马金连, 王远成, 刘 芳, 刘 峰, 朱红梅, 李 宏

1.江阴市中医院 医学影像科,江苏 江阴 214400;2.东南大学附属中大医院医学影像科,江苏 南京 210009

急性阑尾炎患病率较高,其典型表现为转移性右下腹痛、阑尾处压痛及反跳痛,部分患者可伴随恶心、呕吐等消化道症状[1]。急性阑尾炎是一种快速进展的炎症性疾病,一般通过手术治疗,手术方法的选择以及围术期处理多取决于患者的病理类型,但部分急性阑尾炎患者的临床症状并不典型,且往往与其他疾病相类似,这不仅在一定程度上增加了诊断难度,也导致临床实践中阑尾阴性切除的情况[2-3]。因此,准确判断急性阑尾炎患者的病理类型,提高术前诊断正确率,对于改善预后具有重要意义。目前,临床用于诊断和辅助诊断急性阑尾炎的方法很多,包括超声、CT、磁共振成像等,其中,多层螺旋CT(multislice spiral CT,MSCT)是比较有优势的诊断方法,其应用为快速、准确地诊断急性阑尾炎以及制定治疗方案提供了思路[4-5]。此外,较多学者认为,急性阑尾炎的炎症反应呈持续发展,通过量化血清炎性标志物可明确急性阑尾炎的病理、临床发展特点[6-7]。目前,国内外关于急性阑尾炎患者CT影像分级与病理表现、血清炎症标志物的相关性的研究报道较少,且结论各异。本研究旨在探讨急性阑尾炎患者CT分级与病理表现、血清炎症标志物的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2021年1月至2022年8月江阴市中医院收治的106例急性阑尾炎患者的临床资料。其中,男性57例,女性49例;年龄18～60岁,平均(35.67±5.66)岁。临床表现:恶心25例,呕吐11例,腹痛106例,转移性右下腹痛86例,右下腹压痛90例,反跳痛67例,肌紧张63例。纳入标准:(1)经手术病理检查证实为急性阑尾炎;(2)术前完善CT和血清炎症标志物检查;(3)临床资料齐全;(4)发病后未使用止痛药或抗生素。排除标准:(1)心、肺、肝、肾严重障碍;(2)术前资料缺失;(3)合并其他感染性疾病;(4)术后病理标本显示阑尾正常;(5)正在使用类固醇或免疫抑制药物。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 CT检查及图像分析 患者仰卧位,使用西门子64排CT扫描仪自膈肌至耻骨联合对所有患者进行扫描,扫描参数:管电压120 kV,管电流280 mA,层厚1 mm,间距3 mm,矩阵512×512。扫描结束后用冠状面、矢状面以及曲面重建进行图像重建,重建厚层3 mm,以便清晰显示阑尾影像。隐藏患者信息,由2名高年资影像学医师分别阅片,观察患者阑尾CT表现,并根据CT影像表现行CT分级。0级:阑尾积液或实性,直径<6.0 mm,提示阑尾正常;1级:阑尾腔内充满液体,直径6.0～7.9 mm,阑尾周围脂肪间隙清晰,提示可能有阑尾炎;2级:阑尾腔内充满液体,直径>6.0 mm,阑尾壁增厚,周围无渗出物,提示为单纯性阑尾炎;3级:阑尾腔内充满液体,直径>6.0 mm,阑尾壁增厚,周围有渗出物,提示阑尾炎伴周围炎,若阑尾无显示,但阑尾区有粪石且伴有盲肠周围炎,也归入本级;4级:阑尾腔内充满液体,直径>6.0 mm,阑尾壁增厚,阑尾界限不清,周围有积液,提示为出血性或坏疽性阑尾炎;5级:阑尾周围出现脓肿或炎性包块,提示阑尾脓肿。

1.2.2 血清标志物检查 采集患者入院当天外周静脉血3 ml,离心后取上清液,以自动血细胞分析仪测定白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞百分比(neutrophilic granulocyte percentage,NEUT%),以酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。

1.2.3 手术病理检查 所有患者均行阑尾切除术,手术时间在影像学诊断8 h内。术后取标本送病检,行HE染色光镜下观察,由2名病理学医师分别判定,二者意见不一时协商达成一致。

1.3 观察指标 观察106例患者的CT表现和CT分级情况,分析急性阑尾炎患者CT分级与病理表现及血清炎症标志物的关系。

2 结果

2.1 手术病理结果 本组106例患者均经术后病理证实为急性阑尾炎,其中,32例为单纯性阑尾炎(30.19%),45例为化脓性阑尾炎(42.45%),27例为坏疽性阑尾炎(25.47%),2例为阑尾周围脓肿(1.89%)。

2.2 CT表现 106例患者中,33例患者阑尾位于回肠前位(31.13%),28例位于盆位(26.42%),25例位于盲肠后位(23.58%),5例位于盲肠下位(4.72%),6例位于盲肠外侧位(5.66%),7例位于回肠后位(6.60%),2例位于回肠下(1.89%)。106例患者的CT表现,其中,阑尾直径>6 mm 102例(96.23%),阑尾积液64例(60.38%),阑尾区粪石83例(78.30%),阑尾腔内积气15例(14.15%),阑尾及周围肠壁增厚水肿85例(80.19%),阑尾周围炎78例(73.58%),阑尾周围脓肿16例(15.09%),腹水18例(16.98%)。

