心脏移植术后病人心脏康复护理方案的构建

2023-11-13王诗瑜庄菲斐李庆印

循证护理 2023年21期

吴岳,王诗瑜,张辰,吴荣,庄菲斐,李庆印

北京协和医学院中国医学科学院阜外医院,北京 100044

心脏移植是各种终末期心脏疾病的首选治疗方案[1]。随着医疗水平的不断提升,移植后病人生存率及存活时间逐年增加。目前,全球心脏移植病人术后中位生存时间为12.5年[2]。虽然心脏移植能够挽救病人生命、延长寿命,但术后病人往往存在运动能力下降、生活质量降低等问题。心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是一种包括评估、康复运动、函询、教育、控制危险因素等行为干预的综合防治体系[3],可有效控制心血管疾病危险因素、降低心血管疾病患病率及死亡率、改善术后病人运动能力、提高病人生活质量。目前,我国心脏移植病人术后心脏康复护理相关研究较少、缺少规范化的心脏康复护理方案及效果评价指标、术后心脏康复护理内容和方法未形成统一共识。本研究结合文献回顾与德尔菲专家函询构建心脏移植病人术后心脏康复护理方案,旨在为今后临床医护人员对心脏移植病人术后进行科学、规范的心脏康复提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

成立心脏移植病人术后心脏康复护理方案构建研究小组,由9名成员组成,包括1名心血管外科医生、1名心脏移植中心护士长、2名康复治疗师、2名心脏康复护士和3名护理硕士研究生。4名小组成员负责文献查阅、函询问卷的发放及回收、数据的统计分析;2名小组成员负责选取并联系函询专家;小组全部成员参与函询问卷的拟订、文章的撰写及修改。

1.2 构建方案初稿

小组成员通过系统检索文献、筛选循证证据。以“心脏移植、心脏康复、心肺康复、早期活动、运动、锻炼、体力活动”为中文检索词,以“heart transplantation,cardiac rehabilitation,cardiopulmonary rehabilitation,exercise,physical activity,early mobilization”为英文检索词,检索美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence,NICE) 、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、the Cochrane Library、JBI循证卫生保健图书馆、PubMed、EMbase、Web of Science 、Medline、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)及移植相关网站(International Transplant Nurses Society、University Transplant Center、United Network For Organ Sharing),筛选与心脏移植受者运动、康复等有关的文献,检索时限为建库至2021年12月21日。文献纳入标准:1)研究对象为心脏移植受者;2)研究主题为移植术后运动/康复;3)研究类型为指南、专家共识、系统评价、随机对照研究(RCT)。排除标准:1)无法获取全文、内容不完整的文献;2)直接将国外指南翻译为中文版本的指南;3)针对指南提出的个人推荐等。由2名经过系统循证护理方法培训的硕士研究生进行文献筛重、文题和摘要筛选、全文阅读筛选,最终本研究共纳入与主题相关文献14篇,其中包含1篇证据总结[4]、4篇RCT研究[5-8]、7篇综述[9-15]和2篇个案[16-17]。小组成员详细阅读纳入文献,对其进行分类、提取心脏移植病人术后心脏康复干预内容、时间、频次、强度、安全性等相关内容,结合心脏移植受者围术期主管医生意见并参考护理常规,形成初步方案;对初步方案进行多次组内讨论以达成一致意见,最终形成方案初稿,含风险评估、方案的实施、效果评价及教育方案的制定3项一级指标。

1.3 拟订专家函询问卷

专家函询问卷共分为4部分。1)前言:介绍本研究的背景、目的、意义及研究方法等;2)专家情况调查表:包括专家的基本信息;3)正文:包括心脏移植术后心脏康复意义及相关内容界定函询表、心脏移植病人术后心脏康复护理方案函询表,其中初拟的方案函询表包括3个主题,共14条内容,采用Likert 5级评分法对指标重要性进行评分,“不重要”计1分,“非常重要”计5分,另设有“修改意见”和“需要增加的内容”供专家填写意见或建议;4)专家判断依据与熟悉程度函询表:熟悉程度分为5个等级,其中“很不熟悉”赋值0.2分,“非常熟悉”赋值1.0分;判断依据包括实践经验、理论分析、国内外文献、个人直观感受4个方面,各方面对专家判断的影响程度分为大、中、小3个等级,理论分析分别赋值0.3、0.2、0.1分,实践经验分别赋值0.5、0.4、0.3分,国内外文献和个人直观感受均赋值0.1分。

