向飞帆,谭小琦,魏代清,范 玮,杨楷文,阳运康△

(1.西南医科大学附属医院骨科,四川泸州 646000;2.四川省骨科置入器械研发应用技术工程实验室,四川泸州 646000;3.西南医科大学附属医院皮肤科,四川泸州 646000)

肱骨大结节骨折(humerus greater tuberosity fracture,HGTF)是临床常见的肩部损伤,约占肱骨近端骨折的33%,多伴有肩关节前脱位[1-2],常发生于中老年,可由多种损伤机制所致。肱骨大结节(humerus greater tuberosity,HGT)是肩袖附着点,为关节运动提供杠杆支点,对肩关节外展和外旋有重要作用。若HGTF未有效固定,可能发生骨折不愈合,畸形愈合,甚至HGT吸收,从而影响肩关节功能。一般认为骨折移位小于5 mm可采取保守治疗,移位大于5 mm则采取手术治疗[3]。

目前手术治疗的方式较多,常采用劈三角肌入路或胸大肌三角肌入路行切开复位内固定,常使用PHILOS钢板或空心螺钉固定[4]。一项meta分析显示,采用空心加压螺钉相比PHILOS钢板治疗移位HGTF具有手术时间和住院时间短,术中出血少,感染发生率低,利于骨折愈合等优势[5]。目前新研发的微型钢板可避免PHILOS钢板的一些弊端,取得了一定的疗效[6]。但切开复位钢板固定存在创伤较大,术后发生肩峰撞击需二次手术取出的问题。空心加压螺钉固定可能发生骨块劈裂或者骨块较小无法固定等情况,且术后制动时间较长,易发生肩关节僵硬[7]。

随着关节镜技术的不断发展,目前有较多报道[8-9]采用关节镜下复位双排锚钉缝线桥治疗HGTF,尤其是粉碎性骨折[10],该术式具有微创、提供有效固定强度、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优势。有研究表明[11],关节镜下复位双排锚钉缝线桥固定治疗移位HGTF的疗效较切开复位内固定更好。但也有研究表明,在外科医师熟练掌握两种手术方式的操作时,对于单纯移位HGTF的疗效没有明显区别[12]。目前采用哪种手术方式更好,仍存在争议。

因此,笔者检索目前国内外关于关节镜下复位双排锚钉缝线桥固定和切开复位内固定治疗移位HGTF的相关文献并进行meta分析,以期为关节镜技术治疗移位HGTF的临床应用寻找更有力的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

由两名研究员分别查找文献,数据库包含PubMed、Cochraney library、Web of Science、Embase、Medline、维普、知网、万方等,检索时间为建库至2022年11月。中文关键词为“肱骨大结节骨折”“关节镜”“内固定”,英文关键词为“Arthroscopy”“Greater tuberosity fracture”“Humerus”“Internal fixation”。根据纳入和排除标准,两名研究员分别筛选文献,若出现纳入文献不一致,则由其他研究员再次阅读全文商议。

中文检索策略:(关节镜)AND(肩部骨折 OR 大结节 OR 骨折 OR 肱骨大结节骨折)AND(内固定 OR 骨折内固定)。英文检索策略:(Arthroscopy OR arthroscopies) AND (shoulder fractures OR greater OR tuberosity OR fracture OR greater tuberosity fracture) AND (humerus OR fracture fixation,internal OR fracture OR fixation OR internal OR internal fracture fixation OR internal fixation)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)肱骨大结节骨折合并/不合并肩关节前脱位,无论左侧或右侧,不伴血管神经损伤;(2)年龄>18岁;(3)试验组为关节镜下复位双排锚钉缝线桥固定,对照组为切开复位内固定(无论钢板或空心螺钉);(4)随访时间至少1年,至少包括肩关节活动度、功能评分、并发症、术中情况、疼痛评分等指标之一;(5)不论是否为随机对照研究,限中英文。排除标准:(1)陈旧性或开放性骨折,伴血管神经损伤;(2)合并症严重,全身情况差,不适宜手术治疗;(3)原始文献的数据不能用于meta分析,或经转换后仍不适合meta分析。

