何三

近年来剖宫产率居高不下，已成为国际公共卫生问题。剖宫产术后产妇出现静脉栓塞、大出血及感染率明显高于阴道分娩，且导致产妇死亡的风险是自然分娩的2～11 倍[1]。初产妇缺乏分娩控制感，其疼痛感更为剧烈。同时初产妇在分娩过程中容易产生紧张、焦虑等情绪，可引起机体肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素水平的异常波动，最终出现害怕-紧张-疼痛综合征，最终影响分娩结局[2]。合适的分娩体位能有效降低母婴并发症发生率，改善母婴结局。目前临床产科对于自然分娩孕妇通常采用坐式分娩，能增加胎儿对子宫颈的压力，提高宫缩，缩短产程。但有研究表明，坐式分娩会增加宫缩间歇期的宫腔内压力，从而增加会阴水肿和子宫颈水肿的发生率，且一定程度损伤产妇的盆底肌功能，对产后恢复存在不利影响[3]。自由体位分娩是近年来产妇接受度较高的分娩方式，能提高产妇的舒适度，改善负性情绪，减轻产痛，促进产妇宫口扩张，从而缩短产程[4]。孕晚期控感操训练由凯格尔运动改编，能有效改善产妇盆底肌功能，增强其对分娩的控制感。为了进一步提高初产妇的分娩控制感、减轻其产痛，改善母婴结局，本研究将自由体位分娩与孕晚期控感操训练联合应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月—2022 年6 月新余市妇幼保健院产科住院待分娩的70 例初产妇进行回顾性分析。纳入标准：（1）初次分娩且身体状况正常；（2）孕周37～42 周，正常胎位，单胎妊娠；（3）阴道分娩；（4）沟通能力正常，可独立填写问卷。排除标准：（1）合并妊娠并发症；（2）合并严重脏器性疾病；（3）合并精神疾病。根据随机数字表法分为对照组和研究组，各35 例。本研究已通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用坐式分娩，分娩全程由1 名经验丰富的助产士陪同，待宫口开大3 cm 后，助产士协助产妇上坐式产床；待宫口全开后，将产妇的脚放至踏板，并结合其腿部情况调整脚架及产床的倾斜度，保持胎儿纵轴与产轴一致，分娩期间助产士积极指导产妇增加腹压，直到分娩出胎儿。研究组采用自由体位分娩联合孕晚期控感操训练，（1）产妇于孕晚期接受控感操训练，仰卧平躺，弯曲双膝，缓慢呼气，收紧及提起臀部，使大腿与身体呈直线；提臀时收紧阴道肛门，在最高处停留3～5 s，缓慢吸气，回落身体。每组8～10 次，每天进行3 组训练。（2）自由体位分娩，产妇分娩前，助产士为产妇讲解自由体位分娩的原理、方法及注意事项，并给予心理疏导，减轻其负性情绪，第一产程由产妇自主选择体位，如跪（分开双脚，跪在床上，左右摆动臀部或抬高臀部），趴（趴在软椅上或双手抱棉被），坐（产妇坐在产床中段，扶着支架，脚踩在踏板上，靠背倾斜度调整至50°～70°）、蹲（产妇双手扶着支架，蹲在地上，双脚分开），直立（站立姿势，背靠墙，双手扶着支架）；第二产程，嘱咐产妇将膀胱排空，待宫口全开后，将产妇推入产房，而后产妇采取自由体位，期间助产士密切观察产妇宫缩、胎儿胎心及胎头下降位置等，在助产士的指导下，产妇有节律呼吸，宫缩时向下屏气，使腹压增加，直至胎头分娩，并及时清理胎儿口鼻异物，防止发生胎儿窒息，调整胎肩，保证胎儿顺利分娩。

1.3 观察指标及判定标准

（1）分娩控制感。评估工具为分娩控制感量 表（LAS），条 目 共29 个，每 项1～7 分，分值29～203 分，分值越高，表明分娩控制感越好[5]。（2）疼痛评分。评估工具为视觉模拟评分法（VAS）[6]。由数字0～10 表示疼痛强度，0 表示无痛，1～3 表示轻度，4～6 表示中度，7～10 表示重度，每个产程结束进行评分，由护士使用分为10 等份的尺子，参照VAS 评分标准让产妇说出自己处于的刻度。（3）母婴结局。出生1 min 新生儿Apgar 评分、会阴侧切及产后2 h 出血量。新生儿Apgar 评分共有5 个维度，包括呼吸、心搏速率、皮肤颜色、运动反射及肌张力，分数范围0～10 分，分数＜4 分为重度窒息，4～7 分为轻度窒息，8～10 分为正常，分值越高，新生儿越健康[7]；产后2 h 出血量，测量方法为称重法，由医务人员放置标准无菌卫生垫于产妇臀部下方，称重时间为产后2 h，记录无菌卫生垫增加的重量，并按照公式：1.05 g=1 mL 血液换算为出血量。

1.4 统计学处理

所有资料都采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料记为均数± 标准差（±s），组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料记为率（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对 照 组 年 龄20～36 岁，平 均（26.84±2.52）岁；体 重53～76 kg，平 均（65.38±2.12）kg；孕周37～41 周，平均（39.26±3.36）周。研究组年龄21～37 岁，平 均（26.92±2.60）岁；体 重52～75 kg，平均（65.04±2.08）kg；孕周37～41 周，平均（39.39±3.27）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组母婴结局的比较

