王爱杰，和一帆，王春业，于 凌，董圣杰，张国伟

1. 烟台市烟台山医院影像科（山东烟台 264003）

2. 烟台市烟台山医院神经内科（山东烟台 264003）

3. 烟台市烟台山医院关节外科（山东烟台 264003）

颈动脉粥样斑块，特别是易损斑块，是引起缺血性脑血管病的独立危险因素，其主要发病机制是血管狭窄导致血流动力学改变及不稳定斑块脱落形成血栓，可能会导致偏瘫、猝死等严重后果[1-2]。因此，及早检测颈动脉易损斑块并干预其进展是减少脑血管意外发生的关键。高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HRMR-VWI）技术可以准确评估血管管壁形态结构及内容成分，为实现个体化精准诊治提供有力支撑，为指导临床斑块的治疗干预、疗效的无创随访观察，甚至斑块的转归提供理论基础[3]。本研究利用HRMR-VWI技术观察芪龙胶囊联合阿托伐他汀钙、阿司匹林、依折麦布片等西药治疗症状性颈内动脉起始端易损斑块的结构、成分改变及血脂等临床指标的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2020 年3 月至2023 年1 月因脑缺血性单侧肢体无力在烟台市烟台山医院行颈动脉HRMR-VWI 的患者为研究对象。纳入标准：①一侧肢体的脑缺血症状；②无诱发心源性卒中的疾病史。排除标准：①磁共振检查禁忌证；②房颤史或心源性栓塞史；③磁共振证实的其他脑实质疾病及血管病变。本研究患者均已知情同意，研究经烟台市烟台山医院伦理委员会批准通过（烟山伦准2023058 号）。

1.2 方法

按照随机数字表法将患者分为对照组和试验组，对照组采用阿托伐他汀钙、普罗布考片、依折麦布片、阿司匹林肠溶片治疗，所有药物建议长期服用。试验组在对照组基础上，加芪龙胶囊连续治疗1 个月（1 疗程）。所有患者于治疗后6 个月复查，排除失访或检查图像不合格患者。

颈动脉HRMR-VWI 扫描方案：GE Discovery MR750 磁共振扫描仪，8 通道颈动脉表面线圈，以颈动脉分叉层面为中心，采用3D-TOF MRA 序列、FSE 序列T2WI 横轴位及Cube T1WI 冠状位，并行增强扫描CE-Cube T1WI（钆喷酸葡胺作为对比剂，高压注射器静脉注射，剂量0.15 mmol/kg，注射速率 2 mL/s，注射完毕5 min 后行增强扫描）。颈动脉HRMR-VWI 相关扫描参数见表1。

表1 颈动脉HRMR-VWI扫描参数Table 1. Carotid HRMR-VWI scanning parameters

HRMR-VWI 图像由2 名医师独立分析。易损斑块成分诊断标准包括：活动性炎症、纤维帽菲薄/缺损、大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。次要标准包括：表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重塑[2,4]。斑块形态学于GE 工作站或锐科PACS 上扫描多方位重建（multi-planar reformation, MPR）颈内动脉易损斑块最厚处的短轴图，通过手工勾画测量最窄处管腔面积、斑块厚度、狭窄远端正常血管面积、脂核面积，计算管壁面积、重构指数、狭窄度（1-最窄处管腔直径/狭窄远端正常血管的直径）及标准化管壁指数[5]。典型的HRMR-VWI 影像征象见图1。

图1 颈动脉大脂质核心斑块治疗前后磁共振图Figure 1. MR images of carotid plaque with large lipid core before and after treatment

1.3 统计分析

采用SPSS 25 软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料用均数和标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料用频数和百分比（n，%）表示，行卡方检验或Fisher 确切概率检验法。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入症状责任侧颈动脉分叉处易损斑块患者32 例，对照组18 例、试验组14 例。两组间临床资料、基础病史、斑块成分均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.2 磁共振指标与血脂水平

治疗后，试验组甘油三酯显著低于对照组（1.07±0.38 vs. 1.84±1.24，P=0.033），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，对照组远端正常血管面积、重构指数均显著增加，脂核面积、甘油三酯显著减小（P＜0.05）；试验组管腔面积增加，脂核面积、甘油三酯显著减小（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后颈动脉易损斑块磁共振指标及血脂水平（±s）Table 3. MR indexes and blood lipid levels of vulnerable carotid plaque before and after treatment (±s)

表3 治疗前后颈动脉易损斑块磁共振指标及血脂水平（±s）Table 3. MR indexes and blood lipid levels of vulnerable carotid plaque before and after treatment (±s)

