陆克功 王宏 韩红

在当前的结肠癌手术中，腹腔镜下结肠癌根治术在临床上的应用比较多，也是临床治疗结肠癌的首选术式，具有很好的微创性，在手术中多需要全身麻醉[1]。不过单独采用全身麻醉可能难以减轻根治术所引发的应激反应，患者多伴随有剧烈应激反应，易导致中枢及外周神经疼痛敏化，导致患者术后疼痛，从而影响患者的康复[2-3]。传统方法多采用局部浸润麻醉进行镇痛，能有效减轻患者疼痛，但是容易出现过度镇痛，也容易产生各种不良反应[4]。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）用于腹部手术可有效降低阿片类药物使用量，可以提供更好的镇痛效果，还可以加速围手术期手术后胃肠功能的恢复[5]。现代研究显示，当机体出现内毒素与细胞因子等生物活性产物的大量释放，可导致嗜中性粒细胞大量激活，造成机体出现多器官组织损伤[6-7]。凋亡是炎性部位中性粒细胞清除的主要方式，并且减少由中性粒细胞在机体所引起的炎性损害，从而帮助消除与降低炎症因子的表达，从而促进改善患者的预后[8]。本文具体探讨了腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉对腹腔镜下结肠癌根治术患者中性粒细胞凋亡指数的影响，以明确腹横肌平面阻滞的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月—2022 年3 月河西学院附属张掖人民医院接受腹腔镜下结肠癌根治术治疗的结肠癌患者100 例作为研究对象，纳入标准：病理或术中诊断为结肠恶性肿瘤；择期手术；美国麻醉师协会分级（ASA）为Ⅰ、Ⅱ级；术前访视病情稳定；年龄20～75 岁；体重指数18～25 kg/m2。排除标准：胃肠道手术病史；腹腔镜中转开腹手术；合并有精神疾病；全身代谢性、免疫性障碍；自行退出；合并心肺肝肾等脏器功能异常；麻醉药过敏。根据随机数字表法分为研究组与对照组各50 例。本次研究得到了河西学院附属张掖人民医院医学伦理委员会的批准，患者对研究内容知晓并且签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后监测常规血气指标，监测生命体征，建立静脉通道进行静脉全身麻醉：静脉给予枸橼酸舒芬太尼注射液[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S 计）]0.4 μg/kg 和依托咪酯注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32022992，规格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵注射液[生产厂家：四川百利药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20223008，规格：2.5 mL∶5 mg（按顺阿曲库铵计）]0.2 mg/kg 诱导麻醉插管，确认导管位置后接DRAGER 麻醉机行机械通气，潮气量8 mL/kg。监测呼气末二氧化碳调整呼吸频率维持PaCO2在35～45 mmHg。维持麻醉采用吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20213735，规格：120 mL）1 MAC 吸入，注射液盐酸瑞芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]2～6 μg/（kg·h）静脉泵入，使脑电双频指数维持在45～55。手术结束前30 min 给予注射用帕瑞昔布钠[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20213562，规格：20 mg（按C19H18N2O4S 计）]40 mg和盐酸雷莫司琼注射液（生产厂家：青岛金峰制药有限公司，批准文号：国药准字H20058617，规格：2 mL∶0.3 mg）0.3 mg 静滴。手术结束停药，待患者清醒，符合拔管指征，拔出气管导管送入麻醉后苏醒室观察。

对照组：手术结束时给予局部浸润麻醉，推注0.2%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：10 mL∶100 mg）5 mL。

研究组：麻醉诱导后给予腹横肌平面阻滞，于12 肋缘与髂嵴间腋中线或腋前线附近，背阔肌前侧、腹外斜肌后缘、髂嵴三角区，采用平面内进针从外至内于腹横筋膜处置入22G 神经阻滞针，注入2 mL无菌生理盐水，于腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜层内注入20 mL 0.375%盐酸罗哌卡因注射液，然后在对侧行连续腹横肌平面阻滞。

两组术后给予帕瑞昔布钠40 mg 静滴，每12 小时1 次。患者在麻醉后苏醒室观察2 h，根据患者需要进行镇痛，第一次给予枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg 静注，若患者仍感觉疼痛要求用药，最少间隔10 min 后可再次给予0.05 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液。

1.3 观察指标及评价标准

（1）记录与观察两组的术后恢复情况，包括术后住院时间、术后首次下床时间、术后首次排气时间、术后流质饮食时间。（2）记录与观察两组术后7 d 出现的不良反应，包括血压降低、心动过缓、恶心呕吐、偏头痛等。（3）在术后6、12、24、48 h 采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）进行评分，分值为0～10 分，分数与疼痛状况呈正相关。（4）术后1、2、3 d 抽取患者的静脉血，置于含肝素的抗凝管中摇匀送检，采用流式细胞仪、使用Annexin V-FITC方法检测与记录中性粒细胞凋亡指数。

1.4 统计学处理

所得数据以SPSS 23.0 软件进行分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组ASA 分级、年龄、性别、手术时间、术中出血量对比差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 两组术后恢复情况对比

研究组术后住院时间短于对照组，术后首次下床时间、术后首次排气时间、术后流质饮食时间均早于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况对比[d，（±s）]

