吴达群,张国龙

广州医科大学附属第一医院,广东 510000

非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率和病死率呈逐年上升趋势[1]。其中,晚期NSCLC软脑膜转移(leptomeningeal metastasis,LM)的发病率为3%～5%[2]。有研究表明,随着新型靶向药物的出现,NSCLC病人的生存期延长,但大部分抗肿瘤药物透过血脑屏障的浓度较低,LM的发病率逐年提高。由于脑脊液渗透性差、脑脊液的循环,传统治疗(如全身静脉化疗、局部放疗、全脑放疗、靶向治疗等)疗效均不理想,病人预后较差,中位生存期仅3个月左右。免疫治疗中,关于程序性死亡受体1(PD-1)/程序性死亡受体1的配体(PD-L1)的抑制剂在LM中应用的报道较少[3-5]。单纯应用Ommaya囊植入脑室内化疗治疗恶性肿瘤LM病人预后不佳[6]。有报道显示,Ommaya囊植入脑室内化疗联合脑室-腹腔分流术治疗恶性肿瘤脑膜转移瘤有一定效果,但缺乏相关的护理报道。本研究总结5例Ommaya囊植入脑室内化疗联合脑室-腹腔分流术治疗NSCLC的LM护理体会,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病人共5例,均为男性,年龄48～57(54.6±3.8)岁。病人均诊断为肺腺癌,伴脑、脑膜多发转移,脑积水。5例病人脑室化疗前均出现不同程度的头痛、恶心、呕吐、反应迟钝、双下肢乏力、肌力Ⅰ级、复视,颅内压升高等临床症状,经全脑放疗、静脉化疗、靶向治疗等对症治疗效果不佳,头颅核磁共振成像(MRI)增强成像显示:大脑半球、小脑半球等多发转移瘤较前增多、增大;大小脑半球脑膜转移;腰椎穿刺脑脊液脱落细胞病理诊断确诊脑膜转移。为进一步控制病人脑膜转移,5例病人均在外院行右侧侧脑室穿刺Ommaya囊植入+右侧侧脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt,VP分流术)。植入后2个月开始行培美曲塞Ommaya囊脑室内化疗,28 d脑室化疗1次,共化疗6次,待脑脊液病理检查阴性,继续予脑室化疗维持治疗。脑室化疗适应证:所有晚期脑转移癌、脑膜转移癌病人;脑室化疗禁忌证:1)白细胞计数<3.0×109/L,中性粒细胞<1.5×109/L、血小板计数<60×109/L,红细胞计数<2×1012/L、血红蛋白<80 g/L;2)肝、肾功能异常(实验室指标超过正常值2倍)或严重并发症和感染、发热、出血倾向;3)颅内压<80 mmH2O或者>180 mmH2O;⑤体质指数(BMI)<18.5 kg/m2、恶病质。5例病人临床资料见表1和表2。

表1 5例病人脑室化疗前基本资料

表2 病人化疗后随访情况

1.2 治疗方法

1.2.1 Ommaya囊植入脑室内化疗+VP分流术+靶向治疗

Ommaya囊植入术+侧脑室-腹腔分流术是从右额皮肤作弧形切口,头皮下埋下Ommaya囊;右侧侧脑室额角穿刺,固定分流阀于耳后皮下,使用特制中空通条将分流管(自动调压抗虹吸成人脑室腹腔分流管)自头皮下经乳突后方、胸锁乳突肌外缘、胸骨前面引至腹壁[7]。Ommaya囊植入脑室内化疗+VP分流术既可方便测量颅内压,引流脑脊液,又可减少反复腰椎穿刺给病人带来的痛苦和风险,较传统鞘内注射更符合脑脊液循环动力学,提高了化疗疗效[8-9]。弥补了单纯Ommaya囊植入脑室内化疗需多次经Ommaya囊内抽取脑脊液,降低颅内压,导致脑室内化疗药物的浓度降低,影响抗肿瘤效果,增加感染风险[6];化疗药物缓慢、恒速、持续释放,可有效杀伤肿瘤细胞,减轻化疗药物的全身性损伤;维持病人颅内压在正常范围[7],使病人的一般状况得到明显改善,保证Ommaya囊内注入脑室内化疗及其他综合治疗的顺利进行,从而提高生活质量、延长生存期、改善预后[6]。

