杨海龙

复杂胫骨平台骨折属于临床较为常见的外伤，外部创伤（车祸、摔伤等）为常见致伤因素，当胫骨平台遭受到外界的剧烈冲击时，则会导致膝关节及周围组织受到损伤，使膝关节功能无法有效发挥，严重影响患者肢体活动及生活质量[1]。单侧钢板内固定术虽然能够有效对骨折断端进行固定，但术后骨折部位容易出现位移，阻碍患者术后恢复[2]。三切口联合入路治疗是通过三个切口作为手术入路的一种手术方法，能够在扩大手术视野的同时有效恢复骨折断端，恢复关节稳定性，且不会增加手术时间，对患者造成的医源性损伤较小，有利于加快患者术后恢复，促进关节功能改善[3]。本研究对70 例复杂胫骨平台骨折患者进行分析，旨在探讨三切口联合入路的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取九江市第一人民医院2021 年7 月—2022 年6 月收治的70 例复杂胫骨平台骨折患者。纳入标准：（1）符合文献[4]《实用骨科学》中胫骨平台骨折的诊断标准；（2）经CT、X 线等检查确诊；（3）首次骨折；（4）符合手术指征。排除标准：（1）合并其他部位（髋骨、髌骨等）骨折；（2）患有慢性关节炎；（3）存在手术禁忌证；（4）存在胫骨手术史；（5）凝血功能异常。以随机数字表法作为分组方法，将70 例患者分成观察组（n=35）与对照组（n=35）。患者及家属均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 方法

对照组采用单侧钢板内固定术进行治疗，找出患者膝关节，于其前外侧做一条切口，长度约为10 cm，首先将关节囊切开，使关节面充分暴露，若关节面存在轻微塌陷问题，则使用钝性器械使其恢复平整，使用异体松质骨对缺损部位进行填充，将关节面平整进行维持，将克氏针打入并进行临床固定，使用高尔夫锁定钢板固定外侧踝平台，然后冲洗、止血，最后缝合，术毕。观察组采用三切口联合入路进行治疗，给予患者全身麻醉或硬膜外麻醉，指导患者取合适手术体位（漂浮体位），将止血带绑于患者患侧大腿根部，患者取侧俯卧位，于后外侧做一条切口，再做一条长度约为10 cm 的纵行手术切口，切口位置位于腓骨后侧缘与窝中线的中点，对腓肠肌外侧头部位进行确定，在此向内侧牵开，将深筋膜切开，对脂肪组织（股二头肌腱内侧）进行探查，并将股二头肌腱及腓总神经分离，同时向外侧牵拉，对比目鱼肌表面血管分支进行处理（注意保护肌腱），使胫骨平台后外侧充分显露出来。做前外侧手术切口，切口部位位于髌骨下极外侧部位、胫骨结节、Gerdy 结节，并将手术切口延长至远端，长度在6～8 cm，对胫骨外侧平台逐层分离，充分显露关节面（注意保护外侧半月板），将平台后柱、外侧柱、塌陷关节面进行复位（直视状态下），必要时开窗使平台高度得以恢复，开窗位置位于外侧切口内距关节面1～2 cm 处，若存在骨质缺损，则采用自体髂骨或同种异体骨植骨。对于后侧骨折块，采用桡骨远端T 型钢板固定（后外侧切口），再用L 型解剖钢板进行支撑固定（前外侧切口），注意操作在C 型臂机透视下完成，确保螺钉长短是否合适、钢板位置满意、无螺钉进入到关节腔内。指导患者取平卧位，做一条长6～8 cm 的前内侧切口，逐层分离肌肉、神经，使胫骨内侧平台充分显露，对骨折块进行复位，然后采用锁定钢板进行固定，注意操作在C 型臂机透视下完成，再次确认螺钉长短是否合适、骨折复位是否满意、内固定是否确切。对膝关节进行活动，测定膝关节稳定性，确定内固定在关节处无卡压。将一根引流管放置于内侧，并将手术切口缝合，术毕。

1.3 观察指标及判定标准

（1）治疗效果：根据Rasmussen 影像学评分（Rasmussen）标准评估，评分＞27 分为优，20～26 分为良，10～19 分为一般，≤9 分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）临床观察指标：观察并记录两组负重、住院及骨折愈合时间。（3）膝关节功能：术前及术后3 个月使用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分、Lysholm 膝关节评分（Lysholm）、Rasmussen 评分对膝关节功能进行评估，其中HSS 评分包括活动度、疼痛、肌力、功能、稳定性、屈曲畸形等，总分为100 分；Lysholm 评分包括上下楼能力、关节肿痛、承受能力、下蹲起立、不稳定度、闭锁感、跛行、疼痛等，总分为100 分；Rasmussen 评分评估患者恢复程度，总分为30 分；HSS 评分、Lysholm 评分、Rasmussen 评分均与膝关节功能成正比。（4）术后并发症：统计两组术后3 个月内皮肤坏死、畸形愈合、感染等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件，计数资料（治疗效果、术后并发症）以率（%）描述，行χ2检验；计量资料（负重时间、住院时间、骨折愈合时间、膝关节功能）以（±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组男20 例，女15 例；年龄35～65 岁，平均（48.52±5.87）岁；受伤原因：高处坠落12 例，车祸伤13 例，其他原因10 例。对照组男19 例，女16 例；年龄35～64 岁，平均（48.48±5.76）岁；受伤原因：高处坠落11 例，车祸伤14 例，其他原因10 例。在上述基线资料上，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较

