徐杨俊, 李 剑, 姜定君, 路 晓, 花 萍, 侯 刚, 何 洲, 周铭剑

1.东台市人民医院 骨科,江苏 盐城 224200;2.江苏医药职业学院 骨科,江苏 盐城 224200

骨质疏松性股骨转子间骨折是临床骨科常见疾病之一,多发于老年患者,若未及时治疗,可导致病情进展[1]。目前,临床治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折多以手术为主,其中,滑动加压动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)是应用最早的髓外固定法之一,可增强内固定效果,但由于DHS和股骨近端锁定板具有手术切口大、患者恢复慢等不足,逐渐被股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)取代[2]。PFNA具有切口小、稳定性强等优点,但对于骨质疏松严重者,易导致螺旋刀片切割、髋内翻的发生,影响预后[3]。而骨水泥强化型PFNA通过利用骨水泥充填于骨组织间隙和内固定,可分散应力,增强内固定稳定性,进而可降低内固定失败风险[4]。本研究旨在探讨骨水泥强化型PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2021年10月东台市人民医院骨科收治的124例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者为研究对象。根据治疗方法将患者分为A组(n=30)、B组(n=26)、C组(n=40)和D组(n=28)。纳入标准:诊断标准参考《实用骨科学》[5]中的相关诊断标准;年龄70～90岁;骨折分型[6]Ⅱ～Ⅳ型;具有手术治疗指征。排除标准:病理性或陈旧性骨折;合并股骨颈骨折、股骨干骨折及低位转子下骨折等。A组中,男性17例,女性13例;年龄73～86岁,平均(79.99±2.25)岁。B组中,男性14例,女性12例;年龄72～85岁,平均(79.95±2.20)岁。C组中,男性22例,女性18例;年龄70～85岁,平均(79.82±2.31)岁。D组中,男性17例,女性11例;年龄70～86岁,平均(79.85±2.29)岁。各组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 A组 A组患者予以硬膜外麻醉,取仰卧位。DHS的选择根据患者骨折情况及X线检查结果而定。复位骨折部位,复位满意后做长度约13 cm的纵向切口(由股骨大转子顶点向下),切开皮肤、皮下组织,将股骨上端及转子部显露。取导针(2.5 mm)1枚钻入大转子顶点下方约3 cm处并固定,再取导针1枚钻入大转子向髋臼处临时固定,将DHS扩孔、攻丝(沿导针走行)后拧入加压螺钉。而后将导针拔出,取适宜长度的套筒钢板安装并固定在螺钉上,最后将加压螺帽拧入。

1.2.2 B组 B组患者予以硬膜外麻醉,取仰卧位。做长度约8 cm的弧形切口(距股骨大转子顶点远端部位),切开皮肤、皮下组织,将骨折端显露,而后进行复位。于定位导向器引导下将长度适宜的股骨近端锁定板沿骨膜外插入股骨远端(股骨近端锁定板在插入时需紧贴骨干,且沿骨膜外前行)。于股骨头颈内打入3枚导针,将锁定螺钉拧入,暂时固定钢板;C臂机透视下观察骨折端复位是否良好、导针位置是否无误,骨折端复位良好、导针位置无误后用3～4枚锁定螺钉将钢板固定。

1.2.3 C组 C组患者予以硬膜外麻醉,取仰卧位。给予患肢持续牵引,并复位骨折部位,复位满意后做长度约5 cm的向上纵向切口(于外侧大转子顶点)。切开皮肤、皮下组织,将大转子间窝、顶端显露,并对大转子尖部开口扩髓,于股骨髓腔内置入髓内钉。取导针由近端钻入股骨颈部(于定位器引导下),于C臂机透视下将螺旋刀片的螺纹导针置入,确定位置良好,然后将螺旋刀片打入并锁定。借助远端定位装置固定好远端锁定,最后将主钉尾帽拧紧。

1.2.4 D组 D组患者予以蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉,患者仰卧于透光手术床或牵引床上,将伤侧下肢内收10°～15°(或躯干向健侧倾斜10°～15°)。C臂机透视下进行闭合复位,复位满意后固定并维持牵引状态。做长度约5 cm的纵形切口(于大转子顶点处),平行切开筋膜,钝性分离臀中肌。取导针插入股骨髓腔(于大转子顶点偏外侧前后1/3处),透视正、侧位,确定导针位置良好,而后使用空心钻将转子部髓内钉入点扩大,由股骨转子近端入点将PFNA插入髓腔,确定前倾角,置入导针,再进行透视,正、侧位均居股骨颈中轴时,于股骨颈置入适宜长度的带侧孔螺旋刀片,尖顶距控制在20～25 mm,取1枚主钉远端锁定钉置入,经主钉近端将螺旋刀片锁定。调制骨水泥待拉丝期后分装到1.0 ml注射器内(5～6枚),于螺旋刀片顶端置入1枚穿刺套筒,并将骨水泥置入股骨颈(通过穿刺套筒)。推注第1次骨水泥完成后将套筒向外拔除少许,再推注第2次,依次类推,注入骨水泥1.0 ml/次,总量一般在4.0 ml,骨水泥自螺旋刀片近端侧孔弥散。