1.2.2 靶向治疗

除了局部强化治疗外,全身抗肿瘤治疗也是脑转移瘤治疗不可或缺的要素。第3代酪氨酸激酶抑制剂(TKI)奥西默蒂尼因其突出的中枢神经系统渗透性和可靠的抗肿瘤活性,是表皮生长因子受体-突变NSCLC(2,25)的LM病人的首选[6]。本组病人行Ommaya囊植入脑室内注射培美曲塞联合VP分流术治疗并结合甲磺酸奥西替尼片(泰瑞沙)160 mg口服。

1.3 结果

本组4例病人完成6次鞘内化疗后出院,1例病人在第3次脑室化疗后因自身原因放弃治疗死亡。4例病人治疗期间1例病人出现癫痫发作,经过治疗和护理,症状得到有效缓解,按时随访复查中位数为12.3个月,4例病人至作者投稿前存活时间最长达23个月。

2 护理

2.1 Ommaya囊植入术+VP分流术的护理

2.1.1 术前护理

护理人员协助病人完善各项检查,确定无手术禁忌证(如脑室内出血未吸收、脑脊液红细胞计数升高、颅内感染未控制、腹膜炎反复发作),做好头部皮肤准备,剔除全部头发及腹部皮肤(从剑突到剑突下10 cm);同时做好保暖工作;向病人做好解释及心理支持,缓解其焦虑情绪[10-11]。

2.1.2 术后护理

1)密切观察病情、生命体征及神经系统体征,如意识、头痛、头晕、恶心、呕吐、肌力、GCS评分及颅内血肿情况;手术当天,15 min评估及记录1次,1 h后改为1 h评估及记录1次;手术后第1天,生命体征平稳后4 h评估1次,至少观察3 d。2)体位:术后3 d取平卧位,之后逐步让病人坐起,开始动作要慢,以防颅内压突然降低。3)保持呼吸道通畅,及时清除口腔及呼吸道分泌物,必要时给予氧气吸入。4)严格控制输液量和输液速度,预防颅内压增高。5)预防感染:术后1～2周使用广谱抗生素;每班床旁交接Ommaya囊及分流管位置、长度;观察局部头皮张力和皮肤颜色,有无红、肿、热、痛、渗液等感染症状,保持头部、颈部和腹部伤口敷料干洁,每天消毒1次,每隔3 d换药1次;直至伤口愈合。待伤口完全愈合拆线后1个月可以洗澡,应用温肥皂水或沐浴露清洗,不要用力揉搓。避免Ommaya囊和分流管置入区域受压和摩擦,告知病人严禁用手按压、推动Ommaya囊或挠抓局部皮肤,以免造成局部皮肤擦伤感染。发现Ommaya囊体圆柱顶端局部头皮弧形突起,警惕是否出现囊内压力过高,立即报告主管医生处理。6)保持引流管引流通畅,按时按压调节阀门,防止引流管阻塞(手术时用甲紫做好阀门标记)。术后1～3 d每隔3～4 h按阀门15次左右。避免暴力撞击分流管所经皮肤区域及颈部剧烈活动;一旦折断,需手术取出分流管。检查是否有堵管、分流不畅(降低床头头痛明显,抬高床头缓解)或者分流过度(抬高床头头晕,降低床头缓解)的情况,及时告知医生,医生酌情考虑是否对目前压力进行调整;服用益生菌,注意多饮水,必要时顺时针按揉腹部,保持大便通畅;避免肠粘连、避免增加分流管堵塞和感染的风险。注意若有腹痛、胃肠道等不适,尽早大剂量使用抗生素,尽快控制腹腔感染,防止逆行颅内感染;如1周后症状不改善或加重,提示可能并发腹膜炎,一旦发生感染,须拔除分流管。7)保持正常颅内压:平卧位70～200 mmH2O;变化体位时,不引起头晕、头痛为宜。远离一切带磁性的物品,如音响、小区磁性门禁系统等,以免压力改变。当行3.0头颅MR后,需要用无创笔调节压力;调压后,病人及家属要记住目前阀门的压力值,待下次就医的时候,可以及时向医生说明情况,减少就诊时间。8)手术后复查头颅CT(或X线头颅正侧位片)和胸、腹部X线片,了解分流管脑室端和腹腔端的位置,必要时调整分流管位置,随访时也可比较。本组5例病人均完成术前准备,Ommaya囊植入术+VP分流术顺利,术后7～10 d顺利拆线,未出现创口感染、分流管堵塞、折断等并发症。

