李红玉,张金梅,古瑞玲,赵 琼,霍宇丹,武晓茹

1.山西省汾阳医院,山西 032200;2.山西医科大学汾阳学院

2型糖尿病是以慢性高血糖为主要临床表现的全身代谢性疾病,病人胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗,长期血糖控制不佳会引起相关并发症,给病人带来痛苦和负担[1-2]。有文献报道,国内有35.7%的2型糖尿病病人采用胰岛素治疗方案[3],有效改善了病人的临床结局,但胰岛素注射技术不规范现象普遍存在,影响血糖达标率。在临床诊疗过程中,医护人员要重视病人初始胰岛素注射健康教育,确保病人首次接受精准、高效的指导,为日后规范自我注射胰岛素奠定良好的基础[4-5]。信息-动机-行为技巧模型(IMB)是近年来应用广泛的一种健康教育模式,强调通过输出针对性的信息支持、激发病人内心动机及结合必备的行为技巧3个方面的共同作用促使病人健康行为的改变[6]。目前,以IMB为理论框架的健康教育在多种疾病的行为改变干预中取得了良好效果[7-10]。因此,本研究旨在验证基于IMB模型的健康教育在2型糖尿病病人初始胰岛素注射教育中的应用效果,以期为胰岛素注射教育提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年11月—2022年4月在山西省某三级甲等医院内分泌科住院的2型糖尿病病人作为研究对象。为防止沾染,病人按入院时间进行分组,将2021年11月—2022年1月入院的病人作为对照组,2022年2月—4月入院的病人作为观察组,根据病人入院先后顺序便利抽样,对照组和观察组各纳入46例。纳入标准:符合2型糖尿病诊断标准,首次使用胰岛素笔,年龄18～60岁,能够熟练使用微信软件;排除标准:意识、认知及行为障碍,合并严重急性并发症者。本研究已获得医院伦理委员会批准(审批号:2021016)。所有研究对象自愿参与研究,签署知情同意书。

1.2 干预方法

本研究周期为病人接受胰岛素治疗至出院后3个月。

1.2.1 对照组

给予常规健康教育。责任护士向病人发放宣教资料,讲解胰岛素使用知识;对胰岛素笔的安装和注射流程进行演示;指导病人正确保存胰岛素;规范轮换注射部位;并发症的预防及识别;疾病相关的饮食管理、运动锻炼、血糖监测等,出院后以微信群形式随访3个月,随访护士负责解答病人的疑问。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立IMB模型健康教育小组

小组成员包括研究生导师、课题负责人、科护士长、糖尿病专科护士、心理咨询师、护理研究生、N2级责任护士及主治医师。干预方案由课题组成员在文献[11-13]回顾的基础上共同讨论制定。护理研究生负责院外随访及数据收集;责任护士负责动机性访谈、胰岛素注射技能教育及操作考核;糖尿病专科护士负责胰岛素相关理论知识教育;导师及护士长负责研究质量监督;课题负责人及心理咨询师负责对团队成员培训IMB模型理论内涵、国内外研究进展、应用方法及动机性访谈技巧;主治医师负责病人的诊治及在干预期间突发情况的处理。

