次为脑叶出血、脑干和小脑［6］。高血压脑出血发生时血肿周围的脑组织受到不可逆性损伤,随着损伤部位压力逐渐升高, 血肿形成后的占位效应或血肿吸收分解释放的自由基及神经毒性物质等将造成脑组织继发性损伤。血肿压迫及继发性脑水肿被认为是导致患者不良预后的决定性因素, 因此, 早期清除颅内血肿, 阻止血肿继发病理改变导致的脑组织损伤对改善患者预后具有至关重要的作用［7］。

手术是治疗高血压脑出血患者的首选治疗方式,常用手术方式可分为骨瓣开颅手术、血肿穿刺引流术和神经内镜下血肿清除术。其中骨瓣开颅手术为传统手术方式, 由于其技术水平低, 资深外科医生可以独立完成手术, 但这种手术方法有以下缺点：手术切口大,对患者的颅骨和脑组织造成较大的损伤, 脑组织严重暴露和出血增加了感染的可能性；大多数患者年龄较大, 其基础疾病多, 耐受开颅手术的能力较差［8,9］。因此, 传统骨瓣开颅手术更加适用于情况紧急、脑疝形成、出血量大的患者及不具备神经内镜技术的单位。血肿穿刺引流术由于其操作简单, 可在局部麻醉下完成, 适用于体弱老年患者或重症患者, 基层医院应用较多, 但为非可视化盲穿操作, 不能一次清除血肿, 术后还需注射溶栓药物, 再出血风险较高。神经内镜下血肿清除术具有多种优点［10-12］：①该手术采用小切口,术中出血少, 手术时间短, 利于术后恢复；②由于神经内窥镜具有镜体窄而长、深度照明好、多角度观察等优点, 可进入血肿深处直接观察, 消除显微镜死角, 全景化显露术野, 避免血肿残留；③内镜手术局限在血肿腔内, 减少手术操作所致的活动性出血, 对于活动性出血可用吸引器吸住血管, 使用单极电凝或双极电凝点状止血, 从而降低术中术后再次出血；④操作者可以有效避免脑功能区, 同时避免过度牵拉和损伤皮质和白质纤维束, 提高了手术的安全性。手术对减轻脑水肿有很好的效果, 因此可以有效促进神经元功能的恢复, 从而防止继发性脑损伤；⑤清除血肿后回纳骨瓣, 可以保持患者头颅的初始形状, 不需要二次手术修补颅骨缺损, 能减轻患者的痛苦。

本次研究报告中, 观察组经内镜血肿清除术治疗,与对照组传统骨瓣开颅手术的效果相比, 结果显示：观察组患者手术时间、神志清醒时间、下床活动时间均短于对照组, 术中出血量、引流量均少于对照组, 差异具有统计意义(P<0.05)。术后1、2、4 周, 观察组NIHSS评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。术后4 周, 观察组身体功能、躯体疼痛、社会功能、心理卫生评分均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。由此说明神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血效果明显。需要注意的是,对于已经发生脑疝、血肿周围脑水肿严重的患者, 在内镜血肿清除术中应尽可能减少对脑组织的牵扯, 如果手术期间发生活动性出血应准确有效止血；可应用纱布、明胶海绵, 止血时应尽可能避免电凝止血, 以避免电凝正常脑组织或意外吸入。

综上所述, 神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血可以降低手术风险, 改善神经功能, 提高治疗效果,预后较好, 值得临床推广。