2.2 Ommaya囊脑室内化疗中护理配合

2.2.1 体位

协助病人取平卧位或斜坡位,以舒适体位为主;充分暴露头部,利于操作。意识清醒能配合者,嘱病人自行固定头部,减少头部活动;意识模糊不能配合者,站在病人床头,被动固定病人颈颌部。

2.2.2 脑室化疗

消毒Ommaya囊表面皮肤后,铺孔巾,戴无菌手套;用5.5号细头皮针连接20 mL注射器后,左手拇指、食指将Ommaya储液囊固定,右手持头皮针垂直刺入Ommaya囊顶端,有落空感即表示穿刺成功。利用颅内压力缓慢抽取所需的脑脊液,一般要求20 min左右完成,每次抽液12～15 mL,速度为<1 mL/min。注入无菌瓶送实验室检查。注入培美曲塞(力比泰)0.05 g+地塞米松5 mg+0.9%氯化钠液10 mL,速度不宜过快,一般用药12～15 mL,每注入0.1 mL药,需回抽0.05 mL脑脊液,注射压力不宜过大;推注总时间不少于15 min,即推药不超过1 mL/min。注药结束后拔针。穿刺点覆盖无菌敷料保护,轻压5～10 min,直至无渗液、渗血,促进药液在脑脊液中分散,预防药物外渗。

2.2.3 观察

连接心电监护,密切观察病人生命体征,记录意识、心率、呼吸、血压,评估植入局部有无红肿、渗液等情况;主动询问病人有无头痛、恶心(伴或不伴呕吐)、眩晕、癫痫发作情况,若有不适,告知医生及时停止注射并配合抢救。注射后,继续密切观察病人生命体征及神经系统体征(瞳孔、肌力、GCS评分)、KPS评分,30 min评估1次,平稳后改为6 h评估1次。

2.3 癫痫发作的护理

由于疾病本身的原因,加上Ommaya囊植入手术带来的创伤及局部化疗药物对大脑皮层的刺激,使神经元兴奋性增强,易引起癫痫[12]。癫痫持续状态会对脑组织造成损伤[13]。国内外研究发现,癫痫会使病人产生焦虑、抑郁等负性心理,降低病人认知能力和日常生活能力;癫痫的突然发作,可能引起病人的意外损伤,如舌咬伤、烫伤、烧伤、颅脑外伤、骨折和软组织损伤等,甚至发生高处坠落、溺水等意外死亡,导致病人病死率增加,给家庭带来沉重的负担。

2.3.1 预警癫痫的护理

1)床边备吸氧设备、负压吸引设备、开口器、口咽通气管等急救装置。2)遵医嘱静脉输注小牛血清去蛋白注射液(奥德金),改善脑部血液循环。3)密切观察病人病情变化:癫痫发作前,病人往往会出现一些征兆,如流涎、胸闷、感觉异常、上腹不适、视力模糊及恐惧等[14],警惕病人可能将在几个小时或者几天内出现癫痫发作。4)专人24 h陪护,做好病人及陪护人员的宣教。脑室化疗后嘱病人卧床休息4～6 h,床上大小便。之后病人上洗手间时需家属陪同;若病人出现上述症状,及时报告医护人员。让病人卧床休息,拉起床栏,避免坠床或受伤。同时,及时将情况反馈给医生,并遵医嘱增加抗癫痫药量,预防癫痫发作;启动跌倒后应急处理演练。4例病人治疗期间1例病人出现癫痫发作,经过治疗和护理,症状得到有效缓解。