1.2.2.2 实施干预方案

1)信息干预:主要解决病人胰岛素知识匮乏的问题。住院期间以通俗易懂的专题讲课及科普短视频形式进行宣教,包括胰岛素注射治疗方案、胰岛素笔的管理,注射部位的选择、检查及自我护理,注射相关并发症预防及护理,合适针头的选择及使用后的安全处置4个方面内容。重点讲解胰岛素的类型及作用机制,使病人充分认识胰岛素对疾病治疗的重要性,避免出院后擅自停药降低治疗效果。病人出院后建立微信群随访强化教育3个月,每周推送糖尿病居家健康管理科普知识并提供微信在线答疑服务。2)个人动机干预:主要目的是通过动机性访谈[14]形式,面对面沟通并解决治疗期间的心理性胰岛素抵抗(PIR)问题,“以病人为中心”促进病人行为的形成。第1次访谈时间为病人入院当天,时间20～40 min,主要目标是与病人建立信任关系,收集病人相关信息并发现问题,鼓励病人说出自己对胰岛素治疗的看法和顾虑,了解其心理需求及目前的治疗动机和态度,并作为第2次访谈的主题,初步与病人建立一种彼此信任的关系。第2次访谈时间为病人入院第2天～第4天,时间20～40 min,主要目标是评估并解决病人的PIR问题。研究者围绕“我对胰岛素看法的量表”中病人对胰岛素的好处、认知、生活管理、使用态度、注射相关问题、副作用、费用7个维度中负性回答比较多的条目逐次展开教育,解决病人对胰岛素使用的其他困惑和疑问,为其提供科学、专业的讲解,强调早期胰岛素治疗对血糖控制的重要性,站在病人立场疏导其对胰岛素的担忧心理,评价行为改变的心理障碍和动机。第3次访谈,总结病人住院期间访谈及教育的情况,为病人制定出院计划。第4次访谈,时间选择在病人出院后3个月门诊复查时或以微信视频的形式进行,时间20～40 min。访谈内容涉及胰岛素居家注射相关问题、血糖控制情况、按时复查情况、饮食运动情况以及注射过程中存在的心理问题等,解答病人在日常生活中存在的困惑,询问病人对胰岛素注射的感受及对行为的影响,对病人积极的态度给予肯定和支持,继续强化病人的信念和态度,鼓励病人在实践中取得进步。3)社会动机干预:主要目标是增强病人的社会支持利用度。正向激励病人,责任护士根据病人的主要问题提供个体化建议,讨论坚持规范注射行为的影响,提供克服问题的策略,给出适当的反馈和意见,给予积极的强化,切实提高病人坚持治疗的信心。鼓励病人与同伴、医护人员交流,同伴之间的交流能使病人产生共鸣,进而促使病人增加社会支持利用度。指导病人规范地注射行为,讨论病人遇到的问题,由护士或其他有经验的病人进行解答。邀请家属共同学习,积极寻找解决方法,出院后增加其对病人的行为督促和心理支持,营造有利于病人治疗的外部环境。4)行为技巧干预:目的是让病人在住院期间掌握规范的胰岛素注射技能。由责任护士采用科室自制教学视频,借助实物模型分步骤讲解注射部位的科学轮换、注射角度及正确捏皮手法、胰岛素保存、混悬液的混匀方法等,讲解后让病人自行完成胰岛素注射的模拟操作,结合示教与反示教方法对病人进行提问,针对注射中出现的错误行为反复强调、总结示范,确保病人熟练掌握胰岛素规范注射操作流程。

1.3 评价工具及指标

1.3.1 “我对胰岛素的看法”量表

此量表为评估病人对胰岛素认知水平的自评量表,分为主表、副表两部分,包括胰岛素的好处、认知、生活管理、使用态度、注射相关问题、副作用、费用7个维度,共27个条目。条目一致性信度为0.85,内容效度指数为0.75[15]。各条目均采用Likert 5 级评分法,非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意分别赋值1、2、3、4、5分,分数越高说明病人对胰岛素的认知障碍越高。收集病人干预前和干预后1个月、3个月的胰岛素认知评分。

1.3.2 胰岛素使用知识-行为问卷

采用牛林艳[16]编制的问卷,了解病人胰岛素使用知识知晓情况和注射行为情况。该问卷包括知识维度(9个条目)及行为维度(7个条目)。各条目内容效度指数均≥0.80,知识维度内容效度指数为0.89,行为维度内容效度指数为1.00;Cronbach′s α系数为0.76。知识维度每个条目有4个答案,只有1个正确答案,回答正确计1分,答错或不答计0分,满分9分,分值越高表明知识掌握情况越好;行为维度每个条目有从不、有时、偶尔、经常、总是5个选项,采用Likert 5级评分法,分别赋值1、2、3、4、5分,满分为35分,得分越高表明行为越正确。收集病人出院时和干预后1个月、3个月的问卷评分。

1.3.3 胰岛素注射技能评分表

此量表为评估病人胰岛素注射技能规范性,参照《中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)》[13]制定评分表。共14个操作步骤,每个步骤正确计1分,错误计0分,操作满分为14分,分值越高说明病人胰岛素技能掌握越好,技术越规范。责任护士于病人出院前1 d参考此标准进行考核。

1.3.4 糖代谢指标

应用便携血糖仪(通化东宝333D)收集两组病人出院当天及干预后1个月、3个月门诊复查时的空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(2 hPBG)进行比较。

1.4 资料收集方法

建立个人档案,由不参与干预的护理研究生收集资料。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

本研究纳入研究对象共92例,最终87例完成研究。随访期间对照组有2例退出研究,最终纳入44例,观察组有1例退出研究,2例遵医嘱调整为口服药治疗,最终纳入43例。两组病人一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人胰岛素认知总分比较(见表2)

表2 两组病人胰岛素认知总分比较 单位:分

2.3 两组病人胰岛素使用知识、行为比较(见表3)

表3 两组病人胰岛素使用相关知识、行为问卷评分比较 单位:分

2.4 两组病人血糖水平比较(见表4)

