梁 进，白浩鸣，谢阿娜，由 由，李 曼，田 蕾，王维民

1复旦大学上海医学院教务处，上海，200032；2复旦大学附属中山医院教育处，上海，200032；3北京大学医学部/全国医学教育发展中心，北京，100191；4中国医科大学国际医学教育研究院，辽宁沈阳，110122

德国医学教育深深影响着现代医学教育暨欧洲医学教育模式,其高等医学教育水平在国际上享有盛名[1]。我国现代高等教育办学模式和欧洲相近,现代医学教育的发展受到欧洲医学教育的影响,教学模式、课程设置等与欧洲类似[2]。德国医学教育紧跟现代世界医学教育的发展趋势,开展以学生为中心的教学模式改革,以实践为导向,同时注重培养医学生科学研究能力,在当今的世界医学教育发展趋势中,保持了自身的优势,具备自身特色。查理特医学院是柏林自由大学和柏林洪堡大学共同管辖的医学院,是欧洲大规模的医学院之一,德国的诺贝尔医学奖和生理学奖获得者有一半以上来自查理特医学院,包括德国医学家埃米尔·冯贝林、罗伯特·科赫和保罗·埃利希。查理特医学院于2019年进入德国新一轮国家“卓越计划”中精英大学名单[3-4],构建了完善的内部质量保障体系,是第一所获得高等教育机构体系认证的德国医学院,保障了医学教育的高质量发展。

我国高等医学院校本科教学审核评估、专业认证等相继实施,多层次的外部质量保障体系初步建立,推动医学院校建立教育教学评估机构,制订和完善教学管理相关规章制度,规范日常的质量保障工作,推动了医学院校本科教学改革,促进了本科教学提质增效[5]。但相关文献显示,我国许多医学院校内部质量保障体系尚不完善,教学质量保障体系“模式化”和“形式化”;质量目标趋同化,缺少办学特色;质量保障指标科学性不足;缺乏有效运行的质量保障机制;教学质量信息的有效利用不足;质量文化尚未形成等[6]。高等医学院校是高等教育体系的重要组成部分,其既存在与其他类型院校共有的特征,也存在众多个性因素,构建医学院校内部质量保障体系对于引导医学院校特色办学,推动医学高等教育高质量内涵式发展十分必要[7]。许新月等人提出近20年国内研究热点为教学评价、护理教育及教学质量等,国外研究热点为能力、实习医师及效度等。国内研究一方面针对现有的医学教学问题提出提高教学质量的措施,另一方面致力于通过借鉴国外相对完善的质量评估体系探索建立符合我国实际的医学教学质量评估标准[8]。 苗青提出,近年来,我国高等医学院校纷纷建立自身的教育质量保障体系,但是由于缺乏对医学教育的针对性,质量监控体系的制定仅仅是照搬条文,并未在教学质量管理中发挥应有的作用[9],还存在以下问题亟待解决如医学院校未建立多层次质量保障标准,过于依赖审核评估、专业认证等外部质量保障标准;内部质量保障手段的反馈和整改落实还存在不足;未开展多元化、全过程的教学评估,医学专业毕业生就业调查研究不足;缺乏针对医学生学习过程及其效果的形成性评价,职业素养和医学人文精神评价不足;附属医院的临床教学质量保障体系建设较为薄弱等[9-10]。

本研究通过介绍德国查理特医学院的质量目标、质量保障组织机构、常态化质量监测、多维度自我评估和校内专业认证等内部质量保障体系的构建,以期对我国医学院校内部质量保障体系建设和完善提供启示。

