聂嘉忻 马娟 张爱芸 张旭 马翠 王煜

宁夏医科大学总医院感染性疾病科，银川 750000

AIDS 患者免疫屏障受损最终主要因各种机会性感染、肿瘤等而导致死亡，其中细菌感染是AIDS患者常见的机会性感染[1]。 细菌性血流感染是AIDS患者进入ICU 的主要原因[2]。 血流感染诊断的金标准为血培养，然而血培养因耗时长、病原菌检出率低，难以对疾病进行早期诊断。 研究显示，血清内毒素和IL-6 水平在血流感染的早期预测诊断中有一定价值[3-4]，但其在AIDS 患者血流感染诊断方面相关研究较少， 本研究拟对血清内毒素、IL-6 水平在AIDS 患者合并细菌血流感染中的诊断价值做一探讨，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

将2008 年8 月至2021 年8 月宁夏医科大学总医院感染性疾病科收住的81 例AIDS 患者纳入研究。 纳入标准： 符合2018 年中华医学会颁布的《中国艾滋病诊疗指南》[5]中HIV/AIDS 诊断标准。 排除标准：（1） 既往确诊恶性肿瘤疾病、 血液系统疾病、免疫系统疾病者；（2）妊娠状态者；（3）血培养结果为复数菌种者、 其他病毒感染者及真菌感染者；（4）所有可疑部位病原学检查结果均阴性且抗感染治疗无效的患者；（5）临床资料不全者；（6）年龄＜18岁者。 按中国医院感染诊断标准中血流感染诊断标准[6]，达到血流感染病原学诊断标准的患者作为血流感染组，即病例组（35 例）；另选取血培养阴性，患者无全身中毒症状，痰、尿液、粪便和胸水等检出致病细菌的患者作为局部感染组（46 例）。

所有入组患者菌筛查完善TORCH 八项、 九项呼吸道病毒、EB 病毒全套、G 试验、GM 试验、采集痰样本检查结核分枝杆菌等， 采集口腔分泌物检测真菌，必要时完善骨髓检查及培养，且排除病毒感染、真菌感染诊断。 该研究通过宁夏医科大学总医院医学科研伦理审查（审批号：KYLL-2022-0351）。

二、研究方法

入组研究对象在入院后怀疑感染、使用抗生素前行双侧采血作为血培养样本，双瓶送检，并在首次送检血培养24 h 内， 分别抽取外周血2 mL 行血清内毒素、IL-6 水平测定。

血培养使用BacTIALERT 3D 240 全自动血培养仪， 阳性瓶转种后病原菌鉴定采用梅里埃VITEK-2 Compact 系统自动化鉴定和药敏试验。 血清内毒素以EU/mL 表示，使用微生物快速动态检测系统（MB-80S 型)， 应用光度法检测， 检测下限为0.03 EU/mL，当检测结果大于0.07 EU/mL 时，提示血清内毒素阳性。 采用电化学发光法测定患者血清中的IL-6 水平。

三、统计学方法

应用SPSS 25.0 软件统计分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示；组间比较采用t 检验，非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数（Q1，Q3）表示；计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。 建立内毒素、IL-6 对AIDS 细菌性血流感染诊断的ROC曲线，获取最佳诊断临界值及临界值处的灵敏度及特异性，并根据曲线下面积（AUC）评价2 项指标对AIDS 患者细菌性血流感染的诊断价值。

结果

一、一般资料

两组起始感染分布， 一般资料如患者年龄、性别、HIV 传播途径、淋巴细胞计数比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表1。 起始感染部位：血流感染组包含肺部感染22 例，肠道感染6 例，泌尿系感染1 例，颅内感染1 例，胆系感染1 例，感染部位不明4 例；局部感染组包含肺部感染26 例，肠道感染8例， 泌尿系感染3 例， 颅内感染1 例， 胆系感染2例，感染部位不明（考虑感染且抗生素治疗有效）6例。

表1 艾滋病合并血流感染组与局部感染组患者一般资料

二、患者感染不同菌种统计

血流感染组35 例患者送检血培养结果为单株细菌感染，分离出病原菌35 株，其中革兰阳性菌18株，占51.4%（18/35），主要为人表皮葡萄球菌（5株）、肠球菌属（4 株）、凝固酶阴性葡萄球菌（4 株）和溶血性链球菌 （1 株）； 革兰阴性菌17 株， 占48.6%（17/35）， 主要为肠杆菌科 （3 株）、 大肠埃希菌（3株）、曼哈顿沙门菌血清型（3 株）、缺陷假单胞菌（2株）和肠炎沙门菌（2 株）等。

二、血流感染组与局部感染组实验室指标比较

血流感染组内毒素水平0.09（0.07，0.12）EU/mL，高于局部感染组的0.05（0.04，0.05）EU/mL，差异具有统计学意义（Z=-5.88，P＜0.001）；血流感染组IL-6水平 （37.66±26.32） pg/mL， 高于局部感染组的（24.64±13.84） pg/mL，差异具有统计学意义（t=2.67，P=0.010）。 而CRP、 中性粒细胞/淋巴细胞绝对值（NLR）在两组间无统计学差异（Z=-0.75，P=0.454；Z=-0.36，P=0.721），详见表2。