观察组（97.14%）治疗优良率高于对照组（77.14%）（χ2=4.590，P=0.034），见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.3 两组临床观察指标比较

观察组负重时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床观察指标比较（±s）

表2 两组临床观察指标比较（±s）

骨折愈合时间（周）观察组（n=35） 8.94±2.14 18.31±4.38 9.23±2.73对照组（n=35） 14.61±3.45 22.31±5.86 16.47±3.58 t 值 8.262 3.235 9.514 P 值 0.000 0.002 0.000组别 负重时间（周）住院时间（d）

2.4 两组膝关节功能比较

术前，两组HSS、Lysholm 及Rasmussen 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组HSS、Lysholm 及Rasmussen 评分较术前均提高，且观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组膝关节功能比较[分，（±s）]

表3 两组膝关节功能比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 HSS 评分Lysholm 评分Rasmussen 评分术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月观察组（n=35） 34.74±5.71 78.42±6.91* 38.74±5.96 89.14±6.85* 12.36±3.96 26.59±3.24*对照组（n=35） 34.58±5.84 70.64±6.34* 38.45±6.04 77.28±6.33* 12.01±3.87 20.15±4.25*t 值 0.116 4.908 0.202 7.523 0.374 7.129 P 值 0.908 0.000 0.840 0.000 0.710 0.000

2.5 两组术后并发症比较

观察组（8.57%）术后并发症发生率低于对照组（28.57%）（χ2=4.629，P=0.031），见表4。

表4 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

胫骨平台骨折临床较为常见，骨折后不仅会出现关节及组织疼痛、肿胀等问题，并伴有不同程度的活动受限，还会影响患者膝关节功能，严重者还可能导致关节面中央出现塌陷、出现关节畸形等情况[5]。在临床骨折类型中，复杂胫骨平台骨折在骨折中占比约为3%，不仅会出现关节周围骨质出现劈裂，还容易合并交叉韧带及半月板等损伤等问题，若未及时采取合理有效的治疗方法，则可能引发关节炎症，导致治疗难度增加，影响患者预后[6-7]。

目前，在复杂胫骨平台骨折的治疗中，单侧钢板内固定术较为常用，切口数量较少，主要通过将外固定架置入的方式提高骨把持力，具有较强的固定能力，但会导致局部压力明显增加，也会导致骨折部位发生一定程度的位移，不利于骨折愈合，阻碍术后恢复[8-9]。三切口联合入路是以关节面解剖复位为目的的一种治疗方法，术中体位为漂浮体位，由侧俯卧位转变为平卧位，改变体位时只需轻度对患者进行搬动即可，操作简单，还可使手术切口充分暴露，增加手术视野，为手术提供便利[10-11]。本研究中，观察组（97.14%）治疗优良率高于对照组（77.14%）。推测其原因，三切口联合入路治疗手术过程中对骨折实施复位及固定操作时，均能够在直视下完成，具有较高的手术精准度，能够降低对病灶部位良好组织的损伤，减轻医源性损伤，且术中X 线透视次数较少，不会对患者机体造成较大损伤，具有较高的手术安全性，有利于加快患者术后恢复，促进治疗效果提高[12-13]。

洪克建等[14]对复杂胫骨平台骨折患者进行研究，发现三切口联合治疗优良率可达100%，HSS 评分为（89.2±4.4）分，Lysholm 评分为（91.0±3.7）分，Rasmussen 评分为（14.1±2.0）分，随访1 年无复位丢失，无内固定断裂。本研究中，观察组负重时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组。究其原因，三切口联合入路中后外侧切口与传统切口相比更偏向于内侧，前外侧切口与传统相比更偏向于前侧，能够有效避开腓总神经，使膝关节后外侧结构充分显露，预防对后十字韧带及血管分叉等组织结构造成损伤，减轻手术对患者造成的损伤，从而加快患者术后恢复，缩短住院及骨折愈合时间[15-16]。本研究结果中，术后3 个月，观察组HSS、Lysholm、Rasmussen 评分均高于对照组。究其原因，三切口联合入路能够有效修复关节周围韧带及半月板，促进解剖结构及关节面负重恢复，提高膝关节稳定性，促进关节活动度及下肢力线恢复，从而重建膝关节功能[17-18]。此外，观察组（8.57%）术后并发症发生率低于对照组（28.57%）。究其原因，三切口联合入路手术过程中三个切口均为直切口，切口之间距离相差较小，能够在一定程度上促进切口皮肤张力降低，且无需将皮下软组织剥离，有利于保护骨折断端血供，避免术后感染等问题发生[19-20]。

综上所述，复杂胫骨平台骨折患者采用三切口联合入路治疗，能够提高治疗效果，对膝关节功能提高、加快康复及并发症发生率的降低具有重要作用。