1 查理特医学院质量保障体系的构建

1.1 查理特医学院无条件通过外部体系认证

德国外部体系认证的目的是评估院校整体质量保障的有效性,质量保障体系能否支持专业的质量发展[3]。体系认证的程序是院校自愿向认证代理机构提交申请,简单描述院校质量保障体系,初步审核通过后院校可以提交认证自评报告。体系认证包括2次现场检查,第1次专家检查材料的完整性并要求提交补充材料,第2次检查时专家批判性地分析所提交的材料,在检查过程中通常会对管理层、行政人员、教师代表、学生代表进行单独访谈,并对相关专业和院校质量保障特色做法进行抽查[11]。2015年,查理特医学院无条件通过经德国认证委员会认定的德国健康与社会科学专业认证机构的体系认证,是第1所获得高等教育机构体系认证的德国医学院。2021年,查理特医学院又无条件通过了重新体系认证,期限为8年[12]。

1.2 查理特医学院内部质量保障体系构建

1.2.1 查理特医学院质量目标。19世纪初,德国以洪堡创办柏林大学为标志的大学改革运动,倡导发展科学的大学理念,坚持教学与研究相统一的原则,开创了现代大学精神,同时使世界高等医学教育的中心转移到德国[13]。进入20世纪,德国大学面对多方挑战,开始进行的一系列改革,其中最重要的是2005年开始施行的“卓越计划”,关注院校的质量评价,引入竞争机制。查理特医学院是柏林自由大学和洪堡大学的联合医学院,传承了教学和科研统一的办学理念。2019年,查理特医学院入选第3轮“卓越计划”,进入新一轮精英大学名单[4],院校的理念和使命是“代表着德国的现代医学教育,将关爱、科学、责任、尊重和创新相结合,是科研、教学和医疗方面的国际创新领导者”[11]。查理特医学院根据《欧洲高等教育质量保障标准和指南》的内部质量保障标准、德国联邦各州缔结的《高等教育认证国家条例》、德国各州文教部长常设会议规定以及德国认证委员会的认证要求等,制定了内部质量保障制度,明确了质量保障的理念和目标[12]。

1.2.2 质量保障理念。查理特医学院教学质量是注重结构、过程和结果的质量。结构质量指院校人力、财力和物力资源以及教学内外部条件;过程质量考虑了教学计划的实施和教学评估的所有程序;结果质量是对学生成就和学生满意度的调查。院校基于PDCA循环——计划、执行、检查和行动来推进教学质量保障体系建设,实施了广泛的质量保障举措,包括从基于问卷调查的定量评估到同行评审的定性讨论,持续地收集教学过程中的相关数据进行持续质量监控[11]。见图1。

图1 查理特医学院内部教学质量保障系统PDCA循环

院校的内部质量保障以过程为导向,定义和构建了所有质量相关的过程。图2显示了与教学相关的质量保障过程以及所有相关人员全面参与质量保障。《查理特医学院质量保障和质量发展手册》记录了院校质量管理的结构、流程、责任和目标,详细列出了教职工和学生的不同职责,发布的所有质量保障文件都可以通过院校文件管理系统内部访问[11]。

图2 查理特医学院内部教学质量保障系统流程

1.2.3 质量保障组织机构。查理特医学院的教学质量管理由教学副院长全面负责,并与所有学院职能部门和专业委员会密切合作,专业委员会包括学院董事会、学院理事会、医务委员会、教学委员会等。学院特别重视与学生的合作,学生通过学生会以及作为教学委员会代表参与院校管理[3]。教学副院长领导的部门包括教务处、迪特-谢夫纳教学和循证研究中心、质量保障中心以及教学基础设施部,同时教学副院长也是学院理事会的成员。除了医学院层面的教学质量管理部门,还有100多位查理特教学医院和研究所的教学秘书,负责所在单位的教学和质量保障工作[11]。

1.2.4 规范的教学质量管理制度。查理特医学院制定了新专业设立、专业改革和撤销专业的流程,每3年1次邀请外部专家进行专业认证[3]。教学委员会、医务委员会和行政部门共同负责新专业设立,质量管理人员、相关领域专家、教师和学生组成的项目组负责新专业的课程开发,院校教学管理和法律部门审查专业是否符合规范;学生、各专业委员会和相关行政部门密切协商下负责专业的改革发展。查理特医学院还自下而上制定了总体的“教学原则”,专业目标、课程目标都是根据总的“教学原则”来制定,以及通过外部专家的定期检查和审核年度教学质量报告来保证教学目标的合理性,确保质量保障措施在各个专业中的贯彻执行[11]。