表4 两组病人血糖水平比较 单位:mmol/L

2.5 两组病人胰岛素注射技能评分比较(见表5)

表5 两组病人胰岛素注射技能评分比较[M(P25,P75)] 单位:分

3 讨论

3.1 IMB健康教育可有效改善糖尿病病人对胰岛素的认知

病人因初次使用胰岛素,缺乏相关信息,致使其在生活管理、态度、费用及副作用等方面存在认知误区[17]。本研究结果显示,干预后1个月、3个月两组病人胰岛素认知总分均优于干预前,表明两组病人对胰岛素的认知随着时间的变化而有所改善。虽然两组病人干预后胰岛素认知都较干预前有所改善,但干预后1个月、3个月观察组的胰岛素认知总分低于对照组,与Zhu等[18]研究结论一致。说明基于IMB的健康教育有助于改善病人的胰岛素认知水平。与常规健康教育比较,IMB健康教育强调病人认知改变的前提是内在动机的产生,即对健康行为的信念和态度[19]。护士首次评估时了解病人对胰岛素相关知识的掌握情况和需求意向,识别薄弱环节,制订高效、精准的教育计划,并将教育学与心理学方法结合,采用动机性访谈端正病人胰岛素治疗的态度,增强其规范注射行为的信念,预见性地对多数病人存在的胰岛素成瘾担忧、疼痛感、生活管理受限等疑虑进行干预,减轻其对胰岛素的排斥感,达到改善病人对胰岛素认知的目的。同时为病人提供交流平台,从病人和医护人员两个方面拓宽病人社会支持的渠道,增强病人的社会动机,激发其坚持胰岛素治疗的主观能动性。

3.2 IMB健康教育有助于改变糖尿病病人胰岛素注射行为

胰岛素注射行为不规范是病人血糖控制不佳及注射相关并发症、副作用发生的重要原因[14]。胰岛素笔携带方便、剂量准确,但对病人而言,短时间内掌握大量专业的胰岛素相关理论知识和注射技能是巨大的学习挑战,也是医护人员健康教育的重点及难点。本研究结果证实,干预后观察组病人的胰岛素使用相关知识、行为和注射技能均优于对照组,表明基于IMB的健康教育可更有效地提高病人的胰岛素使用知识水平,改变其胰岛素注射行为,与司芬等[20-21]研究结果一致。原因可能是:本研究基于IMB对病人进行胰岛素注射健康教育时充分重视信息、动机、行为技巧的协同作用,采用专题讲课、科普短视频、实物模拟注射等系统化教育形式,将理论授课与技能培训相结合,加深病人对胰岛素相关知识和技能的了解,有效增强了病人行为改变的动力;同时运用动机性访谈关注病人内心行为改变意向的矛盾困境,予以心理疏导,促进所学知识向外在技能的转变。以IMB模型为理论框架的健康教育可有效提高病人的胰岛素使用知识水平,并加强注射技能的规范性,促进病人注射行为执行力的形成。

3.3 IMB健康教育有利于稳定病人血糖水平

本研究中两组病人出院时FPG、2 hPBG比较差异无统计学意义,干预1个月、3个月后,观察组病人FPG、2 hPBG均低于对照组,与Selvadurai等[22]研究结果一致。研究结果显示:两组病人接受的不同干预措施,对血糖水平的改善都有作用,但基于IMB的健康教育对于病人血糖水平的改善作用更为显著。护士在病人住院期间予以IMB健康教育,使其形成良好的胰岛素认知观念,掌握规范的注射技能;院外随访期间,课题组成员利用电话、家访、门诊复查及微信群等线上+线下相结合的形式为病人提供延续护理信息、动机、行为技巧循环指导,动态评估并帮助病人及时解决居家胰岛素注射过程中出现的问题,实现同质化护理,能保证出院后病人遵医行为的持续性;亦能有效利用所获知识和行为管理经验提高饮食、药物、运动、血糖监测等自护能力,自觉规范自我注射,进而稳定血糖水平。此外,两组病人干预后1个月、3个月比较血糖水平相当且变化不大。可能与出院时间延长、病人病情好转,血糖水平稳定后自我管理意识逐渐弱化有关。

4 小结

基于IMB的健康教育具有科学性、可行性与连续性等优势,应用于2型糖尿病病人初始胰岛素注射教育中,有效改善其对胰岛素的认知,提高胰岛素使用知识和操作技能水平,有效控制血糖水平,可为胰岛素注射健康教育提供新思路。本研究的不足之处是仅对病人随访3个月,未能反映病人长期干预效果,今后将继续开展长期随访研究以进一步观察验证。