明晶 袁敏

强 直 性 脊 柱 炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种常见的脊柱关节炎，主要影响内侧关节和肌腱附着处，伴有关节外症状，严重时会出现脊柱畸形和强直。AS 主要累及骶髂关节[1]，临床症状表现为背部、腰骶部及颈部的疼痛及僵硬感，并伴随脊柱活动程度减小[2]。目前临床对于AS 的治疗主要以对症治疗，抑制炎症活动为主，其常用药物常引起胃肠道反应及其他系统功能的损害[3]，后续治疗常因患者不能耐受药物所致不良反应而受影响[4]。经过临床试验证实，中医外治法对AS 具有特殊的治疗效果，可显著减轻躯体疼痛，提高患者生活质量，而且没有明显的毒副作用[5]。近年来，将督灸用于治疗AS 效果良好，督灸的独特疗效逐渐引起人们的重视[6]。督灸是在督脉的脊柱段上施灸助阳的一种中医外治法[7]，具有施灸面广、温通性强等特点，可达到温经通络、散寒除湿、镇痛、助阳强骨等功效，是治疗AS 的有效方法[8]。本研究对目前已发表的督灸治疗AS 的RCTs 研究进行Meta 分析，纳入多个结局指标进行分析，探讨督灸治疗AS 的临床效果，为临床应用督灸提供循证的基础。

1 资料与方法

1.1 检索

检索时间限定为建库至2022 年8 月，以“督灸”“长蛇灸”“长龙灸”“火龙灸”“督脉灸”“强直性脊柱炎”为中文检索词，分别检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，以“Dumoxibustion”“moxibustion”“ank ylosing spondylitis”“AS”为英文检索词，分别检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、Embase 数据库。以知网为例，检索策略如下：（督灸+长蛇灸+火龙灸+督脉灸）×（强直性脊柱炎）×（随机对照+随机+RCT）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准为（1）研究类型：已发表的随机对照临床试验。（2）研究对象：有明确临床诊断的AS 患者，不受脊柱炎类型、性别、年龄等限制。（3）干预措施：对照组接受常规治疗，如口服非甾体抗炎药和抗风湿药，疗程2～3 个月。观察组单独使用艾灸治疗或与常规治疗相结合，艾灸的剂量和时间不限。（4）结局指标（包含以下指标数≥2）：总体有效率；中医症候积分；视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分；枕-墙距；巴氏强直性脊柱炎功能指数（BASFI）；指-地距；巴氏强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）；不良反应发生报告（贫血、胃肠道反应、皮疹、皮肤水泡、头晕头痛）。排除标准为（1）动物实验。（2）对于重复出版物，避免文献重复的标准如下：不同类型的重复出版物会被优先纳入期刊文献，其次为会议论文，重复发表文献优先纳入发表时间晚的一篇。（3）数据不完整。（4）综述、评论类文献。

1.3 文献筛选与数据提取

根据确定的检索策略对文献进行检索，并将检索到的文献导入Endnote 20，删除重复文献，通过阅读标题和摘要及文献类型，如与重复无关的研究、与强直性脊柱炎无关的研究、关于伴随治疗的研究、护理研究、动物实验、文献综述和病例报告等，排除文献。初步选择后，检索其余文献的全文，根据纳入和排除标准，通过阅读全文对文献进行二次筛选。用Excel 软件建立了收录文献的数据库，提取收录对象的年龄、性别、病程等一般信息，每组样本内容、干预措施、诊断标准、治疗过程、结果测量等信息。2 名研究人员根据纳入和排除标准对文献进行筛选，排除明显不相关的文献，并阅读全文以寻找可能符合纳入标准的文献。有争议的结果由双方协商解决，必要时可咨询第三位研究人员。在文献选择之后，提取包括作者、出版年份、研究类型、样本量和影响因素等数据资料。

1.4 文献质量评价

2 名研究者独立采用Cochrane Handbook 的风险评估对纳入文献进行质量评价[9]。评价内容包括：（1）随机序列的产生；（2）分配隐藏；（3）实施者与参与者双盲；（4）不全的结局数据；（5）选择性发表；（6）其他偏倚。

1.5 统计学处理

采用Cochrane 协助网提供的RevMan 5.4 软件进行Meta 分析。首先对纳入研究采取异质性检验，异质性检验结果在I2＜50%时表明研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析；如果异质性检验结果I2≥50%时表明异质性较高，采用随机效应模型进行分析，对二分类变量资料采用相对危险度（risk ratio，RR），对连续性变量资料采用标准化均数差（Std mean difference，SMD）通过比较固定效应模型和随机效应模型结果进行敏感性分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。纳入文献数＞10 篇时需采用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 纳入文献检索结果