1.3 观察指标 各组患者均术后随访1年。比较各组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等。于术前、术后1年,予以髋关节Harris评分[7]评估髋关节功能恢复情况,评分越高,表示髋关节功能越好;予以日常生活活动能力(activities of daily life abilities,ADL)[8]评分评估生活质量,评分越高,表示生活质量越好。记录随访期间出现的髋内翻、感染、延迟愈合、内固定断裂或松动、股骨头坏死、关节活动受限、下肢静脉血栓形成等情况。

2 结果

2.1 手术指标比较 C组、D组术中出血量及手术时间均少于A组、B组,且B组少于A组,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组、B组、C组、D组的骨折愈合时间在4组间呈逐渐缩短趋势,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术指标比较

2.2 临床相关评分比较 术后1年,各组的髋关节Harris评分、ADL评分均高于各组术前,差异均有统计学意义(P<0.05);且A组、B组、C组、D组的髋关节Harris评分在4组间呈逐渐升高趋势,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 临床相关评分比较评分/分)

2.3 安全性比较 A组发生髋内翻2例、感染1例、内固定断裂或松动1例、股骨头坏死1例、关节活动受限1例、下肢静脉血栓形成1例,并发症总发生率为23.33%(7/30)。B组发生髋内翻2例、内固定断裂或松动1例、股骨头坏死1例、关节活动受限2例、再次骨折1例,并发症总发生率为26.92%(7/26)。C组发生髋内翻1例、再次骨折1例,并发症总发生率为5.00%(2/40)。D组发生再次骨折1例,并发症总发生率为3.57%(1/28)。A组并发症总发生率高于D组,B组并发症总发生率高于C组、D组,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。各组患者治疗后骨折愈合X线影像见图1～4。

图1 DHS术后10个月X线影像显示骨折愈合 图2 股骨近端锁定板固定术后6个月X线影像显示骨折部分愈合 图3 PFNA术后3个月X线影像显示骨折部分愈合 图4 骨水泥强化型PFNA术后3个月X线影像显示骨折部分愈合

3 讨论

老年患者一旦出现骨质疏松性股骨转子间骨折,常因长期卧床而容易发生下肢深静脉血栓、髋内翻畸形等并发症,因此,应采取及时有效的治疗手段以降低老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者并发症的发生[9-11]。

DHS是应用较早的髓外固定方法,但其术中切口大,出血量多,易影响术后恢复[12-13]。股骨近端锁定板整体呈长S形,其可使内固定效果增强,但其术中需广泛剥离软组织,易增加术中出血量,影响术后恢复[14]。PFNA遵循微创原理,对机体造成的创伤较小,出血量较少,且操作简单,手术时间较短[15]。而骨水泥强化型PFNA是在PFNA基础上优化而来,其用于治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折具有手术操作便捷的优势,能最大程度使内固定稳定性增强,促进患者术后恢复[16]。本研究结果发现,D组和C组术中出血量较少,手术时间较短,而A组、B组、C组、D组骨折愈合时间在4组间呈逐渐缩短趋势,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),说明骨水泥强化型PFNA具有骨折愈合快的优势。本研究还发现,术后1年,4组ADL评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);而A组、B组、C组、D组的髋关节Harris评分在4组间呈升高趋势(P<0.05),说明骨水泥强化型PFNA具有髋关节功能恢复快的优势。DHS具有动、静力加压双重作用,可提高固定稳定性;股骨近端锁定板能够避免螺钉松动断裂,增强内固定效果;PFNA具有抗螺旋、加压双重功能;而骨水泥强化型PFNA通过将骨水泥注入螺旋刀片打入的中空通道内,能够增强刀片粘合力,加强骨折稳定性,进而可促进老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者髋关节功能的恢复[17-19]。此外,本研究随访期间发现,A组并发症总发生率高于D组,B组并发症总发生率高于C组、D组,说明骨水泥强化型PFNA的安全性较高。DHS存在抗旋转力的不足,易致内固定物产生较大应力,导致髋内翻畸形;股骨近端锁定板主要强调固定稳定性,不利于骨的塑形和愈合,易增加髋内翻畸的发生;PFNA对于骨质疏松严重者,稳定性较差,易造成螺旋刀片切割、髋内翻畸形的发生;而骨水泥强化型PFNA在股骨头内形成螺钉、骨水泥、骨3个界面的结合,能够促使螺旋刀片在松质骨内的应力降低,稳定性增强,减少螺钉切穿、切出,故安全性较高[20]。

综上所述,骨水泥强化型PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折具有术中出血量少、手术时间短、安全性高、骨折愈合和髋关节功能恢复快等优势。