注：治疗后对照组与试验组组间比较，aP＜0.05；对照组治疗前后组内比较，bP＜0.05；试验组治疗前后组内比较，cP＜0.05。

治疗前治疗后试验组（n=14）管腔面积（mm2） 19.15±11.62 15.86±8.30 0.895 0.378 18.64±10.27 17.77±7.75c 0.265 0.792管壁面积（mm2） 41.55±22.87 44.03±20.39 -0.322 0.749 44.41±24.27 42.72±18.73 0.215 0.832斑块厚度（mm） 3.74±1.91 3.95±1.39 -0.346 0.731 3.71±1.87 3.93±1.42 -0.353 0.727远端正常血管面积（mm2） 44.56±11.90 36.66±10.17 1.982 0.057 47.09±12.28b 38.98±9.67 2.03 0.051重构指数 1.41±0.47 1.69±0.55 -1.577 0.125 1.71±0.45b 1.64±0.38 0.441 0.662狭窄度（%） 0.72±0.26 0.71±0.21 0.098 0.923 0.70±0.24 0.72±0.18 -0.258 0.798标准化管壁指数 0.67±0.16 0.72±0.15 -0.949 0.350 0.68±0.15 0.69±0.13 -0.155 0.878脂核面积（mm2） 9.64±14.88 10.53±11.38 -0.185 0.855 8.81±14.18b 8.30±10.74c 0.11 0.913甘油三酯（mmol/L） 2.11±1.35 1.46±0.51 1.704 0.099 1.84±1.24b 1.07±0.38c 2.238 0.033a低密度脂蛋白（mmol/L） 4.24±4.35 3.26±0.95 0.824 0.416 3.06±1.34 2.82±0.93 0.555 0.583总胆固醇（mmol/L） 4.63±1.48 4.65±1.03 -0.038 0.97 4.39±1.56 4.18±0.77 0.443 0.661指标对照组（n=18）试验组（n=14）t值 P值对照组（n=18）t值 P值

2.3 Spearman相关分析

颈动脉易损斑块磁共振各项指标与血脂指标的相关性Spearman 秩相关结果显示，治疗后颈动脉斑块磁共振各参数差值与血脂各参数变化均未发现相关性（P＞0.05），见表4。

表4 治疗后磁共振参数差值与血脂参数差值的相关性分析Table 4. Correlation analysis between MR parameter difference and blood lipid parameter difference after treatment

3 讨论

颈动脉斑块是一种伴随脂质沉积、炎细胞浸润、泡沫细胞形成的慢性炎症性病理过程，特别是易损斑块更是引发脑血管疾病的重要病理基础[6]。近年来，随着中医药的发展，致力于中西医结合治疗症状性颈动脉斑块的研究越来越多，但其观察指标多以血脂水平及临床症状为主，部分研究采用超声多普勒法测量颈动脉的内膜中层厚度、动脉粥样硬化斑块面积及积分等，缺乏较为直观、可重复的观察方法[7-8]。随着影像技术的快速发展，HRMR-VWI 在检查时可获得颈动脉管壁的结构图像，且易于测量动脉管壁结构参数，如斑块厚度、动脉管腔面积、管壁面积、血管总面积、管壁标准化指数等，不仅能直观地评价管腔狭窄程度，还可分析斑块负担指标[9-10]。本研究利用HRMR-VWI 技术观察芪龙胶囊联合阿托伐他汀等西药治疗脑缺血性单侧肢体症状的责任侧颈内动脉起始端易损斑块及血脂等临床指标的变化，结果显示治疗前后斑块内各个成分未发生明显改变。这可能与纳入研究均为易损斑块、斑块成分复杂且一般病史较长而随访时间较短有关[11]。有研究表明，他汀类、阿司匹林、依折麦布片等西药对颈动脉斑块特别是降脂有显著作用[12-14]，本研究也证实了这一点。

中西医结合治疗作为我国的特色，发展日益成熟。大量研究证明，中西医结合治疗颈动脉斑块有效且优于单用西药。关丽梅等认为中医治疗重在祛痰化瘀，可改善颈动脉斑块内中膜厚度及斑块面积[15]。刘春彦研究发现，中西医结合治疗可调节血脂代谢、稳定及消散颈动脉粥样硬化斑块，且药物副作用小，患者耐受度高[16]。罗孟丽等利用阿托伐他汀钙片联合静脉注射银杏达莫可有效改善患者血液流变学参数和血脂参数[17]。

目前，已有关于芪龙胶囊对缺血性脑梗塞的疗效报道。吴彦等利用大鼠电刺激颈总动脉形成血栓模型，发现芪龙胶囊具有很好的抗实验性血栓形成和溶栓作用[18]。有研究表明，老年急性脑梗死患者在常规西医治疗基础上采取胞磷胆碱胶囊联合芪龙胶囊能够进一步提升疗效，改善神经功能，降低血液黏度，减轻炎症因子水平，且安全性较高[19]。芪龙胶囊联合丁苯酞治疗脑梗死的研究发现，治疗后脑卒中量表评分显著减低[20]。芪龙胶囊临床应用专家共识指出，芪龙胶囊是中医药补气活血理论的代表药物，其主要病理学机制有减轻血栓干湿重、降低血黏度，激活纤维溶酶原、降解纤维蛋白，扩张血管、改善微循环，抑制血小板活化、抗氧化，降低血清胆固醇、甘油三酯水平，促进动脉粥样硬化斑块缩退，既可以用于急性脑梗死，也可以用于梗死恢复期及后遗症期[21-22]。本研究利用HRMR-VWI 技术观察芪龙胶囊联合阿托伐他汀等西药治疗颈内动脉易损斑块的变化，结果显示，试验组治疗后部分观察指标发生了变化，最窄处管腔面积较治疗前增大，脂核面积减小及甘油三酯水平降低，结果提示芪龙胶囊组治疗具有一定的逆转血管重构的效果，且能够降低血脂及斑块内脂质成分，特别是甘油三酯的水平。这与之前报道芪龙胶囊辅助治疗高脂血症，且特别适用于合并高三酰甘油血症的结论一致[23]。

综上，芪龙胶囊联合西医治疗有明显降脂作用，可改善颈动脉斑块狭窄并在一定程度上逆转血管重构效应。本研究也存在一定局限性，由于患者年龄及疫情原因，失访率较高；研究样本较小且随访时间较短。因此，芪龙胶囊联合西医治疗的降脂作用还有待进一步研究。