2.3 急性阑尾炎患者CT分级与病理表现的关系 106例患者根据其CT表现行CT分级,分为1级8例,病理表现为阑尾部分区域充血、水肿;2级52例,病理表现为单纯性阑尾炎;3级35例,病理表现为阑尾炎伴周围炎;4级8例,病理表现为坏疽性阑尾炎,伴穿孔;5级3例,病理表现为阑尾脓肿。

2.4 急性阑尾炎患者CT分级与血清炎症标志物的关系 不同CT分级急性阑尾炎患者血清WBC、NEUT、CRP水平比较,差异均有统计学意义(P<0.001)。随着CT分级的增加,血清WBC、NEUT、CRP水平呈递增趋势(P<0.05)。Spearman相关性分析显示,急性阑尾炎患者CT分级与血清WBC、NEUT、CRP呈正相关(r=0.463、0.857、0.474,P<0.05)。见表1。

表1 不同CT分级急性阑尾炎患者的血清WBC、NEUT、CRP水平比较

3 典型病例

患者男性,年龄29岁,单纯性阑尾炎,CT显示阑尾管径>6 mm,周围无渗出(图1)。患者男性,年龄35岁,阑尾炎伴周围炎,CT显示阑尾管径>6 mm,阑尾略增粗,周围有渗出(图2)。患者女性,31岁,坏疽性阑尾炎,CT可见阑尾管径>6 mm,阑尾肿胀,阑尾界限不清,周围有积液(图3)。患者男性,40岁,阑尾脓肿,CT可见阑尾周围出现脓肿或炎性包块(图4)。

图1 单纯性阑尾炎患者CT图像 图2 阑尾炎伴周围炎患者CT图像 图3 坏疽性阑尾炎患者CT图像 图4 阑尾脓肿患者CT图像

4 讨论

急性阑尾炎是临床常见病、多发病[8],患病率每年约100/100 000[9]。临床依其病理发展过程,将急性阑尾炎分为4种类型,不同类型治疗方式各异,其中,单纯性阑尾炎建议抗生素治疗,化脓性阑尾炎建议尽早手术治疗,而对于坏疽性和(或)穿孔性阑尾炎、阑尾脓肿建议先行抗生素治疗或经皮脓肿引流,再根据病情施行手术[10]。既往有研究报道,部分急性阑尾炎患者因早期症状不典型而无法明确诊断,错过最佳治疗时间,导致病情进一步发展,发生化脓性炎症、梗死、穿孔等改变,继发脓毒性休克、肠梗阻等并发症,严重威胁患者生命安全[11-12]。因此,准确判断急性阑尾炎病理分型十分重要。

近年来,随着影像设备性能的提高和检查技术的改进,急性阑尾炎CT尤其是MSCT影像学检查在临床获得了广泛应用。MSCT能通过不同平面、不同角度对阑尾病灶进行全面观察,迅速采集相关数据,获得三维重建图像,明确病灶位置和周围关系,提高阑尾炎的诊断符合率[13-14]。本研究通过术前CT检查,发现在阑尾解剖位置上,本组患者回肠前位(31.13%)、盆位(26.42%)及盲肠后位(23.58%)占比较高,与国内学者[15-16]的研究结果类似,提示急性阑尾炎患者阑尾解剖位置各异,借助CT检查可充分显示阑尾及周边形态,有助于提高急性阑尾炎的诊断率,为后续手术入路、切口范围提供参考。在本研究中,急性阑尾炎患者多存在阑尾直径>6 mm(96.23%)、阑尾及周围肠壁增厚水肿(80.19%)、阑尾区粪石(78.30%)和阑尾周围炎(73.58%)等特征性表现,这可能对于急性阑尾炎的临床诊断具有重要意义。但是,部分急性阑尾炎患者还可见阑尾腔内积气、阑尾脓肿、腹水等CT表现,临床应重视。本研究将急性阑尾炎CT影像特征进行分级,并与其病理表现对照,发现不同CT分级的急性阑尾炎患者的CT分级与病理表现相对应,表现为CT分级越高,阑尾病理表现越严重,故认为急性阑尾炎患者的影像学表现可以预测病理类型,有助于手术方式的选择和预后的判断。

急性阑尾炎是一种炎症性疾病,患者发病后普遍存在炎症反应,故临床常将血清炎症因子作为急性阑尾炎的辅助诊断手段[17-18]。WBC、NEUT、CRP是临床常用的炎症因子,外伤、感染、大手术等均可引起上述指标在血清中表达升高。赵旭峰等[19]研究报道,WBC、CRP和NEUT对穿孔性阑尾炎有一定诊断价值,其受试者工作特征曲线下面积分别为0.619、0.868、0.596。本研究结果显示,不同CT分级急性阑尾炎患者血清WBC、NEUT、CRP水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05),随CT分级的增加,血清WBC、NEUT、CRP水平呈递增趋势,且Spearman相关性分析显示,急性阑尾炎患者CT分级与血清WBC、NEUT、CRP呈正相关(r=0.463、0.857、0.474),说明血清WBC、NEUT、CRP对于急性阑尾炎病变严重程度的分辨较为敏感,与冯伟等[20]的研究结果相似,这可能与血清WBC、NEUT、CRP水平有助于发现早期阑尾周围的炎性反应有关。这一研究结果也提示,血清WBC、NEUT、CRP升高或许有助于诊断急性阑尾炎。但本研究对血清WBC、NEUT、CRP诊断急性阑尾炎并未给出与CT分级相关鉴别的阈值,有待后续进一步深入分析。

综上所述,急性阑尾炎患者CT分级与病理表现及血清WBC、NEUT、CRP水平相关,可为急性阑尾炎诊断和治疗提供参考依据。