1.4 遴选函询专家

本研究按照中国医院心脏移植手术排名纳入专家,共选取15名专家。纳入标准:1)从事心脏移植围术期临床治疗、心血管护理、心脏康复和护理管理的专业领域;2)具有中级及以上职称,临床医生及护理专家在该领域工作年限>10年,心脏康复治疗师在该领域工作年限>5年;3)自愿参与本研究并能积极配合直至研究结束。

1.5 实施专家函询

2022年1月—3月研究小组通过微信或电子邮件的形式进行2轮德尔菲专家函询,每轮函询问卷要求专家2周内回复。第1轮问卷回收后,研究小组结合专家意见和指标筛选标准对方案进行讨论并修改,以形成第2轮函询问卷并再次进行函询。指标筛选标准为:重要性评分>3.50分,变异系数(CV)<0.25,同时符合以上标准入选;修改或增加指标原则为:有2名及以上专家提出相似修改意见。本研究进行2轮专家函询后专家意见趋于一致,结束函询。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据的录入及统计学分析;专家一般资料采用频数、百分比描述;使用判断系数(Ca)与熟悉程度(Cs)计算专家权威系数(Cr),以问卷有效回收率表示专家积极系数,通过专家积极性、专家权威程度对专家的可靠性进行评价;通过变异系数、肯德尔和谐系数(Kendall′s W)评价专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 专家一般资料

本研究共函询15名专家,分别来自北京、上海、广东、湖北、河南、四川的三级甲等医院,其中临床医生3人、临床护理及护理管理者8人、康复治疗师4人;男2人,女13人;30～39岁5人,40～49岁6人,≥50岁4人;本科7人,硕士5人,博士3人;中级职称4人,高级职称11人;工作时间<10年2人,10～19年7人,20～29年2人,≥30年4人。

2.2 专家积极性和权威程度

2轮函询各发放问卷15份,回收15份,有效回收率均为100%。第1轮共有12名专家提出41条修改意见,第2轮有4名专家提出6条修改意见,表明专家积极性高。2轮专家权威系数分别为0.94,0.94,均>0.7,表明本次函询专家权威程度高,结果可靠。

2.3 专家意见协调程度

2轮函询一级指标Kendall′s W值为0.162,0.174;二级指标Kendall′s W值为0.195,0.260;三级指标Kendall′s W值为0.286,0.289,均P<0.05;第1轮变异系数为0.00～0.19,第2轮变异系数为0.00～0.19,均<0.25,说明专家对指标意见较为统一、专家意见协调程度较好。

2.4 专家函询结果

在第1轮函询中,方案各条目的专家选择率均≥80%,故对所有条目进行保留。根据专家意见另外补充3个条目,在一级条目“方案实施”中增加病人出院前睡眠质量的评估、伤口恢复促进方案;在“效果评价及教育方案制定”中补充病人正确使用口罩方式、流感疫苗的接种以及制定心脏康复移植病人随访计划。修改5个条目,在一级条目“风险评估”中增加衰弱和骨质疏松筛查、肝肾功能和感染指标检测、深静脉血栓筛查,在心脏康复护理评估工具中补充血糖仪、血氧饱和度夹、衰弱筛查量表及疼痛量表;在“方案实施”中修改“遵医嘱康复护士穿隔离衣给予保护”为“早期遵医嘱严格手卫生和无菌操作,康复护士穿隔离衣,后期根据病人病情需要给予保护隔离”,在“病人循环稳定及排除禁忌证后,即可开展早期肢体活动”前补充“手术后,病人通常应在24 h内尽早拔管”并补充活动形式“早期为病人进行被动活动、体位转移训练,活动强度逐步增加;在病人耐受范围内进行20～30 min站立、步行或功率车活动”、活动中观察记录生命体征“呼吸频率应低于30/min、血氧饱和度在90%以上”,在术后训练中补充“训练部位需考虑胸骨限制”。经过2轮专家函询,研究小组进行讨论,围绕心脏移植与心脏康复的概念、多学科心脏康复团队成员构成、核心原则、预期目标等,构建了心脏移植病人术后心脏康复护理方案,包括风险评估、方案实施、效果评价及教育方案制定风险评估、方案实施、效果评价及教育方案制定3项一级指标、16项二级指标、44项三级指标。见表1。