1.2.5 常态化质量监测和定期教学评估。《查理特医学院教学评估框架条例》规定了院校内部评估的框架,包括评估职责、评估的目的和程序、评估数据的使用和保护、评估的形式等,此外,各专业教学评估指南都规定了具体设计和使用的工具[12]。内部教学评估包括从学生入学、在校教育一直到学生毕业的全过程评估,从在校学生、毕业学生、教师、管理人员的多角度评估,从院校资源条件、教与学的质量一直到学生学习成果等的多维度评估[11]。见表1。

表1 查理特医学院内部教学评估

2 查理特医学院临床医学示范专业内部认证

2.1 专业内部认证流程

德国规定通过国家考试完成学习计划的专业,例如临床医学专业的认证不是强制性的。但是自从1999年德国《医师执照条例》引入“临床医学示范专业条例”以来,即从法律上认可各医学院校对临床医学标准学习计划进行调整,开展以能力为导向的课程改革[12]。由于示范专业课程设计以及相关的教学、学习和考试形式的多样性,使得临床医学改革课程之间的过程和结果质量很难保障,德国科学与人文委员会建议对临床医学示范专业进行内部认证,以保证临床医学改革课程的质量[14]。

专业内部认证作为查理特医学院内部质量保障体系构建的重要一环,于2015年通过外部体系认证后开始对临床医学示范专业进行内部认证,每3年1次。认证的流程是,医学院邀请外部独立认证专家组成评审小组,医学院编写专业自评报告,专家收到自评报告和附件后进行审核,审核结果再交由医学院质量保障部门总结,并构成现场检查时专家预备会的基础[12]。现场检查为2天,第一天下午专家选择课程听课,晚上召开专家预备会,预备会目的是确定第二天会议和访谈的核心议题和顺序,包括与教学院长和教学办公室负责人、课程负责人的启动会以及与课程负责人、模块负责人、教师、学生的访谈[15]。

检查后专家根据文件审核、听课和会议访谈撰写专家报告,就专业的结构、过程和结果质量提出建议。专家报告提交给医学院后,学院有4天时间提出意见,然后专家确定最终报告。学院或专业负责人需要根据报告的建议采取必要的改进措施[14]。

2.2 专业内部认证标准

专业认证的标准首先符合德国认证委员会现行的专业认证标准,包括以能力为导向的资格目标和考试形式、课程和课程模块设计合理、注重学习结果和学习成效等,在此基础上查理特医学院根据教学评估框架条例制定了临床医学示范专业内部认证的具体评价准则,通过系统和有组织地收集定性和定量数据,对资源结构、过程和结果的质量进行评估,包括教学资源和设施、责任和决策过程、入学和录取程序、专业建设、学生咨询和支持、学生参与、质量保障和质量发展、对外合作等[15]。标准的等级由评审小组进行评估,分为满足、部分满足、未满足和无法评估。见表2。

表2 查理特医学院内部专业认证标准

2.3 专业改革推动专业质量提升

查理特医学院临床医学示范专业教学计划符合全球医学教育标准,开展的以能力为导向的教学改革,促进了学生主动学习,提升了专业质量。查理特医学院自1999年德国《医师执照条例》引入示范专业条款以来就开始推进改革,课程由46个必修模块和3个选修模块组成,以能力为导向,教学内容进行纵向和横向整合,从简单到复杂形成螺旋式上升结构[15]。教学形式除了经典的讲座、实践和研讨会之外,还采用了包括基于问题学习、沟通和团队合作、临床思维和实践等教学形式[16]。考试内容和形式与课程目标一致,开展以能力为导向的多种考核形式,客观结构化临床考试主要测试实践技能和沟通交流能力,多项选择考试测试知识理解和应用,口试用于测试更复杂的知识,撰写科学论文考查学生研究能力,医学进步测试作为形成性评价手段通过反馈不断促进学生学习[17]。