全面检索相关数据库，共获得文献1 181 篇。经过初筛和再次筛选，最终纳入文献共11 篇。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

所纳入的11 篇[10-20]文献包括患者798 例，其中对照组有398 例，观察组有400 例。常规治疗方案：口服柳氮磺啶片或者甲氨蝶呤或美洛昔康片或非甾体抗炎药，不良反应包括胃肠道反应、皮肤水泡、头晕头痛。纳入文献基本特征，见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价结果

纳入的11 篇文献均为RCT，其中有6 篇[10-15]采用随机数字表法分组，其余未提及具体随机方法；11 篇文献均未提及分配隐藏，1 篇提到失访/退出[11]，见图2。

图2 纳入文献质量评价结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 中医症候积分 共有2 篇[10-11]文献报道两组治疗AS 的中医症候积分情况，共128 例，其中观察组65 例，对照组63 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较大（I2=93%，P＜0.01），采用随机效应模型，因纳入研究较少，仅做描述性分析。结果显示观察组的中医症候积分优于对照组，差异有统计学意义[MD=7.07，95%CI（3.76，10.38），P＜0.01]。见图3。

图3 督灸治疗AS-中医症候积分森林图

2.4.2 总体有效率 共有10 篇[10，12-19，21]文献报道督灸治疗AS 的有效率，共742 例，其中观察组371例，对照组371 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较小（I2=35%，P＞0.01），采用固定效应模型，结果显示观察组的总体有效率优于对照组，差异有统计学意义[RR=0.86，95%CI（0.81，0.91），P＜0.01]。见图4。

图4 督灸治疗AS-总体有效率森林图

2.4.3 VAS 评分 共有8 篇[10-13，16-18，20]文献报道两组治疗强直性脊柱炎的VAS 评分具体数据，共570 例，其中观察组286 例，对照组284 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较大（I2=86%，P＜0.01），采用随机效应模型，结果显示观察组的VAS 视觉模拟评分得分优于对照组，差异有统计学意义[MD=0.89，95%CI（0.33，1.46），P＜0.01]。见图5。

图5 督灸治疗AS-VAS评分森林图

2.4.4 枕-墙距 共有4 篇[10，14，16，18]文献报道两组治疗AS 的枕-墙距变化情况，共312 例，其中观察组156 例，对照组156 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较大（I2=96%，P＜0.01），采用随机效应模型，结果显示观察组的枕-墙距改善情况优于对照组，差异有统计学意义[MD=1.23，95%CI（0.33，2.14），P＜0.01]，见图6。

图6 督灸治疗AS枕-墙距森林图

2.4.5 指-地距 共有4 篇[10，14，16，18]文献报道两组治疗AS 的指-地距变化情况，共312 例，其中观察组156 例，对照组156 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较大（I2=91%，P＜0.01），采用随机效应模型，结果显示观察组的指-地距改善情况优于对照组，差异有统计学意义[MD=1.14，95%CI（0.44，1.85），P＜0.01]。见图7。

图7 督灸治疗AS指-地距森林图

2.4.6 BASDAI 评分 共有6 篇[11-13，15-16，18]文献报道两组治疗AS 的BASDAI 评分变化情况，共438例，其中观察组220 例，对照组218 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较大（I2=100%，P＜0.01），采用随机效应模型，差异无统计学意义[MD=4.81，95%CI（-0.69，10.32），P＞0.05]。见图8。

图8 督灸治疗AS-BASDAI评分森林图

2.4.7 BASFI 评 分 共 有6 篇[11-13，15-16，18]文 献 报道两组治疗AS 的BASFI 评分变化情况，共438 例，其中观察组220 例，对照组218 例。整体的文献分析显示，研究之间的异质性较大（I2=93%，P＜0.01）采用随机效应模型，结果显示观察组的BASFI 评分优于对照组，差异有统计学意义[MD=1.60，95%CI（0.61，2.59），P＜0.01]。见图9。

图9 督灸治疗AS-BASFI评分森林图

2.4.8 不良反应报告 共有2 篇[12，16]文献进行了不良反应的报告，主要为胃肠道反应、皮肤水泡，但均未造成严重的结果，经适当的处理后，所有患者都能在疗程结束后痊愈。

2.5 发表偏倚分析

当文献量大于10 篇时，采用漏斗图分析潜在的发表性偏倚。根据督灸治疗AS 的临床效果及VAS 评分绘制漏斗图，漏斗图显示图形左右不对称，提示纳入的文献可能存在发表偏倚。见图10。

