郭利群,彭文君,栾运慧

中山市人民医院,广东 528400

腹膜透析是终末期肾病的替代治疗方法之一,可替代肾脏清除机体内的有毒物质,延长病人的生命。由于终末期肾病无法彻底治愈,长期透析导致病人身心健康受到极大影响[1]。有研究指出,多数腹膜透析病人存在心理障碍,其体力活动、生活自理能力下降,不愿参与社会活动[2]。因此,积极改善终末期肾病病人的心理健康状况有助于提高病人的生活质量。自我和谐是指个体可通过调和其人格结构中的各个层面,使内在的身心需求、外在的环境现实及未来理想等方面均能和谐一致[3]。个体自我和谐程度低易出现自我认知和自身经验不能保持一致的情况,面对突发事件时难以积极、有效应对,心理承受能力差导致心理障碍的发生[4]。有研究表明,改善血液透析病人心理障碍状况,有助于提高病人的生活水平和自我管理能力,进而改善生存质量[5]。因此,本研究探讨自我和谐对终末期肾病腹膜透析病人康复结局的干预作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 纳入标准

1)符合《内科学》[6]中终末期肾病诊断标准;2)病人均于本院接受腹膜透析治疗;3)腹膜透析治疗时间>3个月;4)病人意识清楚,具备良好的沟通能力;5)病人及家属对研究知情且自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

1)心、肝等脏器功能不全;2)伴认知障碍、精神障碍;3)伴视力、听力等感官障碍;4)合并恶性肿瘤;5)伴自身免疫性疾病、感染性疾病等;6)近1个月内亲属遭受重大事故或疾病。

1.1.3 剔除标准

1)主动要求中断试验;2)拒绝接受试验;3)失访。

1.2 调查工具

1.2.1 卡氏评分

采用卡氏评分[7]评估病人活动状况,总分0～100分,>70分表示病人有良好活动能力,分值越高表示病人活动能力越好。量表Cronbach′s α系数为0.828。

1.2.2 社会功能缺陷筛选表

采用社会功能缺陷筛选表评估病人社会参与状况,包括职业工作情况、婚姻职能等10个问题,每个问题采用0～2分计分制,总分为0～20分,总分>2分表明社会参与受限,分值越高表示病人社会参与程度越差。量表Cronbach′s α系数为0.814[8]。

1.2.3 整体营养状况量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)

采用PG-SGA评估病人的营养情况,包括疾病和年龄、代谢应激状态、体格检查等7个方面,总分为0～35分,分值越高表示营养状况越差。<3分为营养良好,≥3分为营养不良。量表Cronbach′s α系数为0.807[9]。

1.2.4 自我和谐量表(Self-Consistency and Congruence Scale,SCCS)

采用SCCS评估病人自我和谐状况,包括自我与经验的不和谐(16个条目)、自我的灵活性(12个条目)和自我的刻板性(7个条目)3个维度,共计35个条目,每个条目采用1～5分计分,总分35～175分,分值越高表示自我和谐度越低。量表Cronbach′s α系数为0.833[10]。

1.2.5 社会影响量表(Social Impact Scale,SIS)

采用SIS评估病人病耻感,包括社会排斥(9个条目)、经济歧视(3个条目)、内在羞耻感(5个条目)及社会隔离(7个条目)4个维度,共24个条目,每个条目采用1～4分计分,总分为24～96分,分值越高表示病耻感越严重。量表Cronbach′s α系数为0.810[11]。

1.3 调查方法

采用问卷调查和访谈相结合的方式进行调查。调查前,研究人员采用通俗易懂的语言向病人解释研究目的、意义和注意事项等,解释后让病人独立完成问卷,不能自主完成者则由家属协助,填写完毕后现场核对回收;填写过程中研究者对病人不明白的问题进行解释。本次调查共发放量表(问卷)204份,有效回收200份,有效回收率为98.04%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 终末期肾病腹膜透析病人康复结局

终末期肾病腹膜透析病人康复结局通过量化评估病人活动状况和社会参与状况等进行判定。将卡氏评分>70分、社会功能缺陷筛选表≤2分的病人视为康复结局良好,纳入良好组;2项评估结果均不合格或仅有1项结果合格者均归入不良组。本次调查终末期肾病腹膜透析病人卡氏评分20～100(75.67±20.75)分,其中154例病人活动正常,占77.00%;社会功能缺陷评分0～16(7.18±5.05)分,148例病人存在社会功能缺陷,占74.00%。最终根据评估结果,共有40例终末期肾病腹膜透析病人康复结局不良,占20.00%。

2.2 两组临床资料比较(见表1)

