黄军 马振增 赵睿 汪建超 王启之

肛肠疾病在我国成年人中的患病率较高，其中内痔、外痔、混合痔3 型（Hybrid3 型）中内痔最多见[1]。以出血、脱垂为主要临床表现的内痔，能并发血栓、嵌顿、绞窄、大便不易排出，给患者带来痛苦[2，3]。近些年随着消化内镜技术的不断进步，内镜下治疗内痔的技术不断涌现，包括橡皮圈套扎术、硬化剂注射术。目前对于不同分度的内痔采用哪种内镜下治疗方法仍无统一意见，中长期有效性、安全性仍缺乏足够的证据支持。因此，本研究对在我院进行内镜下治疗的内痔患者临床资料进行回顾性分析，希望为内痔的内镜下治疗临床效果、安全性以及不同方法选择提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性分析我院2019 年6 月～2023年6 月治疗的88 例Ⅰ～Ⅲ度内痔疾病患者临床资料，并随访其术后有效率、不良事件发生情况等。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准①术前完成全结肠镜检查并签署知情同意书，出现出血和（或）脱垂等症状，在我院就诊的Ⅰ～Ⅲ度内痔成年患者；②术前告知患者内镜下硬化剂注射及套扎术治疗内痔获益及可能的风险，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准①严重心脏、肺脏、脑功能障碍；②凝血功能障碍，经停药或治疗仍不能恢复者；③妊娠期、哺乳期或月经期者；④合并严重肠道炎症、恶性肿瘤、急性腹泻、急性血栓性内痔伴疼痛、肛瘘、肛裂、大便失禁者；⑤对内镜下套扎术及硬化剂注射术治疗有异议，对可能的风险存在担忧，拒绝签署知情同意书者。

1.4 肠道准备采用复方聚乙二醇电解质散剂（恒康正清，江西恒康公司）单次口服。术前2d 半流质饮食，术前上午6 点，2 盒泻药加水2 000mL，1.5h内服完，直至排出清水样便。

1.5 操作步骤硬化治疗：选用奥林匹斯260、290型内镜、透明帽（日本奥林巴斯公司）；一次性使用体内注射治疗针[25G，安瑞医疗器械（杭州）有限公司]。采用硬化剂（1%聚桂醇，陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格:10mL:100mg）或泡沫硬化剂（1:4，与空气混合）治疗。患者术前签署知情同意书，手术当天禁食，口服泻药进行肠道准备，术中取左侧卧位，内镜头端固定透明帽，观察内痔并评估内痔位置与程度。注射针斜行进针刺入注射点（距离齿状线0.5cm 以上的痔核黏膜下层血管内），每个注射点不超过4mL，选择4～6 个点。具体注射量以注射部位黏膜发白、轻度隆起即可，边注射边缓慢退针，注射后注射针套管抵住注射点5～10s，预防穿刺点出血，术后流质饮食，保持大便通畅，必要时口服通便药物。

套扎治疗：采用6 环套扎器（MBL-6，美国cook公司）于齿状线口侧1～2cm 痔核处套扎，吸引至“满堂红”后释放套扎器。套扎后观察有无出血，脱环，后抽吸直肠空气减压，退镜。

1.6 疗效评估及随访术后观察有无出血、疼痛、肛门狭窄、发热、肛瘘、肛周脓肿、前列腺脓肿、前列腺炎、阳痿、尿潴留、消化道穿孔、直肠黏膜溃疡等不良事件。术后1 个月、6 个月、1 年随访观察临床治疗效果。疗效评判标准：①治愈：所有出血、脱垂症状及痔核消失；②改善：便血和脱垂症状明显好转，痔核明显减少；③无效：便血和脱垂、痔核大小未好转，甚至加重。手术过程中出血情况：①无：拔除针管后没有明显渗血现象；②轻度：抽针后可见局部渗血自行止住；③明显：局部有渗血现象，需要透明的压盖才能止血。

1.7 分组及观察指标内镜下不同方法（硬化剂组，聚桂醇与空气混合的泡沫硬化剂组，套扎组，套扎联合泡沫硬化剂组）治疗内痔的围手术期相关指标（术中出血、手术时间、手术费用、聚桂醇注射点数、聚桂醇剂量、套扎环数）、随访其术后临床疗效、不良事件发生情况。

1.8 统计学方法采用SPSS 23.0 软件分析数据。计数资料采用卡方检验或Fisher 精确概率法。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料88例患者中Ⅰ度内痔68例（77.27%），Ⅱ度内痔11 例（12.50%），Ⅲ度内痔9 例（10.23%），在进行内镜下治疗内痔的同时进行其他内镜下治疗者26 例（29.55%），其中结肠息肉切除术（包括圈套切除术及黏膜切除术）25 例，直肠神经内分泌肿瘤黏腹下剥离术1 例。6 例患者应用聚桂醇硬化剂治疗，62 例患者应用聚桂醇与空气1:4 混合形成的泡沫硬化剂治疗，17 例患者应用套扎治疗，因出血伴脱垂，套扎与泡沫硬化剂联合治疗3 例。各组不同治疗方法的患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），而内痔分度差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同方法治疗的内痔患者一般情况比较（n）

