陈小燕

中国人民解放军西部战区总医院,四川 610083

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病,其发生主要与血流缓慢、静脉壁损伤和血液处于高凝状态3大因素有关[1]。DVT一旦发生,仅少数能自行消融或局限在发生部位,而大部分会随着血流到达静脉主干,进而发生肺栓塞,危及生命,所以围术期预防DVT的发生尤为重要。目前我科针对下肢静脉曲张病人使用射频消融微创技术代替传统静脉剥脱术式,在局部麻醉下通过射频消融、点剥、硬化剂注射的综合使用,完成对下肢静脉曲张的手术治疗,术后常见并发症是DVT。本研究对病人除实施常规的物理治疗即穿弹力袜外,采用标准化踝泵运动联合口服利伐沙班预防DVT的形成,效果很好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2023年2月在我院心胸外科心血管病区行下肢静脉手术的病人140例,按照随机数字法将病人随机分为对照组和试验组,各70例。其中,男102例,女38例,年龄40～79岁。纳入标准:1)术前经血管彩超诊断为下肢静脉曲张;2)在我科行静脉腔内射频治疗术。排除标准:1)有凝血功能障碍;2)明显的沟通障碍;3)精神疾病和其他基础疾病的病人。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过,所有病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组病人术后采用物理和化学方法,即穿弹力袜和口服利伐沙班相结合,预防下肢DVT的发生。试验组病人在此基础上进行标准化踝泵运动。

1.2.1 实施标准化踝泵运动

踝泵运动指通过让病人进行踝关节的过屈、过伸等主动运动,促使其下肢血液循环和淋巴液回流的一种运动疗法[2],鼓励下肢静脉曲张病人术后自己走回病房,早期活动,回到病房后,由责任护士为病人指导和演示踝泵运动的方法,配合有节奏的音乐,大大增加了运动的趣味性,保证了踝泵运动的时间和频率,缓解了病人紧张和焦虑的情绪,提高了病人的依从性。具体方法为病人取平卧位,让其主动运动,通过踝关节发力缓慢地以最大角度[3]进行足背伸约30°持续3 s、内翻30°持续3 s、外翻30°持续3 s、跖屈约45°持续3 s,最后慢慢环绕运动3圈,重复以上动作5组,需约2 min,1 d 3次或4次,早、中、晚饭后和睡前进行最佳[4]。应配以音乐进行,病人按音乐节奏停留3拍即可。但具体运动时间要考虑病人的耐受程度,不能给病人造成生理负担。

1.2.2 物理和化学方法

临床使用的物理抗凝方法主要是穿弹力袜以改善下肢静脉瓣的功能,有利于下肢血液循环[5-6],进而预防DVT的发生。而化学抗凝方法则是采用抗凝药物治疗,但前提是要排除凝血功能障碍病人或有出血风险的病人。根据凝血功能中的凝血酶原时间可判断静脉血栓形成情况,纤维蛋白原浓度可判断身体的凝血状态,静脉血栓的形成与凝血功能的异常情况具有相关性[7]。有调查显示,利伐沙班较其他抗凝药物具有较高的选择性,对凝血因子、血栓和凝血酶具有抑制作用[8]。所以本研究在病人术后给予预防性抗凝治疗,口服利伐沙班(10 mg/片),1 d 2次,1次1片,服用2周或3周。

2 结果

实施踝泵运动后,试验组病人在出院前无DVT事件发生,对照组病人出现4例下肢DVT,两组比较,差异无统计学意义(P=0.473)。病人出院后进行随访,在出院14 d后试验组仍未出现DVT,而对照组有12例病人出现下肢DVT,明显多于试验组,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组病人有10例病人在术后出现并发症,包括下肢轻度水肿、肿胀,在加强踝泵运动后均得以缓解,而对照组出现上述症状的病人为26例,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

下肢静脉曲张指静脉由于血液淤滞、血管壁变薄从而引发静脉迂曲及扩张,该病多与长期从事体力劳动和站立工作有关[9],术后最严重的并发症是DVT。临床用于预防DVT的主要方式有物理疗法、药物疗法和运动疗法,物理疗法为使用弹力袜可帮助其远端血液和淋巴液回流,但无法有效地促进其下肢的血液循环。且弹力袜过紧会损伤血管壁,反而增加DVT发生的风险[10]。药物疗法主要是使用低分子肝素和利伐沙班等抗凝药物,但使用抗凝药物容易发生出血或血肿等并发症。相比前2种方式,踝泵运动是简单经济且效果明显的预防方法,但目前踝泵运动方式多种多样可根据临床探索,总结出比较合理、有效且病人依从性较高的方式。