图10 督灸治疗AS-总体有效率漏斗图

3 讨论

3.1 督灸治疗可以有效缓解AS 患者的疼痛等临床症状

近年来，AS 患者日益增多，但治疗效果不佳，残疾率不断上升，对工作、生活产生影响，甚至导致失去劳动能力，进一步影响心理健康，增加了个人和家庭的经济负担。AS 早期症状并不明显，且多发于青壮年，故多数患者于疾病后期才得知已患疾病，而疾病后期病情恶化加剧，导致患者错过最佳诊疗时机。现代社会的发展，使多数患者了解到中医绿色治疗的重要性。督灸治疗就是将生姜与灸法合用于督脉，在艾火的热力作用下，综合作用于人体，起到治病求本的目的[21]。疼痛是AS 主要外显症状，马永胜等[20]研究表明，AS 活动期患者接受督灸治疗后疼痛缓解明显。直接于疼痛部位施以督灸治疗，使治疗对症于病所[22]。陈伯胜等[23]研究认为，AS 其病在骨，归于督脉病。艾灸可以刺激督脉中的阳气，督脉是“阳脉之海”，通过疏通阳经，调理脏腑之气，来调控全身的阳气[24]。在本研究所纳入文献中观察组VAS 评分及中医证候评分均明显低于对照组。表明督灸治疗后AS 患者疼痛明显缓解。施灸于督脉，在热量传导后振奋阳气，引领气血运行，督灸中的药物起到祛湿通络，重振督脉的功能。督灸是一种巧妙的治疗方法，将经络、穴位、药物和艾灸结合在一起，通过对病变部位直接治疗来治疗AS 患者的“肾精亏损”[25]。

3.2 督灸治疗可以明显降低AS 炎症反应、改善其关节活动度，提高其生活质量

AS 整个疾病过程都存在炎症反应，本病发病特点就是附着点炎症[26]。中医认为脊柱及两侧分布有督脉和足太阳膀胱经，督脉调节一身之阳气、膀胱经上有五脏六腑之背俞穴，可以调理五脏六腑功能[27]。患者的骨代谢水平能够通过补肾强督来调节，从而减轻免疫炎症反应。AS 是免疫性疾病，有研究表明，督灸可以有效地减轻机体的免疫反应性炎症损伤，降低炎症指数，调节机体的免疫功能，从而达到治疗脊柱畸形的目的[28]。以督灸的综合作用，刺激和调节经脉，使经络与内脏、足部关节外侧相通、贯通内外、运转气血、平衡阴阳、抵御疾病、调节虚实[29]。通过调节免疫应答性炎症损伤，调节细胞因子，降低骨质破坏指数，以控制疾病发展，调节机体免疫功能紊乱，改善脊柱畸形，提高患者的生活质量。对不同AS 患者，督灸治疗效果不一。从现代医学角度来说，督灸的作用机理包括三方面：（1）消炎止痛，在AS 疾病的发展过程中，大量的实验证明，督灸可以有效地减轻附着点疼痛；（2）通过对免疫-内分泌的调控，证实了督灸具有良好的免疫调节效果，从而可以有效地缓解AS 带来的疲劳；（3）调节神经内分泌功能，已有研究表明，艾灸能有效地调节人体神经递质、神经肽[30]。本次Meta 结果显示，督灸治疗后患者BASFI 评分、BASDAI 评分、枕-墙距、指-地距等指标均明显改善，表明督灸在缓解胸椎颈椎炎症、改善关节活动度方面有显著效果，在一定程度上降低患者致残率，提高了生活质量。BASIDAI 评分结果显示无统计学意义，有待未来更进一步探讨。

3.3 不足与展望

本研究不足之处：（1）纳入文献质量多数不高，无文献提到使用盲法，虽然纳入都为RCT 的文章，但均未详细阐述随机分配方法；（2）纳入文献的对照组干预措施并未统一，可能对观察结果造成不同影响；（3）督灸作为传统中医特色疗法，实施地域均为中国，纳入文献无外文文献，具有一定局限性。

综上所述，本研究发现督灸在改善AS 患者的主要症状及疼痛程度上明显优于对照组，同时，督灸作为传统中医绿色疗法，有效控制疾病的活动，提高患者活动能力，在临床治疗中发挥着重要作用。督灸可以迅速减轻患者腰背疼痛，改善患者的生存质量，提示中医外治法治疗强直性脊柱炎有广泛的应用价值，为强直性脊柱炎的治疗提供了新思路。在未来研究中设计大样本、多中心系统观察，明确安全操作规范及禁忌证等，从而推广督灸疗法的临床应用。