沈敏红,孙芳璨,韩冰

作者单位：215006 江苏 苏州,苏州大学附属第一医院妇产科

分娩对于产妇来说是一个漫长及复杂的生理过程,每一位产妇从临产到分娩结束,都要经历一个强度较大的体力消耗。初产妇第一产程约需11～22 h、第二产程约需40 min～3 h[1]。产妇产程中能量消耗过多,体力不足,势必会给分娩带来困难,使阴道助产及剖宫产的发生率增加。一项对8 153名初产妇(非硬膜外麻醉)产程与母婴结局研究数据显示,产程延长可能会增加分娩不良结局如剖宫产、器械助产、绒毛膜羊膜炎、产后出血,以及新生儿严重并发症[2]的风险。2017年美国医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)发布《分娩过程中限制干预的措施》[3-4],以及2018年世界卫生组织发布《促进产时分娩产时干预推荐建议》[5],这两个指南均强调给予产妇良好的分娩体验,呼吁对低风险孕妇减少干预,指出分娩过程中应及时补充能量和液体,以提高产力,降低剖宫产率,产程中静脉补液的选择及滴速应个体化并根据产程时长来决定。目前国内产科界对产程中入量管理尚未达成统一标准,关于产程中静脉滴注补充能量的研究相对较少,且在静脉补液的速率和溶液种类的选择上仍存在较多争议。现选取2018年7月至2020年12月至我院产科住院分娩的180例低风险初产妇作为研究对象,探讨产程中静脉入量管理的最适宜方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年7月至2020年12月苏州大学附属第一医院收治的180例初产妇作为研究对象。纳入标准:① 年龄18～35岁;② 初产妇;③ 自然受孕;④ 单胎头位;⑤ 孕周≥37周且<42周;⑥ 无高危因素,无妊娠合并症及并发症;⑦ 估计胎儿体重2 500～4 000 g;⑧ 无剖宫产指征,无阴道分娩禁忌证,同意阴道试产者。排除标准:① 严重的内科疾病(心脏病、糖尿病、高血压、血液病等)及外科疾病(急性阑尾炎、胰腺炎);② 前次妊娠瘢痕子宫或既往肌瘤剥除术史或聚焦超声(HIFU)肌瘤消融术;③ 静脉输液不配合者;④ 因宫颈不成熟行分娩引产者。用随机数字表法平均分成3组,每组60例。本研究经医院医学伦理委员会批准[(2020)伦研批第280号],所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 口服入量管理 所有产妇入院后至临产前的一般护理方法包括给予健康教育、心理护理、胎心监护、观察宫颈成熟度等。纳入本研究中的产妇自然临产宫口开2 cm后进入产房待产室,第一产程潜伏期(宫口<5 cm)时,所有产妇均禁食固体食物,助产士指导给予半流质,如稀饭、面条等,以产妇自我感觉微饱为宜。进入活跃期(根据2020年《中华妇产科杂志》中的正常分娩指南将宫口开大5 cm作为产程进入活跃期的标志[6])后,开始建立静脉通路,并口服我院营养科自制的分娩能量饮。两种分娩能量饮(口服肠内营养制剂),分别为清饮及开胃饮,均需0～4℃冷藏,保质期24 h。分娩能量饮(清饮):每200 mL含碳水化合物45 g,总能量180 kcal,主要配方为纯净水、麦芽糊精、低聚果糖、葡萄糖及柠檬酸。分娩能量饮(开胃饮):每200 mL含碳水化合物24.5 g,钠95 mg,钾139 mg,总能量98 kcal,主要配方为纯净水、果糖、麦芽糊精、低聚果糖、乌梅、梅子酱、生姜、桂花、低钠盐等。分娩能量包内置吸管以防误吸,产妇交替饮入,进食量以产妇意愿为主,但总量控制在1 000 mL以内。

1.2.2 静脉入量管理途径 产妇分娩过程中宫口扩张5 cm时开始建立静脉通路,3组分别静脉滴注5%葡萄糖氯化钠溶液(GNS组)、乳酸钠林格氏液(林格组)以及0.9%氯化钠溶液(NS组),均以250 mL/hr速度静滴。研究对象以及参与产程观察的护理人员皆无法得知分组情况,负责静脉输液的护理人员不参与产程观察。输液袋中的液体提前配置准备,标记好组别后再重新封闭,以达到双盲要求。所有产妇均由助产士依据产妇舒适的自由体位导乐分娩,在产程进展过程中,是否需要使用催产素干预措施遵从医嘱,严格记录入量情况。

1.2.3 观察指标 本研究的观察指标包含4个方面:① 总产程、第一产程、活跃期、第二及第三产程时间;② 产程中催产素的使用情况;③ 分娩方式;④ 产后出血量及新生儿出生1 min和5 min Apgar评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象

3组初产妇年龄、分娩孕周、中转剖宫产率、新生儿体重比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。其中GNS组、林格组和NS组分别有57例、58例和57例经阴道分娩。