查理特医学院在人员、资金、空间和设施等资源结构上确保了示范专业教学目标的达成,特别为临床医学课程改革中小组研讨学习规模、研讨型教学方式等配备了充足的教师和教学管理人员,针对跨学科模块化课程特点以及特殊教学形式开展基于问题的学习、沟通和团队合作、客观结构化临床考试等培训,并为教师特别是临床教师提供在职攻读“医学教育硕士”研究生课程的机会[12]。

查理特医学院的学术机构深入参与临床医学示范专业的持续发展,教师和学生深入参与模块课程规划和设计[14]。学院教学委员会根据医学院《医学示范专业教学条例》负责具体专业规划、实施和课程开发以及优化教学、学习、考试和评估;考试委员会负责考试的详细规定;参与教学的教师对教学内容和课堂组织负责;模块协调员由基础、临床的2名教师和学生组成,负责模块负责人、教师、学生和模块秘书处之间的沟通联系;每个模块都有模块秘书,协助学生和教师解决与课程有关的所有问题[15]。

查理特医学院在院校整体教学质量保障体系基础上完善临床医学示范专业质量监控体系,日常的教学评估包括学生课程模块评估、模块课程期末会议、跨模块教学评价等一系列模块课程评估,此外每年开展示范专业学生满意度调查,调查学生对模块课程学习量、教学形式的质量以及与患者相关的学习、学生的实践技能和科学素养、课程模块的跨学科性、考试质量等方面的意见,然后将意见以结构化的方式纳入课程模块改革中[12]。针对学生实习设立了专门评估,主要评估内容包括学生对实习培训满意度如何、是否有实习指导老师、老师是否按照要求进行实习培训、多长时间参加1次查房、是否独立照顾过患者等。医学院还开展了1项调查研究,比较临床医学示范专业和普通临床医学专业学生实习结束后的临床能力,基于“置信职业行为”的概念设置了12项置信职业行为,评估医学生实习结束时在没有医生直接监督的情况下独立和正确地开展医疗活动的程度[16]。

3 对我国医学院校内部质量保障体系构建的启示

3.1 多层次的质量标准

查理特医学院根据欧洲和德国外部质量保障标准制定了完备的院校内部质量标准。第一,德国高等教育构建了自上而下多层次的外部质量保障框架,从顶层设计和导向性的欧洲标准到国家、各州的具有自身特色的标准,科学性、规范化和标准化的外部质量标准为医学院校内部质量保障标准提供方向和指导[3]。第二,查理特医学制定了完备的内部质量管理制度,包括《质量保障和质量发展流程手册》《教学评估框架条例》和各专业自我评估指南等,对具体流程和职责进行详细规定。设计了结构良好、全面的质量管理系统,除了必要的和合理的标准化之外,为各专业提供了充分的创新和个性化需求[18]。

我国开展的本科教学审核评估、医学专业认证以及本科医学教育标准的实施形成了我国重要的医学教育质量保障的外部标准,同时也为医学院校建立内部教学质量体系奠定了基础。但是我国大多数医学院校的内部保障体系都是依托外部的评估所做的应对性的工作,医学院校的内部保障体系大多千篇一律[9]。因此,国家层面的标准须注重顶层设计和导向性,院校质量标准做到各自特点,宏微相济。同时,我国许多医学院校现有内部教学管理制度还不完善,需要进一步全面制定内部质量管理制度和具体的质量管理流程,使内部质量管理程序化、科学化、规范化[17]。医学院校还需要考虑到各自的办学传统、办学定位、人才培养目标以及专业发展目标来制定质量目标,更好地实现院校和专业的定位和特色。

3.2 过程和结果质量并重的质量观

查理特医学院注重包括结构、过程和结果的全面质量的管理。质量保障以过程为导向,注重教学计划的设计、实施和评估,注重质量的监测以及结果质量的衡量,实行基于能力的本科医学学习目标,围绕“学生理论认知能力和职业核心能力”,设计以能力为导向的资格目标、课程模块和考试形式,注重学习结果和学习成效[19]。