研究组新生儿出生1 min Apgar 评分高于对照组（P＜0.05）；研究组产后2 h 出血量少于对照组，会阴侧切率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组母婴结局比较

2.3 两组LAS 评分比较

干预前，两组LAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组LAS 评分均较干预前升高，且研究组LAS 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组LAS评分比较[分，（±s）]

表2 两组LAS评分比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t 值 P 值研究组（n=35） 56.52±2.65 175.27±16.49 44.968 0.000对照组（n=35） 57.14±2.83 116.84±13.07 28.234 0.000 t 值 1.011 17.563 P 值 0.315 0.000

2.4 两组产程时间比较

第一、二产程，研究组时间均短于对照组（P＜0.05）；两组第三产程对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产程时间比较[min，（±s）]

表3 两组产程时间比较[min，（±s）]

组别 第一产程 第二产程 第三产程研究组（n=35） 473.58±54.13 42.15±5.12 5.47±1.05对照组（n=35） 509.71±66.38 53.47±5.63 5.72±1.13 t 值 2.668 9.408 1.025 P 值 0.009 0.000 0.309

2.5 两组VAS 评分比较

第一、二、三产程，研究组VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组VAS评分比较[分，（±s）]

表4 两组VAS评分比较[分，（±s）]

组别 第一产程 第二产程 第三产程研究组（n=35） 5.81±1.04 4.84±0.95 4.06±0.83对照组（n=35） 7.65±1.17 7.47±1.08 5.94±0.87 t 值 7.434 11.564 9.889 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

初产妇在分娩期间容易产生焦虑、紧张等情绪，可降低疼痛阈，难耐疼痛，对疼痛反应极为敏感。此外初产妇过度焦虑会引起神经内分泌异常，兴奋交感神经，促进儿茶酚释放，升高血压，进而引起胎儿缺氧，造成胎儿窘迫症[8]。因此越来越多产妇会选择剖宫产，随着国内医疗技术地提升，剖宫术的安全性也有所提高，但对产妇及婴儿仍存在潜在危险。相关研究表明，剖宫产术后发生产褥感染、羊水栓塞、产后出血的风险明显高于自然分娩。相较于剖宫产，自然分娩的产妇康复时间短，且能避免多种术后并发症[9-10]。但自然分娩的产程时间长，产妇因剧烈的宫缩而引发疼痛，因此采取合适的助产手段对促进初产妇自然分娩显得尤为重要。

凯格尔运动是通过重复缩放局部的骨盆肌肉，提高盆底肌肉的肌力及收缩，唤醒盆底肌本体感觉，实现改善盆底功能的目的[11]。目前凯格尔运动被广泛应用于产后盆底器官脱垂、女性尿失禁等妇科疾病的治疗。孕晚期控感操由凯格尔运动改编，能加强耻骨尾骨和大腿内侧肌群的协调性，提高关节及韧带弹力，此外还能明显增强产妇的体能，减少盆底肌肉痉挛，使产道阻力下降，防止分娩期间出现会阴部肌肉撕裂，提高产妇的分娩控制感[12-13]。自由体位分娩是指在助产士的协助下产妇可自由选择体位进行生产，如趴位、蹲位、跪位、站位等，可缓解产妇焦虑及紧张等情绪，还能纠正胎头位置，降低胎头。朱红芹等[14]指出自由体位分娩能明显降低产后出血量及产妇生殖道的损伤程度，保障新生儿健康。

分娩控制感是指初产妇在分娩期间对宫缩、自身行为以及对助产士的行为控制。由于初产妇的情绪不定，生产过程中其分娩控制感较低[15-16]。本研究发现，干预后研究组的LAS 评分更高，说明自由体位助产联合孕晚期控感操能明显改善初产妇的分娩控制感。原因在于孕晚期控感操能通过增强盆底肌力，自由体位分娩能使产轴与胎儿纵轴保持一致，共同减少产道阻力，促使初产妇掌握分娩过程。本研究发现，研究组三个产程的VAS 评分均更低，原因在于产妇经过孕晚期控感操训练后其盆底肌力明显增强，有利于盆腔打开，且在分娩过程中子宫收缩力度更强，可减轻初产妇的痛苦。自由体位分娩可由产妇自主采取舒适的生产姿势，避免传统的坐式分娩引起的腰背部受力过大，减轻腰背部疼痛[17]；此外自由体位分娩时初产妇能自主调整呼吸，使其注意力集中于呼吸控制上，从而减轻产痛[18]。产程过长，子宫不断收缩，可能引起胎儿缺氧、产后出血、子宫破裂等严重并发症[19]。本研究发现，研究组的第一及第二产程时间更短，与张丹等[20]研究结果相似，说明自由体位分娩联合孕晚期控感操能明显缩短初产妇产程，这可能与初产妇的疼痛感较低及对分娩控制感较强有关。本研究发现，与对照组比较，研究组新生儿出生1 min Apgar 评分更高，研究组产后2 h 出血量少于对照组，会阴侧切率低于对照组，说明两种方法联合干预能有效改善初产妇的母婴结局。原因在于晚期控感操及自由体位分娩能转移初产妇的疼痛，调动产妇的主观能动性，提高其分娩信心，主动参与分娩过程，从而加快产程，顺利产出婴儿，保障胎儿的健康。此外孕晚期控感操能有提高会阴弹力，自由体位分娩有助于纠正胎头位置，从而减少会阴侧切率及产后出血量。

综上所述，自由体位分娩联合孕晚期控感操能明显提升初产妇的分娩控制感，减轻产痛，缩短产程，改善母婴结局。