2.2 围手术期相关因素分析硬化剂组手术费用（1 469.50±331.09）元，聚桂醇用量（8.33±2.94）mL，注射点数4（2～6）点，手术时间（20.00±0.89）min，术中出血4 例，其中显著出血1 例，透明帽压迫后止血。泡沫硬化剂组手术费用（1 398.50±134.68）元，聚桂醇用量（2.63±0.78）mL，注射点数4.17（2～6）点，手术时间（21.27±0.93）min，术中出血16 例，15 例轻度出血，自行停止，1 例显著出血，金属夹夹闭止血。套扎组手术费用（3 346.18±283.45）元，套扎环数4.23（2～6）环，手术时间（19.23±0.97）min，术中出血3 例，2 例显著出血，透明帽压迫后止血。套扎联合泡沫硬化剂组手术费用（4 432.67±131.94）元，聚桂醇用量（1.83±0.58）ml，注射点数3.67（3～5）点，套扎环数3.33（3～4）环，手术时间（28.67±0.58）min，术中无出血。硬化剂组聚桂醇用量明显高于泡沫硬化剂组（t=4.730，P<0.05），但硬化剂组与泡沫硬化剂组手术费用差异无统计学意义（P>0.05）。套扎组的手术费用高于硬化剂组和泡沫硬化剂组（t=30.149，P<0.05）。

2.3 术后观察及随访患者随访时间1～48 个月，平均24 个月。硬化剂组中治愈6 例，总有效率100.00%（6/6），无不良事件发生。泡沫硬化剂组中治愈51 例，有效8 例，总有效率95.16%（59/62），1 例患者出现不良事件（肛门疼痛伴坠胀）。套扎组中治愈8 例，有效7 例，总有效率88.24%（15/17），5 例出现不良事件，1 例术后出现肛门坠胀及狭窄，1 例术后出现肛门坠胀，发热，1 例出现肛门坠胀，2 例术后出现肛门疼痛。套扎与泡沫硬化剂组中治愈2 例，总有效率66.67%（2/3），1 例患者出现不良事件（肛门疼痛及坠胀）。各组总有效率差异无统计学意义（P>0.05），术后不良事件除了肛门坠胀差异有统计学意义（P<0.05），其余均差异无统计学意义（P>0.05），见表2。1 例Ⅱ度内痔出血术后停止，因长期腹泻于术后1 个月后复发。2 例Ⅲ度内痔出血伴脱垂者术后无出血，但术后3 个月后脱垂复发。1 例Ⅱ度内痔出血伴脱垂者术后1 个月复发，仍有出血及脱垂（截止时间2023 年6 月）。

2.4Ⅰ度及Ⅱ～Ⅲ度内痔亚组分析对于伴有出血的Ⅰ度内痔，硬化剂组、套扎组、泡沫硬化剂组的有效率和不良事件方面差异无统计学意义（P>0.05），见表3。而Ⅱ～Ⅲ度内痔，套扎组、套扎联合泡沫硬化剂组、泡沫硬化剂组的有效率和不良事件差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表2 不同内镜方法治疗内痔临床效果与不良事件发生情况

表3 Ⅰ度内痔患者不同内镜方法治疗的临床效果及不良事件发生情况

表4 Ⅱ～Ⅲ度内痔患者不同内镜方法治疗的临床效果及不良事件发生情况

3 讨论

内痔是临床常见的肛肠疾病，给患者工作、生活带来极大痛苦，影响生活质量。国内外相关临床指南[4，5]均将内痔分为Ⅰ～Ⅳ度。既往各种传统外科痔切除术虽然有效，但术后并发症发生率高[6，7]。近年来消化内镜下各种微创方法治疗内痔应用越来越多。内镜下微创治疗内痔的方法有橡皮圈套扎术和聚桂醇泡沫硬化术、聚桂醇原液硬化术。对于不同分度的内痔，三者适应证部分相同[8，9]，但具体采用哪种治疗方法仍然缺乏相关临床证据支持[10]。国内外目前内痔诊治指南存在不同意见：如微创硬化治疗技术指南（2012 版）[11]建议Ⅰ～Ⅲ度内痔采用内镜下硬化剂注射术，而痔套扎治疗中国专家共识（2015 版）[12]推荐Ⅰ～Ⅲ度内痔行橡胶圈套扎术，美国的痔诊治指南[5]认为内镜下硬化术治疗内痔的有效性证据不足。而在其他国家，橡胶圈套扎术作为内痔最有效的方法被推荐，而不是内镜下硬化术[13]。