1.3 数据提取

两名研究员分别提取文献数据后,核对提取数据的正确性,若出现数据不一致的情况,则由其他研究员查看原文核对。提取的数据信息包含第一作者、发表时间、组别、研究人数、年龄、男女比例、受伤原因、受伤至手术时间、骨折分型、内固定方式及手术入路、术中情况、随访时间、关节活动度、视觉模拟量表(VAS)评分、美国肩肘外科协会(ASES)评分和并发症。关节活动度包括前屈、外展、后伸、外旋和内旋活动度,并发症包括感染、关节僵硬、肩峰撞击、骨折移位和内固定失效。

1.4 文献质量和风险评估

由两名研究员分别评估文献质量和偏倚风险。对于病例对照或回顾性队列研究,采用纽卡斯尔-渥太华评分(NOS)评估文献质量,评估指标包括“选择”“可比性”和“结局”,每项高质量采用“★”表示。对于随机对照试验,采用Cochrane风险评估工具判断文献质量,评估指标包括控制选择风险(随机分配产生、分配隐藏)、实施风险(参与者盲法)、检测风险(结局指标评价盲法)、失访风险(数据完整性)、报告风险(选择性报告)和其他风险,每项分为“高风险”“不清楚”和“低风险”。

1.5 主要结局指标

肩关节活动度、ASES评分、并发症、手术时间、术中失血和VAS评分。

1.6 统计学处理

采用RevMan5.2软件进行统计学分析。连续资料采用平均差(MD)和95%可信区间(95%CI)反映meta分析结果;分类资料采用比值比(OR)和95%CI反映meta分析结果。I2<50%时采用固定效应模型(fixed effect,FE),I2>50%时采用随机效应模型(random effects,RE)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献

共查找到187篇相关文献,最终纳入文献6篇[12-17],共304例患者,见图1。纳入文献基本资料见表1。

表1 文献基本资料

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量及偏倚风险评估

纳入文献5篇为回顾性队列研究,文献质量高,见表2。1篇为随机对照研究,评估结果无“高风险”指标,指标为“不清楚”的有选择风险(随机序列产生、分配隐藏)、实施风险 (参与者盲法)、检测风险(结局指标评价盲法),指标为“低风险”的有失访风险(数据完整性)、报告风险(选择性报告)、其他风险。

表2 NOS文献质量评估表

2.3 meta分析结果

2.3.1肩关节活动度

纳入文献中5篇[12-14,16-17]报道了末次随访时两组前屈活动度。异质性I2=26%,采用FE。meta分析显示,关节镜组前屈活动度优于切开组(MD=20.27,95%CI:16.45～24.98,P<0.01)。

纳入文献中5篇[12-14,16-17]报道了末次随访时两组外展活动度。异质性较高I2=94%,敏感性分析排除2篇文献后I2=13%,采用FE。3篇[12,14,17]文献meta分析显示,关节镜组外展活动度优于切开组(MD=22.65,95%CI:17.41～27.89,P<0.01)。

纳入文献中3篇[14,16-17]报道了末次随访时两组后伸活动度。异质性I2=0,采用FE。meta分析显示,两组后伸活动度比较差异无统计学意义(MD=1.01,95%CI:-1.89～3.92,P=0.49)。

纳入文献中5篇[12-14,16-17]报道了末次随访时两组外旋活动度。异质性I2=32%,采用FE。meta分析显示,两组外旋活动度比较差异无统计学意义(MD=2.46,95%CI:0.03～4.89,P=0.05)。

纳入文献中2篇[14,17]报道了末次随访时两组内旋活动度。异质性I2=0,采用FE。meta分析显示,关节镜组内旋活动度优于切开组(MD=8.98,95%CI:4.59～13.37,P<0.01)。

2.3.2ASES评分

纳入文献中5篇[12-14,16-17]报道了末次随访时两组ASES评分。异质性较高I2=76%,敏感性分析排除1篇文献后I2=0,采用FE。meta分析显示,关节镜组ASES评分高于切开组(MD=4.09,95%CI:1.69～6.49,P<0.01)。