组别术后住院时间术后首次下床时间术后首次排气时间术后流质饮食时间研究组（n=50） 8.58±0.351.12±0.221.11±0.242.10±0.34对照组（n=50）11.87±1.111.89±0.131.42±0.242.98±0.18 t 值11.0338.9536.4589.843 P 值 0.0000.0000.0000.000

2.3 两组不良反应发生情况对比

研究组术后7 d 的低血压、心动过缓、恶心呕吐、偏头痛等不良反应发生率为4.0%，显著低于对照组的30.0%（χ2=11.977，P=0.001），见表3。

表3 两组不良反应发生情况对比

2.4 两组术后不同时间疼痛VAS 评分对比

研究组术后6、12、24、48 h 的疼痛VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不同时间疼痛VAS评分对比[分，（±s）]

表4 两组术后不同时间疼痛VAS评分对比[分，（±s）]

组别术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h研究组（n=50） 3.35±0.33 3.01±0.25 2.33±0.29 1.64±0.15对照组（n=50） 4.92±0.25 4.30±0.21 3.54±0.14 2.89±0.36 t 值11.04910.48810.00210.099 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 两组术后不同时间中性粒细胞凋亡指数对比

研究组术后1、2、3 d 的中性粒细胞凋亡指数均显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后不同时间中性粒细胞凋亡指数对比[%，（±s）]

表5 两组术后不同时间中性粒细胞凋亡指数对比[%，（±s）]

组别术后1 d术后2 d术后3 d研究组（n=50） 10.49±0.398.87±0.246.10±0.29对照组（n=50） 5.11±0.484.24±0.183.39±0.27 t 值12.68313.85311.184 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

腹腔镜下结肠癌根治术具有微创性，能减少患者术后的创伤，但是很多患者术后伴随有剧烈疼痛，也存在剧烈应激状况，导致术后恢复比较慢，也增加了并发症发生风险[9]。理想麻醉需要维持患者的所有器官的功能，还要保障手术顺利及患者安全，降低机体应激反应[10]。局部浸润麻醉具有一定的镇痛效果，有利于患者心率、血压及血氧饱和度保持稳定，减少应激反应[11]。但是其持续效应不强，也容易发生恶心呕吐等不良反应，延迟胃肠恢复时间。腹横肌平面阻滞是指把麻醉药注射到患者腹横肌的筋膜间隙位置，对腹横肌平面的神经感觉传导进行阻滞，可以很好地缓解患者腹部疼痛感，从而提升围手术期的镇痛效果[12]。并且腹横肌平面阻滞可减少损伤性刺激的向心性传导，减轻应激反应，降低神经末梢释放去甲肾上腺素[13]。本研究表明，研究组术后住院时间、术后首次下床时间、术后首次排气时间、术后流质饮食时间均优于对照组（P＜0.05）；研究组术后7 d 的低血压、心动过缓、恶心呕吐、偏头痛等不良反应发生率为4.0%，显著低于对照组的30.0%（P＜0.05），表明相对于局部浸润麻醉，腹横肌阻滞在腹部手术患者的围术期应用可以有效促进患者的康复，减少不良反应发生。

疼痛是手术刺激反应的核心表现，可将疼痛作为腹部手术后预后不良预测的重要指标之一[14]。剧烈疼痛可延长患者的住院时间，甚至可导致术后死亡率增加。局部浸润麻醉虽然有一定的镇痛效果，但是需要通过静脉注射给予患者大剂量的麻醉性镇痛药，容易产生不良反应的发生。腹横肌平面阻滞可将腹部手术的外周疼痛信号传导进行阻断，可有效减轻患者疼痛程度，加快患者术后康复[15]。本研究显示研究组术后6 、12、24、48 h 的疼痛VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05），表明相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞具有更好的镇痛效果。从机制上分析，腹横肌平面阻滞可有效阻断腹壁及内脏损伤性刺激，减少或避免损伤性刺激传入中枢神经系统，抑制交感神经传导和腹壁神经支配，从而可更有效发挥镇痛效应[16]。

中性粒细胞凋亡是帮助炎症消除的重要机制，也可影响炎症的发展，降低人体的中性粒细胞水平，从而减轻全身的炎症反应[17]。但是中性粒细胞凋亡特别容易受环境信号的调节，当中性粒细胞的凋亡被抑制，细胞活化，可导致机体炎性介质的释放增加[18]。本研究结果表明研究组术后1、2、3 d 的中性粒细胞凋亡指数均显著高于对照组（P＜0.05）。相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞在腹部手术患者的应用能促进中性粒细胞凋亡。从机制上分析，作为一种区域神经的阻滞手段和方法，腹横肌平面阻滞能够抑制腹壁前侧神经，阻滞神经痛觉的传入，从而抑制脊髓对颅脑的兴奋反射弧，阻滞损伤性刺激传达，进一步减少了大脑催眠的阈值，从而可促进中性粒细胞凋亡[19]。不过本研究的样本量较少，也没有进行多中心分析，观察时间也比较短，可能是本研究的不足之处。

总之，相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞在腹腔镜下结肠癌根治术患者的应用能促进中性粒细胞凋亡，具有更好的镇痛效果，还能促进患者康复，减少不良反应的发生。