表2 艾滋病合并血流感染组与局部感染组实验室指标比较

三、革兰阴性菌与革兰阳性菌血流感染所致内毒素、IL-6 水平比较

根据血培养结果，将血流感染组分为革兰阴性菌组与革兰阳性菌组。 革兰阴性菌组内毒素水平为0.12 （0.09，0.13） EU/mL， 高于革兰阳性菌[0.08（0.06，0.08） EU/mL]， 差异具有统计学意义 （Z=-3.99，P＜0.001）。 革兰阳性菌组IL-6 水平为（44.27±27.28） pg/mL，革兰阴性菌组为（31.42±24.50）pg/mL，二者差异无统计学意义（t=1.47，P=0.152）。

四、 血清内毒素和IL-6 诊断AIDS 患者细菌血流感染效能

表3和图1 可见， 血浆内毒素的AUC 为0.88，当处于最佳诊断临界值（0.07 EU/mL）时的灵敏度为82.9%， 特异性为84.8%； 血清IL-6 诊断细菌所致AIDS 患者血流感染的AUC 为0.64， 当处于最佳诊断临界值临界值（43.44 pg/mL）时，灵敏度为40.0%，特异性为95.7%；二者联合检测诊内毒素的AUC 为0.91，灵敏度为91.4%，特异性为84.8%。

图1 内毒素、IL-6 及二者联合诊断艾滋病患者细菌血流感染的ROC 曲线

表3 内毒素、IL-6 及二者联合诊断艾滋病患者细菌血流感染效能

讨论

在HAART 时代，AIDS 患者的短期及长期死亡率有所降低， 但血流感染仍是影响AIDS 患者预后的重要事件，早期发现、及时诊治可避免病情延误，改善患者预后。 除血培养外，目前尚未形成成熟的诊断试验标准提示血流感染存在，但多项研究表明内毒素和IL-6 等在非免疫抑制状态的血流感染患者中存在一定诊断价值。

一、AIDS 患者血流感染病原谱存在地区差异

本研究的AIDS 患者血流感染病原谱中， 革兰阴性菌常见的主要为大肠埃希菌、 缺陷假单胞菌、非伤寒沙门菌以及肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌排在前面的主要为人表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属等，溶血性链球菌仅培养出1 例。 与上海地区[7]、湖南地区[8]大致相近，比广东地区[9]、海南地区[1]以及广西地区[10]的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌的比例偏低， 表明血流感染病原谱因国家地区、 医院环境及是否接受HARRT 等因素的不同而呈现差异。

二、内毒素、IL-6 联合检测有利于提高AIDS 患者合并细菌血流感染的诊断效能

内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中存在的一种脂多糖（LPS），被认为是毒性最大的病原体相关分子模式之一。 大量研究表明，内毒素与血培养阳性结果具有高度相关性，且在血流感染组明显升高[11-13]。多项研究显示[14-15]，IL-6 的水平亦与血流感染、脓毒症相关死亡有关，IL-6 在炎症反应早期即迅速增高，其快速下降预示着更好的存活率。 本文中，血流感染组内毒素和IL-6 水平均高于局部感染组，提示2项指标对AIDS 患者的血流感染存在一定预测诊断价值，与王一琳等[16-17]的研究结果类似。

IL-6 是一种最重要的促炎细胞因子， 在感染、损伤等相关炎症因素快速诱导的急性期反应中起重要作用，IL-6 在炎症状态下快速升高，在革兰阴性菌感染时， 内毒素可进一步促进IL-6 的转录及表达[18]。 本研究发现内毒素在革兰阴性菌组显著高于革兰阳性菌，差异具有统计学意义，提示内毒素对革兰阴性菌血流感染有很好的提示价值，符合内毒素为革兰阴性菌菌体组成部分的事实。而IL-6 水平在革兰阳性菌组与革兰阴性菌组血流感染中差异无统计学意义，提示IL-6 尚未表现出对革兰阴性菌血流感染的良好预测诊断价值，似乎提示IL-6 水平未能随内毒素水平升高而同步升高，该结果与国内部分研究结果相似[19]。考虑本研究两组病例数较少，今后可扩大样本量进一步探究IL-6 水平在不同菌种血流感染中的差异。

本文结果显示，内毒素的AUC 为0.88，高于血清IL-6（0.64），提示内毒素在AIDS 患者细菌血流感染中预测诊断价值优于IL-6，二者联合检测可提高诊断效能。 张新疆和杨东[4]报道IL-6 对导管相关血流感染早期诊断的AUC 可达0.80，灵敏度及特异度均较高。 李毅坚等[20]发现在危重症患者脓毒症早期诊断中，内毒素的AUC 为0.612，与本研究结果近似。

综上， 内毒素对AIDS 患者合并细菌血流感染早期预测诊断价值优于IL-6，二者联合检测有利于提高诊断效能。 但由于本研究样本量较小且为单中心研究，需进一步扩大病例数提高数据准确性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明聂嘉忻：设计实验、实施研究、采集数据，统计、分析、解释数据、起草文章；马娟：对文章的知识性内容作批评性审阅；张爱芸：实施研究、采集数据、工作支持；张旭：对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析；马翠：采集数据、工作支持；王煜：设计实验、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