2.3 康复结局与SCCS、SIS评分的相关性

经Pearson相关性检验,卡氏评分与SCCS、SIS评分呈负相关(r值分别为-0.535、-0.514,均P<0.05);社会功能缺陷筛选表评分与SCCS、SIS评分呈正相关(r值分别为0.446、0.423,均P<0.05)。

2.4 影响终末期肾病腹膜透析病人康复结局的多因素分析

Logistic回归分析结果显示,病程、SCCS评分、SIS评分、家庭月收入和营养情况是终末期肾病腹膜透析病人康复结局的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响终末期肾病腹膜透析病人康复结局的多因素分析

3 讨论

终末期肾病病人因疾病导致的不适感和长期腹膜透析等多种因素影响极易出现悲观、焦虑等负性心理,导致病人治疗依从性下降、无法良好预测自身未来的发展、个体角色和社会角色缺失,进而导致病人康复结局不佳,生存质量下降。

本研究结果显示,部分终末期肾病腹膜透析病人存在社会功能缺陷、康复结局不良,与吴丽艳[12]的研究结果基本一致。本研究着重分析病人心理状态对康复结局的影响。自我和谐可反馈个体自我内部的协调一致及自我与经验的协调状态,不仅反映个体自我认知和实际经验保持一致的程度,也可反映个体灵活应对情境变化的能力[13]。相关研究指出,个体自我和谐的程度越高,越能保持良好心态进而积极地接纳自我,有效地控制自我,可较好地适应周围环境和事物[14]。

本研究结果显示,康复结局不良组病程长于康复结局良好组,且SCCS评分和SIS评分均高于良好组,说明康复结局良好组病人活动状况和社会参与状况更好;相关性分析显示,卡氏评分与SCCS评分、SIS评分呈负相关,社会功能缺陷筛选表评分与SCCS评分、SIS评分呈正相关。终末期肾病病人接受腹膜透析治疗虽可延缓疾病进展、延长生命,但无法彻底治愈疾病,随着病人长时间的治疗和机体功能逐渐衰退,病人极易出现自卑、抑郁等负性情绪而无法做出相应的调整和适应,很可能产生自我不和谐和心理障碍[15]。研究指出,当个体的各种自我知觉和自我经验之间的关系出现混乱、不和谐时,个体即会出现紧张、困扰等不良心理状态[16]。而这些不良心理状态的出现会导致终末期肾病腹膜透析病人因无法长时间外出工作,病人对未来职业生涯和社会生活充满担忧,不愿意接受亲朋好友的关心,也不愿与外界接触和参与社会活动,从而影响病人康复结局[17]。此外,自我和谐度低的终末期肾病腹膜透析病人灵活变通能力较差,难以通过网络查询、阅读书籍等多种途径获取正确的疾病认知,面对问题时也无法灵活应对,易出现固执专断的思想,丧失希望和信心,甚至选择放弃治疗,导致康复结局较差[18]。宋佳倩等[19]研究结果指出,提高老年人群的自我和谐程度,有利于促进积极态度的形成和身心健康。本研究发现,SCCS、SIS评分是终末期肾病腹膜透析病人康复结局的危险因素(P<0.05),证实终末期肾病腹膜透析病人自我和谐会对康复结局产生较大的影响,为病人临床护理措施的制定和优化提供依据。此外,终末期肾病腹膜透析病人的透析后疲乏可导致其出现昏昏欲睡和欲望下降等情况,病人社会活动减少,自卑情绪较重,加上长时间持续性的侵入性操作和透析相关并发症等因素可引起病人自我形象改变,从而产生病耻感[20]。病耻感高的病人会自我屏蔽日常社交活动,不愿与他人沟通,自身无法调整和适应外部环境的变化,导致病人被孤立和社会边缘化,影响康复结局[21]。营养不良和家庭月收入已被证实是影响个体活动能力和社会参与的影响因素[22],本研究结果也得以证实。分析原因可能在于,营养不良的终末期腹膜透析肾病病人疲劳感更重、乏力,病人不愿外出活动,活动能力和社会参与度下降,不利于病人康复[23]。家庭月收入是家庭生活的基础,家庭月收入低的病人因患病所带来的经济负担和无法为家庭付出等,导致其心理负担加重,自卑感、焦虑和抑郁等负性情绪更加严重,易对他人有排斥感和疏离感,进而拒绝参与社会活动,影响康复结局[24]。

综上所述,自我和谐对终末期肾病腹膜透析病人康复结局有较大的影响,可以通过提高病人自我和谐度、降低病耻感等,改善病人康复结局和生存质量。同时,本研究也存在一定的局限性,如研究对象主要是单一区域的人群,无法兼顾病人的多元性和代表性,对研究结果的外推产生影响。此外,在相关因素中本研究仅验证了自我和谐、病耻感对病人康复结局的影响,建议今后增加对其他因素如人格特征等进行进一步分析。