3.1 踝泵运动的原理

早在1936年就有研究人员从生理学角度指出踝部运动可以促进下肢静脉血液回流[11],解剖学认为血液回流主要靠心肌、呼吸肌和行走时腓肠肌的活动来共同完成,踝泵运动为模拟走路时小腿肌肉动作,调动比目鱼肌和腓肠肌的收缩和舒张功能,强化腓肠肌泵,进而促进血液和淋巴液回流,防止血液瘀滞在其静脉或静脉窦内形成血栓。局部肌肉舒张时,下肢静脉补充新鲜血液,以加大股静脉血流的峰速,进而减少DVT的发生。对于术后病人而言,即使因伤口疼痛及疲乏仅能进行1 min的主动踝泵运动,也会在运动后2 min出现血流量增加现象,并可持续长达30 min[12]。

3.2 踝泵运动的实施方式

目前,很多研究报道踝泵运动的方式不一致,本研究根据解剖学原理结合临床探索总结出一套比较适合大多数病人的运动方式,这种方式简单经济,病人依从性强。具体方式:1)成立一个专业的护理小团队,经过专业的培训,从解剖学角度理解当踝关节做屈伸、内外翻和环转运动时,肌肉的收缩和舒张与血液循环之间的关系,从而更加精确地为病人进行指导。2)有研究表明,DVT的发生一般在术后1 h至22 d,有53.2%的病人发生在术后3 d内,因此术后早期干预对预防DVT的发生尤其重要[13]。在术后当天就按时指导病人进行踝泵运动,即病人取平卧位,让其主动运动,通过踝关节发力缓慢地进行足背伸约30°持续3 s、内翻3 s、外翻3 s、跖屈约45°持续3 s,最后慢慢环绕运动3圈,重复以上动作5组,需约2 min,1 d 3次或4次,同时配合音乐进行,缓解病人紧张焦虑,加大了趣味性,病人及家属依从性强,记忆深刻[14]。

3.3 踝泵运动的角度

有研究发现,舒适角度(联合跖屈30°背屈20°)与最大角度(联合跖屈45°背屈30°)均可加快股静脉血流速度,当持续时间相同时,最大角度对比目鱼肌与腓肠肌的收缩舒张作用更强,进而对股静脉血流峰值速度的影响也更强[15-16],促进下肢静脉回流的效果更好。因此,在标准化踝泵运动中选用最大角度进行,针对少数年老体弱的病人,可以选择舒适角度。

3.4 踝泵运动的时间

不同频率的踝泵运动产生的骨骼肌肉收缩、舒张力度不同,对静脉壁产生的压力不同,静脉充盈时间和速度也不相同。目前,临床常用的踝泵运动频率为踝关节跖屈、背屈持续10 s,但有研究显示,股静脉血液回流峰值时间为3 s,3 s后开始下降[17],表面肌电图显示3 s时屈伸肌群力量达高峰,3 s后肌力开始下降,表明踝关节跖屈、背屈维持3s更利于肢体静脉回流。因此,本研究探索每步运动持续时长,3 s时长病人更能接受,依从性大大提升。谌艳等[15]的研究结果显示,每天踝泵运动的总时长为10 min 时的运动效果最好,老年体弱病人可适当缩短至5～10 min内。很多研究对每组踝泵运动具体执行时间尚不统一,综合每个动作持续时间和频次,大部分研究中踝泵运动总时长均保持在10 min左右。临床实践中,主动踝泵运动还要考虑病人的耐受程度,因此,本研究选用每组2 min的运动,1 d 3次或4次,总时长控制在6～8 min,配合节奏感强的音乐,不会给病人带来负担,病人依从性大大提升。

4 小结

下肢静脉曲张闭合手术是一种比较安全的手术方式,DVT是术后最严重的并发症,术后早期预防尤其重要。踝泵运动作为早期预防最简单经济有效的方式,其原理、实施方式以及独特的运动时间和角度都已经被阐明,无论是下肢静脉曲张还是其他外科手术都可以根据病人病情制定相应的踝泵运动方式。区别在于病情不同,运动的承受力不同,运动的时间和角度也就不同。此运动作为可以促进血液回流和预防DVT的基础措施,值得临床应用,也值得进一步探讨和研究。踝泵运动在病人出院后依从性明显降低,所以在病人出院后2周或3周内,比较推荐联合口服利伐沙班预防DVT的发生,若病人可以保持每天适当运动,则可不服用利伐沙班。