表1 3组初产妇一般资料比较

2.2 经阴道分娩的初产妇各阶段产程时间及缩宫素使用比较

3组初产妇在总产程、第一产程、活跃期和第三产程的差异具有统计学意义(P<0.05),在第二产程时长上差异无统计学意义(P>0.05)。GNS组与NS组比较,GNS组明显降低总产程、第一产程、活跃期和第三产程时间,明显降低了缩宫素的使用率(26.3% vs 61.4%)。GNS组与林格组比较,两者在总产程、第一产程时长和缩宫素的使用率上差异无统计学意义,但GNS组显著缩短了活跃期和第三产程时间。林格组与NS组在各产程时长和缩宫素使用率的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组初产妇各阶段产程时间及缩宫素使用比较[M(P25,P75),n(%)]

2.3 经阴道分娩初产妇的产后出血及新生儿情况比较

3组经阴道分娩初产妇的产后出血量、新生儿性别比例及新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 3组初产妇产后出血及新生儿情况比较[M(P25,P75),n(%)]

3 讨论

3.1 产程入量管理重要性

当中等活动的产妇进入产程后如按中等劳动强度耗能计算,24 h则需多耗能2 480 kcal,按糖的热价为4.1 kcal/g计算,需604 g的糖提供热卡[7]。也就是说正常自然临产的孕妇即使正常进食还是处于负热卡平衡状态[8]。另外,尤其初产妇,分娩前的精神因素(如紧张、焦虑、恐惧等)、疼痛因素、生理因素(如大量流汗以及疼痛后呻吟等)都将造成大量的能量消耗,导致孕产妇脱水、代谢紊乱。在产力、产道、胎儿、精神心理因素这四个影响分娩的因素中,最重要的是产力,产力中的子宫收缩力主要依赖子宫平滑肌的功能状态,而缺氧、酸中毒、葡萄糖缺乏和脱水等都会影响子宫平滑肌功能。基于水化和葡萄糖运动生理学作用的研究指出,在持续运动中,适量补液可以改善肌肉运动[9];葡萄糖为分娩的产妇提供能量支持的同时也改善了子宫平滑肌收缩,水化可增加血容量、提高子宫灌注以及维持子宫肌层pH值以优化肌肉收缩时的钙信号活动[10]。此外,静脉输液加快末梢循环,增加了机体的散热量,在一定程度上能够解决因子宫收缩、疼痛和骨骼肌运动增加而需要的热量。尽管对静脉使用葡萄糖溶液后存在新生儿低血糖的担忧,但根据最近的研究,并未发现产程中应用5%糖盐水后引起脐带血pH值降低或增加新生儿低血糖发生率[11-12]。

3.2 产程中的静脉补液管理

产程中对于静脉补液溶液种类的选择以及滴注速率尚未达成统一标准。在Sharma等[11]随机对照试验中,在250例自然临产的初产妇中,活跃期给予5%葡萄糖与生理盐水交替使用对比单独使用生理盐水,均以175 mL/hr的速率输注,结果发现糖盐水显著缩短活跃期时间、减少产程延长及停滞不良事件的发生并可降低缩宫素的使用率。Shrivastava等[13]研究发现,与单用生理盐水相比,活跃期接受125 mL/hr糖盐水静滴的孕妇总产程、第二产程时长均显著缩短。此外,Paré等[14]的一项双盲随机对照研究,同样支持上述的研究结果,并指出,相较于单独使用生理盐水,活跃期静滴糖盐水不增加剖宫产、器械助产的发生率,新生儿Apgar评分与脐带动脉血pH值差异均无统计学意义。陶洁静等[16]对比了产程中给予流体或半流体食物、不限量进食固体食物、单纯静滴生理盐水(200 mL/hr)与糖盐水交替滴注(200 mL/hr)四种入量管理方法,结果发现最适宜方法为葡萄糖和生理盐水交替滴注,其降低剖宫产率、缩短活跃期及第二产程时长、减少产后出血量的效果最显著。

Fong等[16]研究发现,无论是以125 mL/hr的速率注射含5%葡萄糖的生理盐水,还是以250 mL/hr的速率注射含2.5%葡萄糖的生理盐水,各产程时长、分娩方式(剖宫产、器械助产等)、分娩结局(绒毛膜羊膜炎、产后出血量等)都与单纯静滴生理盐水无差异。但Dawood等[17]一项回顾性研究发现,产程中静脉补液相较于单纯口服流食可以减少产程时间,当静脉滴注速率达到250 mL/hr时,效果最显著且能够降低剖宫产率。

综上所述,产程中静脉入量管理的研究还有待完善,我们推荐对于所有低危自然临产初产妇,在产程中进入活跃期后,推荐口服流食的同时指导给予250 mL/hr静脉滴注糖盐水能量支持,此种方法可以有效缩短产妇的活跃期时间,显著缩短总产程时长,减少产程中缩宫素的使用,更值得临床推广应用。但是对于综合性比较经口流食、单纯生理盐水或5%葡萄糖生理盐水的高质量随机双盲试验较为缺乏,并且对于具有妊娠合并症或并发症的孕妇的产程入量管理方案尚有待探索。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突