2.3.3并发症

纳入文献中4篇[13-16]报道了两组并发症。异质性I2=0,采用FE。meta分析显示,关节镜组并发症发生率低于切开组(OR=0.05,95%CI:0.01～0.23),P<0.01)。

2.3.4手术时间

纳入文献中4篇[12,14-16]报道了两组手术时间。异质性I2=0,采用FE。meta分析显示,关节镜组手术时间长于切开组(MD=32.17,95%CI:27.16～37.18,P<0.01)。

2.3.5VAS评分

纳入文献中5篇[12-14,16-17]报道了末次随访时两组VAS评分。异质性I2=0,采用FE。meta分析显示,关节镜组VAS评分低于切开组(MD=-0.49,95%CI:-0.73～-0.24,P<0.01)。

3 讨 论

对于移位HGTF,目前的手术方式主要有切开复位内固定和关节镜下复位固定[18-19]。但两种术式的临床应用仍存在较多争议。本研究结果显示,关节镜组前屈、外展、内旋活动度,ASES评分均优于切开组,这对改善肩关节功能起到重要作用。关节镜组术后并发症发生率明显低于切开组,这与目前多数报道的研究结果一致,报道的主要为切开复位内固定导致的相关并发症,如感染、关节僵硬、肩峰撞击、骨折移位和内固定失效等[20],但关节镜是否会发生其他并发症鲜有报道,如医源性肩关节脱位、神经损伤、气胸等情况[21-22]。关节镜组手术时间明显长于切开组,这可能跟术者对关节镜技术的熟练程度有一定关系。由于HGTF多发生于中老年人群,若合并基础疾病,手术时间过长可能导致术后发生相关并发症,目前少有报道。因此,采用关节镜治疗低能量损伤所致高龄HGTF的手术适应证仍有待进一步研究。术中失血只有2篇文献报道且异质性较高,未进行meta分析,可能与关节镜下止血是否彻底有关。纳入研究的文献总体随访时间较短,远期疗效如何,仍有待进一步的随访。

随着关节镜技术的不断发展,肩关节镜下治疗HGTF也越来越受到临床医师的重视,目前也有较多关节镜下复位固定的相关报道。 WANG等[23]在关节镜下使用3枚带垫圈空心螺钉固定HGTF,可提供解剖复位和牢固固定,治疗效果满意,功能恢复良好。杨国勇等[24]采用关节镜辅助复位经皮空心螺钉或带线锚钉固定HGTF,近期疗效较好。PARK等[25]采用关节镜辅助PHLIOS钢板固定HGTF,并与常规钢板内固定或关节镜缝合锚钉固定技术相比,能准确复位HGTF内侧印迹,对大结节骨块提供有效支撑。唐诗添等[26]采用关节镜下张力带缝合技术治疗HGTF也取得了满意的早期疗效。卞为伟等[27]采用关节镜下双排锚钉缝线桥治疗HGTF,手术创伤小、恢复快、术后肩关节功能恢复良好,与本研究结果一致。双排锚钉缝线桥固定可有效固定骨折,可起到较好的加压作用,具有良好的生物力学优势[2,28]。由于内置物为可吸收螺钉和缝线结构,不存在肩峰撞击等情况,也不需二次手术取出。但关节镜技术存在学习曲线长,技术难度大等问题,而且双排带线锚钉材料费用较高,也在一定程度上限制了它的临床应用。

本研究中仍存在较多不足:纳入文献中未按骨折分型进行研究,是否所有骨折类型均适合关节镜治疗,仍需进一步研究。对照组中内固定材料为锁定钢板、微型钢板或空心螺钉。纳入病例数较少,缺乏大宗病例研究,高质量的随机对照研究较少,缺乏盲法等。在以后的研究中,仍需更大样本的随机对照试验来论证关节镜下复位双排锚钉缝线桥技术治疗HGTF的远期疗效。

综上所述,关节镜下复位双排锚钉缝线桥固定治疗HGTF的近期疗效确切,关节功能恢复好,并发症少。