2.3.2 癫痫应急处理

1)病人休息时癫痫发作,应加护床栏,防止癫痫发作造成坠床;站立发作时,护理人员应及时扶好病人,协助病人平卧,预防跌伤。若病人面部着地跌倒,应检查有无脊椎损伤,应将其身体翻过来。2)将病人头偏向一侧,松开衣领,摘除义齿,及时清理口鼻内分泌物,保持呼吸道通畅,预防因误吸而发生窒息。3)用牙垫或裹纱布的压舌板塞入病人上下臼齿之间,以防咬伤舌头。若病人癫痫持续,可放入口咽通气管,直到症状缓解。4)给予保护性约束,禁止用力按压病人,预防骨折或脱臼。5)留置胃管,排空胃内容物,避免吸入性肺炎。6)建立2条以上输液通道,按时按量为病人输液。以免发生酸中毒及水、电解质紊乱等并发症。7)药物治疗:遵医嘱静脉注射地西泮,考虑药物的作用时间较短,肌内注射苯巴比妥钠,待抽搐症状停止后改为口服药物[14]。8)给予24 h心电监护,密切观察病情,详细记录生命体征、病人抽搐持续时间、部位、顺序及间隔时间等。9)病人清醒后协助其更换衣物、保持床单元整洁,保持皮肤干燥,做好心理护理。本组1例病人治疗期间癫痫大发作,跌倒,表现为一过性抽搐、意识丧失、大小便失禁,予静脉注射地西泮30 mg,并给予丙戊酸钠静脉输注维持治疗,8 h后清醒。

2.4 预防化学性脑膜炎

化学性脑膜炎通常在鞘内注射后12～24 h发生,主要表现为头痛、恶心、呕吐、颈项强直、发热、背痛、嗜睡及颅内压增高等[15-16]。药品的杂质或者鞘内注射时化疗药物直接刺激蛛网膜,均易引起急性化学性蛛网膜炎[17]。应用地塞米松可降低化疗药物对神经系统的毒性作用,降低化学性脑膜炎发生[6]。脑室化疗期间辅以地塞米松、止吐、护胃治疗。护理:1)加强口腔护理,预防口腔溃疡,监测生命体征,关注病人主诉,3 d监测1次血常规及生化指标;监测骨髓及肝、肾功能。2)预防颅内感染。化疗药物现配现用,脑室内注射化疗药时严格执行无菌操作技术,注射后头皮针眼部位应用无菌敷料覆盖,保持敷料清洁、干燥。穿刺处消毒敷料可在24 h后移除;嘱病人和家属避免挤压和擦伤表面皮肤,避免诱发囊内感染。注意观察Ommaya囊穿刺点局部有无红、肿、发热、疼痛及异常分泌物;密切监测体温,每日3次,体温37.3～38.5 ℃可能与化疗药物所致的肿瘤细胞炎性坏死有关,常为组织吸收热反应,无须特殊处置,体温>38.5 ℃,及时采取物理降温措施,减少脑耗氧量,必要时药物降温,留取脑脊液,进行常规、生化及微生物学培养,并给予抗感染治疗。本组病人未出现颅内感染。3)胃肠道反应的护理。本组1例病人在第1次脑室化疗时出现恶心、呕吐,予以止吐治疗后缓解。Ommaya储液囊可使化疗药物缓慢进入脑室,保持较为恒定的药物浓度,使肿瘤细胞被高浓度的化疗药物所杀伤[18]。考虑培美曲塞局部脑室药物浓度较高,病人会出现恶心、呕吐,可在脑室化疗前30 min,预防性使用坦能(注射用福沙匹坦双葡甲胺)0.15 g加生理盐水100 mL溶解后静脉输注;同时嘱病人少食多餐,多食富含优质蛋白、矿物质、膳食纤维素等清淡和易消化的食物。经过预防性止吐,本组病人无恶心、呕吐反应。4)头痛护理。考虑化疗药物进入脑室,容量的增加和药物对脑组织及脑膜的刺激,可引起头痛,甚至颅内高压。出现头痛者,予甘露醇脱水治疗。本组病人无头痛反应,考虑是脑室-腹腔分流,可自动调节颅内压,缓解头痛。