近年来,越来越多高校开始关注以学生为中心的教育理念,注重学生学习结果的评估,聚焦于学生“学到了什么”和“能做什么”,但是在课程和教学实践中还须进一步践行以学生为中心的理念[20]。教学上许多医学院校的专业课程还是以大班授课为主,研讨型教学比例不高,须持续增加研讨式教学的课程比例,进一步促进基于问题学习、基于案例学习、模拟教学等多种教学手段的综合应用,促进学生主动学习[18]。评估上许多医学院校重点集中在评估教师教了什么和教的如何,对学生学习成果评估较少,而且主要是针对学生获得知识的评估,医学院校需要采取多元化的评价手段,包括标准化考试、科研论文、实习、档案袋等考核评价方法对学生的知识、技能、价值观和态度进行全面评价,以及开展学生满意度调查、毕业生跟踪调查等多种评价方法评估学生学习成果[19]。在重视结果评估的同时,医学院校还要注重过程质量和结果质量的综合评价,从质量保障逐渐迈向质量发展,提升医学各专业质量。

3.3 全员参与的质量文化

查理特医学院建立了全员参与的质量保障机制,各利益相关方——学生、教师、行政部门、内外部专家均参与质量保障体系建设与实施,院校呈现了面向所有人的质量管理流程和不同人承担的不同的质量管理责任,定期出版通讯和质量报告,评估的结果定向反馈给专业负责人和教师,因此质量保障体系具有良好的信息反馈和沟通能力,流程清晰透明,成员对系统信任[3]。学生很大程度上参与了临床医学示范专业的开发、发展和评估等,查理特医学院因此获得了欧洲医学教育协会颁发的“学生参与卓越奖”,该奖项主要奖励学生参与院校教育改革[11]。

质量文化建设是院校质量保障体系建构的“灵魂”,包括院校完善的管理机制和质量保障制度,质量保障组织架构除了行政部门还特别注重学术组织的作用,形成了教职工共同的价值观和期望文化。医学院校需要建立多主体参与的内部质量保障机制,建立校院系三级质量保障机制,除了行政管理部门,更要依靠专家委员会、教师和学生的参与,发挥其主动性,形成统一的质量观念[12]。医学院校还需制定精细化的质量保障规范和流程,规定不同部门不同人员的质量保障职责,强化制度约束,进行专业化、系统化的培训,提高院校内部质量保障体系的效能[14]。最重要的是宣传和发扬院校在长期的办学历史中积累的质量文化精神内涵,包括办学理念、办学传统、人才培养目标、校风、教风、学风等,使这种质量文化精神被院校全体成员认同,形成院校全体成员追求卓越质量的共同愿景,并将其落实到教学、管理等人才培养各个环节中[21]。

3.4 临床教学基地的质量建设

查理特医学院重视临床学习环境、临床师资等的资源条件质量以及临床教学基地的实习质量。注重在人员、资金、空间和设施等资源结构上的投入,确保临床医学改革课程教学目标的达成。重视临床医生的教学资格、教学能力培训及教学绩效的激励作用,开展有针对性的教学理念和教学方法的培训[19]。临床教学基地配备了充足的教学管理人员,针对实习开展专门评估,并在实习结束时评估医学生的“置信职业行为”能力,为下阶段的临床能力培训做准备[22]。

我国医学教育需要进一步强化临床教学基地教学主体职能,充分发挥其在全维度医学教育中的作用。进一步完善附属医院教学管理机构设置,配备足够的专职教学管理人员,整合优化教研室基层教学组织[20]。医学院校和附属医院应加大临床教学投入力度,推进教学奖励和激励机制,激发临床教师教学的积极性,开展多层次多形式的教师教学发展培训项目,提高临床教师教学能力[23]。建立临床教学基地标准体系,严格临床教学基地认定审核和动态管理,规范临床实习管理,建设优秀临床教学基地,提升临床实践教学质量。