传统的硬化治疗是用刚性直肠镜进行的，与柔性内窥镜相比，具有可操作性、视野狭窄的局限性，而内镜下硬化治疗出血性内痔是一种安全、耐受性好、有效的治疗方法[14]。而且消化内镜是软式内镜，可正镜和倒镜观察与操作，并伴有高清放大功能，有电子染色，观察识别内痔痔核、齿状线更准确，治疗更精准。

国内沈峰等[15]报道聚桂醇原液制备的泡沫硬化剂与聚桂醇原液相比，对于108 例出血性Ⅰ度内痔患者来说，前者效果更好，聚桂醇用量更少，术后并发症更少，随访时间短，短期（3 个月）有效性高，但对中长期疗效不确定，对Ⅱ～Ⅲ度内痔疗效尚缺乏临床证据。何桂林等[16]研究显示，与聚桂醇原液相比，泡沫硬化剂治疗出血性内痔有效率为96%，更有效，并发症发生率为4%，安全，并发症少。本研究出血性Ⅰ度内痔应用1 次泡沫硬化剂治疗56例，中长期有效率94.64%（53/56），未见复发，并发症少，未见严重并发症。杨义超等[17]研究中35 例Ⅱ度内痔行内镜下套扎及硬化治疗显示，套扎术和硬化术的总体有效率与术后并发症比较，差异无统计学意义，与本研究结果类似。通过随访术后患者内痔再发出血或脱垂多与患者饮酒、进食辛辣刺激食物、腹泻、便秘、久坐、久站、剧烈活动等不良习惯有关，且多加注意后可以改善。上述结果表明，内镜下治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔安全有效，复发率低，与肖梅等[18]的报道吻合。

Awad 等[19]报道内镜下硬化术与套扎术治疗Ⅱ～Ⅳ度出血性内痔，结果表明对出血治疗的疗效相似，12 个月随访的复发率近似，但硬化术术后疼痛发生率更高。张健涛等[20]研究显示内镜下硬化术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的疗效与套扎术相似，但套扎术术后疼痛更明显。本研究显示，套扎术后疼痛2例、泡沫硬化术后1 例、套扎联合泡沫硬化术后1例，差异无统计学意义。疼痛原因可能为术者对于直肠肛管解剖结果辨识不清，操作手法不熟练，套扎时位置过低，与齿状线过近或低于齿状线，硬化术时注射针注射位置过低或注射针注射硬化剂过深进入固有肌层或更深部位，而齿状线上方是内脏神经，疼痛不敏感，齿状线下方是脊神经，疼痛非常敏感。本研究中套扎术术后肛门坠胀情况高于其他组，可能因为胃肠道对牵拉刺激敏感，即使套扎未累及齿状线，套扎治疗也可能刺激到直肠肌间神经感受器引起坠胀。本研究中不良事件为疼痛、肛门坠胀等，绝大多数经保守治疗后消失，未出现肛瘘、肛周脓肿、前列腺脓肿、前列腺炎、阳痿、消化道穿孔、直肠黏膜溃疡等严重并发症。

本研究中所有患者除了1 例泡沫硬化剂治疗过程中出血后经金属夹夹闭止血，其余病例均可自行止血或透明帽压迫后可止血，由此说明本研究内镜下多种方法治疗内痔总体术中出血少，可控。硬化剂组聚桂醇用量明显高于泡沫硬化剂组，注射点数接近，两组手术费用无明显差别，可能原因为：虽然两组聚桂醇用量有差距，但每例患者聚桂醇原液用量除了1 例硬化剂组用了12mL 分6 点注射外，其余均未超过10mL，而聚桂醇是10mL/支。套扎术与硬化术、泡沫硬化术手术时间差异无统计学意义。套扎组手术成本高于硬化剂组和泡沫硬化剂组。亚组分析显示，对于伴有出血的Ⅰ度内痔采用了套扎术、硬化剂注射术、泡沫硬化剂注射术均有效，术后不良事件发生率均较低，但套扎术手术费用更高，所以对于Ⅰ度出血性内痔硬化术是更好的选择[15，16]。本研究显示，对于Ⅱ～Ⅲ度内痔内镜下套扎术、泡沫硬化术、套扎联合泡沫硬化术均有效、并发症发生率低[21，22]。2021 年国内一篇报道[21]内镜下泡沫硬化剂注射联合橡皮圈套扎治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔84 例，随访6 个月，结果显示，相比单纯套扎术，联合治疗有效率（90.2%）较高，术后肛门疼痛不适情况较少。但目前国内关于套扎术与硬化术联合治疗内痔研究[21，22]仍旧较少，对于Ⅱ～Ⅲ度内痔是选择套扎术、硬化术、泡沫硬化术，还是联合治疗仍需要较大的样本及更多的中心研究数据对临床进行指导。此外，本研究显示对于伴有结直肠息肉等患者可以同时切除，以减轻患者医疗负担，且未显著增加术后并发症发生风险。

综上，内镜下聚桂醇硬化剂注射术、聚桂醇与空气混合的泡沫硬化剂注射术及套扎术治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔安全、有效。