毕 婷,冯晓东,张 巍,程广明,白思嘉,郭 帅

0 引 言

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是指各种原因导致甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平增高的全身性疾病,从而导致钙磷比例失调及骨代谢紊乱,其主要病因是慢性肾脏病,严重影响患者生活质量[1]。近期研究表明体内PTH长期高于800 pg/mL,内科治疗无效的患者建议行甲状旁腺全切术(total parathyroidectomy,t-PTX)[2]。但在临床工作发现,高钾血症可导致致死性心律失常等严重并发症,严重影响患者寿命,而目前关于维持性血液透析患者以及SHPT患者的研究主要针对于心脏损害以及皮肤改变[3-4],高钾血症并未引起广泛的关注。因此,本研究回顾性分析655例行t-PTX术的SHPT患者,分析其术后发生高钾血症的危险因素以及构建预测模型,减少并发症的发生,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集北部战区总医院肝胆外科2012年1月-2022年6月收治的655例SHPT患者的临床资料。根据《慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021版)》[5],患者进行手术治疗的指征为:①药物治疗无效且有明显的临床表现;②内科治疗无效的高钙血症与高磷血症;③持续性PTH>800 pg/mL;④超声检查提示至少1个增生旁腺且直径>1 cm或核素扫描显示高密度缩影。符合①～④任何一项均建议手术。本研究的纳入标准为:①入院需行t-PTX术的SHPT患者;②年龄≥18岁。排除标准为:缺乏所需数据者。根据北部战区总医院检验科实验室检验标准,高钾血症的定义为血清钾>5.3 mmol/L。按照术后血钾水平分为正常组和高钾血症组。本研究通过北部战区总医院伦理委员会审批(批准号:伦审Y[2020]075号)。

1.2 方法收集患者一般资料:年龄、性别、透析时间、局部异位骨化、透析后骨折史等。收集实验室检查指标:血常规、肝功能、肾功能、PTH系列(其中包括PTH、β2微球蛋白、铁蛋白、25-羟基维生素D)、钾(kalium,K)、钙(calcium, CA)、磷(phosphore, P)等指标,术前抽血时间点为手术前1 d晨起空腹,术后抽血时间点为手术后第1天晨起空腹。

1.3 规范化管理所有患者术前透析方式均为血液透析,每周透析次数为2～3次,术前2 d与术后第1天进行血液透析,患者均行t-PTX术,所有患者的手术均由同一主任医师完成,并且麻醉期间均未使用去极化神经肌肉阻滞剂、输入血液制品以及含钾溶液,术前1 d无肝素透析。

2 结 果

2.1 一般资料比较655例患者中,男349例(53.28%),女306例(46.72%),平均年龄为(48.27±11.52)岁,平均透析年限(8.92±3.59)年。共148例(22.60%)患者术后发生高钾血症。正常组:术前PTH(1 718.62±515.51)pg/mL,术中PTH(277.66±78.53)pg/mL,术后1周PTH(13.89±5.47)pg/mL,术后1周PTH下降值为(1 704.73±260.49)pg/mL;高钾血症组:术前PTH(1 667.83±486.12)pg/mL,术中PTH(280.50±73.11)pg/mL,术后1周PTH(13.16±5.66)pg/mL,术后1周PTH下降值为(1 654.67±245.89)pg/mL。高钾血症组与正常组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 继发性甲状旁腺功能亢进症患者行甲状旁腺全切术后血钾正常组与高钾血症组的一般资料及实验室指标比较Table 1 Comparison of general information and laboratory indicators between the normal blood potassium group and the hyperkalemia group after total parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism

2.2 术后高钾血症的危险因素根据t检验结果,术前高血钾为危险因素(t=-16.207,P=0.000),高钾血症组与正常组的其他实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 术后高钾血症的预测模型首先对模型整体有效性进行分析,此处模型检验的原定假设为:是否放入自变量(术前K )两种情况时模型质量均一样,P<0.05,说明拒绝原定假设,即说明本次构建模型时,放入的自变量具有有效性,本次模型构建有意义。根据霍斯默-莱梅肖检验,χ2值为0.000,自由度为0,且影响因素只有1个。见表2。将术前血K作为自变量,而将术后血K作为因变量进行二元Logit回归分析,模型公式为:ln(p/1-p)=-1.633 +1.633*术前血K (其中p代表术后血K为1 的概率,1-p代表术后血K为0的概率)。术前血K的回归系数值为1.633,并且呈现出0.01水平的显著性(z=4.097,P=0.000<0.01),表明术前血K会对术后血K 产生显著的正向影响关系。优势比(OR值)为5.120,表明术前血K增加一个单位时,Y的变化(增加)幅度为5.120倍。其中McFadden R 方为0.082、Cox &SnellR方为0.079、Nagelkerke R 方为0.125,具有较好的拟合度。见表3。