2.5 正念心理护理

Ommaya囊植入脑室内化疗联合VP分流术使肺癌脑膜转移病人整体处于低正念状态,病人正念水平可影响其负性情绪、治疗效果以及生活质量。对于正念水平较高的病人而言,在治疗过程中以基本接受的方式处理身体或心理方面的负性问题,并通过自我觉知来逐渐建立理性的思维模式,终止不良体验或不良心理感受,从而提高生活质量[19-20]。医护人员应关注病人焦虑、抑郁等负性情绪的变化,采取个性化正念心理护理,如脑室化疗前多次与病人及家属沟通病情,详细告知非小细胞肺癌软脑膜转移的新进展、Ommaya囊内脑室化疗的目的、意义及局部给药毒性小、疗效好等优点、需要配合的注意事项等,让病人及家属正确认识病情、接受治疗,控制病情恶化,增强病人对疾病治疗的信心,帮助病人获得社会、家庭的支持,提高正念水平,优化病人和家属对不良事件的调节方式,改善病人不良情绪和生活质量。对于存在睡眠障碍的病人,请精神科会诊,遵医嘱进行药物干预,干预过程中关注药物的效果和不良反应。本组1例病人出现睡眠紊乱,遵医嘱给予奥氮平片口服,用药后病人睡眠情况较前改善。经过个体化正念支持疗法,5例病人住院期间情绪相对稳定,未发生恶性事件,治疗配合度也有所提高。

2.6 居家随访

出院当天给予病人和家属出院指导。具体内容:1)针对性知识指导,如Ommaya囊内化疗后的常见症状、药物知识、饮食配方、运动日记等;2)心理干预;3)居家护理常见问题及自我监测,包括意识、视力、头晕、头痛、全身状态、活动耐力等;4)定期(21 d)复查。居家后第3天、第7天、第14天采取“智随访”互联网问卷随访,若问卷超24 h未回复,进行电话随访。随访内容:意识、癫痫、睁眼反应、语言、发热、头晕、头痛、恶心呕吐、Ommaya囊局部皮肤情况、视力、皮肤及巩膜颜色、肢体麻木、双下肢乏力情况、肌力、腰背痛、脱发、咳嗽、咳痰情况、大便、睡眠情况、是否按时服药、服药后不良反应、定时复查血常规、生存情况;同时建立“Ommaya 囊”微信群,1名专职工作人员负责与家属以微信信息、视频及语音等进行联络,随时答疑,了解病人Ommaya囊内化疗后症状群和肢体活动情况,及时给予就医指导意见和肢体康复训练,便于病人或家属正确进行居家护理。

3 小结

Ommaya囊植入脑室内化疗联合VP分流术可以减轻病人疼痛程度,降低因反复腰椎穿刺引起的感染;化疗药物直接进入中枢神经系统,局部药物浓度高,药物缓慢、恒速、持续释放,可有效杀伤肿瘤细胞,减轻化疗药物的全身性损害,颅内压升高时,脑脊液可以直接通过VP分流术引流到腹腔,维持病人颅内压在正常范围,使病人的一般状况得到明显改善,保证Ommaya囊内注入脑室内化疗及其他综合治疗的顺利进行。护理人员要做好化疗配合及不良反应观察,做好癫痫的预警护理工作、癫痫发作的应急工作,制订脑室化疗癫痫发作跌倒应急预案,重视病人全程个体化心理护理,给予正念心理支持,重视居家随访,根据症状给予就医指导意见和肢体康复训练,保证病人治疗效果,提高生活质量,延长生存期,改善预后。