3 讨论

3.1 构建方案的证据资源较少,但研究过程严谨,确保方案的科学性

心脏移植病人术后心脏康复护理方案的构建基于前期文献回顾,小组成员系统检索国内外相关文献,采用相关标准对文献进行筛选后,获得14篇与本研究主题相关文献。目前,有关心脏移植病人心脏康复护理研究证据较少,同时考虑国内外心脏康复医疗和护理环境的差异性,为了保证方案的科学性和安全性,课题组采用德尔菲法对初拟的方案进行函询并修改,将方案循证结果本土化。课题组根据中国心脏移植手术排名医院选取来自北京、上海、广东、四川、湖北和河南的三级甲等医院的专家,综合选取临床医学、心血管护理、护理管理和心脏康复多个工作领域的专家,保证选取专家的多样性、权威性及代表性。2轮德尔菲专家函询问卷回收率均为100%,提出意见的专家分别占80%、27%,说明专家对本研究积极性、参与度较高。两轮专家函询Cr值分别为0.94,0.94,说明本次函询专家权威程度高,结果可信度高,函询结果科学、可靠。

3.2 方案遵循心脏康复基本原则并根据心脏移植病人术后临床特点进行调整

心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的疗法[18],移植术后病人的运动能力、生活质量明显改善,许多病人能够重返工作岗位。但是心脏移植病人术后运动能力及生活质量低于健康人[10,19],术后病人存在心肺耐力降低、自理能力受损等问题。国外相关研究表明,心脏康复可降低心脏移植病人的死亡率,提高其运动能力、通气能力和生活质量[15,20]。Karapolat等[21- 22]对心脏移植病人进行6～16周的有氧训练,结果表明病人的最大摄氧量平均提高10%～17%。目前,我国针对心脏移植病人术后的心脏康复治疗和护理研究较少,缺乏规范化、系统化的心脏移植病人术后心脏康复护理方案。基于此,本研究以心脏康复核心内容为出发点,结合心脏移植病人特点构建心脏移植病人术后的心脏康复护理方案。在风险评估部分,较常规心脏康复评估增加“衰弱和骨质疏松筛查”“肝肾功能和感染指标监测”;方案实施部分,着重强调病人术后早期康复时保护性隔离和感染征象的监测,早期活动时心率恢复延迟,需加强血压、血氧饱和度和Borg评分的观察、记录。出院后康复阶段,心脏康复护士应积极参与病人的心理、药物不良反应和睡眠状况的监测;教育方案部分,护士应对心脏移植病人定时复查、流感疫苗接种和心血管危险因素积极管理,提高心脏移植病人生活质量。

3.3 方案充分考虑心脏康复护理工作,提供具备实操性的建议

课题组在构建心脏移植病人术后心脏康复护理方案时已明确心脏移植病人术后康复需多学科团队共同努力,方案包含风险评估、方案实施、效果评价及教育方案的制定3项一级条目,每个部分制定条目建议时均进行详细阐述,包括评估工具的选择、心脏康复护理内容、可与康复治疗师合作分工的内容、康复中需及时汇报医生的情况等,建议实操性强。课题组结合相关文献[9,13,23]及第1轮专家函询意见,明确了心脏移植病人术后康复活动的起始时间、运动方式及运动频率等临床心脏康复开展问题,建议“术后病人应在24 h内尽早拔管,每日指导病人进行肺功能康复”“在病人循环稳定及排除禁忌证后,协助其开展被动活动、体位转移训练等早期肢体活动”“术后1～2周进行低强度有氧活动和小重量力量训练”。2轮函询后,专家对此无异议,协调程度及认可度均较高。最终形成的心脏移植病人术后心脏康复护理方案符合心脏移植病人术后需求,贴合心脏康复护士临床实际,具有较高的认可度及较强的实用性。