表2 术后高钾血症的二元Logit回归模型似然比检验结果Table 2 Likelihood ratio test results of binary Logit regression model for postoperative hyperkalemia

表3 术后高钾血症的二元Logit回归分析结果Table 3 Binary Logit regression analysis of postoperative hyperkalemia

2.4 ROC曲线分析根据ROC曲线得出术前血钾的最佳临界值为4.55 mmol/L,AUC为0.832,大于0.7以上标准,说明术前血K可有效预测术后是否发生高血钾,特异度为82.38%,敏感度为74.52%。见图1。

图1 继发性甲状旁腺功能亢进症患者术前血钾对术后发生高钾血症预测的ROC曲线Figure 1 ROC curve of preoperative blood potassium for predicting postoperative hyperkalemia in patients with secondary hyperparathyroidism

3 讨 论

高钾血症是SHPT患者行t-PTX术后常见且危险的并发症,在临床中约5%的透析合并尿毒症患者死于高钾血症[6],但并未引起研究者的足够重视,研究数量也远低于对于低钙血症。对于高钾血症的划分,目前尚无统一的标准,欧洲医学会建议将高钾血症划分为三个等级[7],轻度:5.50～5.90 mmol/L,中度:6.00～6.40 mmol/L,重度:≥6.50 mmol/L。既往研究表明,SHPT患者术后高钾血症发生率为25%～80%[8],高于本研究中的22.60%,分析其原因为本研究样本量大,可能更具有代表性,随着透析医疗水平的提高,对于患者围手术期的管理更加严格,因此对于高钾血症的控制也更为有效。对于术后发生高钾血症的原因目前尚不明确,总结目前观点主要是[9-10],术后PTH的急剧下降会导致血清钙离子大量涌入骨骼肌细胞中,同时带入钠离子,导致钠离子外流以及钾离子内流,导致体内钾离子的进一步升高,而透析合并尿毒症患者由于长期离子水平紊乱无法调节此类变化,因此在术后可能会发生严重的高钾血症。而针对于如何治疗高钾血症[11],研究观点主要为血清钾<6.0 mmol/L可使用聚苯乙烯磺酸钠或者10%葡萄糖+胰岛素,促使细胞外的钾流入细胞内;6.0～6.5 mmol/L可使用硅酸锆钠;>6.5 mmol/L则需要连续肾脏替代疗法。由于死亡率较高,美国医学会认为血清钾>6.0 mmol/L的患者应该立即进行处置,>6.5 mmol/L即为高钾危象[12]。

本研究发现,术前血钾水平是术后高钾血症的独立预测因子,这相关研究结果一致[13-15]。但在Bures等[16]的研究表明,年轻、男性、终末期肾病是全切术中发生高钾的危险因素,年轻男性患者术中高钾血症发生率高于老年女性患者。且无论是甲状旁腺全切术还是甲状旁腺切除术+自体移植术[17],术前血钾水平是术后高钾血症的主要预测因子。Song等[18]研究表明,最后一次间歇性血液透析完成到开始手术之间间隔的时间越长,患者发生高钾血症的数量越多,且与术后正常血钾的患者相比,高钾血症患者的手术时间更长,手术时间会影响术后血钾水平,且所有患者应在术前16～24 h进行透析,但手术时间并不是高钾血症的预测因素之一。

通过ROC曲线分析,本研究发现术前血钾大于4.55 mmol/L水平时,术后高钾血症的风险较高,这与既往研究中的4.30[13]、4.40[12]、5.00[14]等研究结果相似。但本研究样本量为目前研究中最大的,可具有一定的代表性,日后可增加多中心,再次验证其有效性。术前将血钾水平控制在4.55 mmol/L可有效避免术后高钾血症,同时可以通过预防对其进行管理,如围手术期应避免含高钠高钾的食物(饮料、香蕉橘子等)、休息良好、充分透析、增加透析频率等,可降低术后发生高钾血症的风险。

综上所述,术前血钾水平较高的患者术后发生高钾血症的风险较高,在术前将血钾水平控制在4.55 mmol/L以下可减少术后患者发生高钾血症的风险,有效改善预后。本研究数据样本量大,可具有代表性,同时也期待各大中心合作进一步验证研究。