张明 辽宁省朝阳市中心医院超声科 （辽宁 朝阳 122000）

内容提要： 目的：探讨桥本甲状腺炎（HT）伴良恶性质结节的腺体超声图像特征。方法：回顾性分析2019年2月～2021年2月朝阳市中心医院收治的160例HT伴结节行手术患者的临床资料，根据结节的良恶性分为良性结节组（80例）与恶性结节组（80例），比较两组的甲状腺大小与腺体回声。结果：良性结节组的甲状腺双侧叶左右径、前后径及峡部厚度均高于恶性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05）。良性结节组的腺体斑片状回声减低型例数高于恶性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶性结节组的腺体网格样回声改变型例数高于良性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：甲状腺内径小、腺体回声呈网格样改变更易伴发恶性结节。

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是一种自身免疫性疾病，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，主要是由于淋巴细胞破坏甲状腺滤泡细胞而导致的慢性炎症[1]。HT的发病率为6%～10%，且有逐年增加的趋势。甲状腺癌作为一种常见的内分泌肿瘤，在女性患者中发病率较高，其中甲状腺癌占位比例最高的为甲状腺乳头状癌，约占90%[2]。HT背景下甲状腺乳头状癌发生率明显高于正常人，尤其是伴发微小乳头状癌的概率明显增加。但由于HT的病程长、声像图特征复杂等特点使得HT背景下鉴别腺体内结节的良恶性成为当前研究的焦点[3]。超声弹性成像技术、超声造影已用于鉴别HT背景下结节的性质并已取得了一定的进展，但HT伴良恶性质结节的腺体本身超声图像特征少有报道[4]。至此，本研究回顾性分析2019年2月～2021年2月朝阳市中心医院收治的160例HT伴结节行手术治疗患者的临床资料，探讨HT伴良恶性质结节的超声图像特征。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年2月～2021年2月朝阳市中心医院收治的160例HT伴结节行手术患者的临床资料，根据结节的良恶性分为良性结节组（80例）与恶性结节组（80例）。良性结节组中男34例，女46例，年龄23～64岁，平均（51.35±3.27）岁，甲状腺功能正常患者58例，甲状腺功能异常患者22例，单发结节38例，多发结节42例，高血压患者28例，高血糖患者30例。恶性结节组中男38例，女42例，年龄23～67岁，平均（52.76±3.96）岁，甲状腺功能正常患者55例，甲状腺功能异常患者25例，单发结节34例，多发结节46例，两组患者一般资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①经手术证实为HT并伴有结节；②超声资料及临床病例资料完整；③甲状腺内结节全部为实性成分或大部分为实性成分；④既往未接受过甲状腺手术、消融、药物等治疗。排除标准：①甲状腺内结节成分完全为囊性；②既往接受过甲状腺手术、消融、药物等治疗；③病理诊断缺失；④因其他疾病而接受过头颈部放疗。本研究中所有患者及其家属对本研究均知情同意，且经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

应用日立交响A70超声诊断仪，探头频率为7～12MHz，对甲状腺行二维超声检查。患者取仰卧位头后仰暴露颈前区，分别测量甲状腺双侧叶的前后径、左右径及峡部厚度。对甲状腺双侧叶内径分别测量三次并取其平均值。

以颈前带状肌为参考标准对甲状腺腺体的回声进行分类，将腺体的回声分为5类：①无改变型：腺体的回声高于颈前带状肌，回声均匀；②弥漫性回声减低型：腺体回声低于颈前带状肌，回声尚均匀；③斑片状回声减低型：腺体回声等于或低于颈前带状肌，腺体内可见斑片状低回声区；④网格样回声改变型：腺体的回声可低于、等于或高于颈前带状肌，腺体内见短线样、条索样高回声，回声增粗，呈地图样或网格样改变；⑤结节样回声改变型：腺体内呈低回声、等回声、高回声结节样改变。对甲状腺腺体回声的分类由两位高年资医生共同完成，如意见不统一则请第三位高年资医生商议，得到最后结果。

1.3 统计学分析

本研究所有资料采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 良性结节组与恶性结节组甲状腺大小比较

良性结节组的甲状腺双侧叶左右径、前后径及峡部厚度均高于恶性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1. 良性结节组与恶性结节组甲状腺大小比较（n=80,±s,mm）

组别右叶左右径右叶前后径左叶左右径左叶前后径峡部厚度良性结节组19.72±2.77 17.75±1.61 19.45±2.53 18.09±1.86 3.88±0.20恶性结节组17.57±1.56 15.32±0.97 17.06±1.21 15.81±1.05 2.91±0.20 t 4.27 8.14 4.98 7.94 21.35 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 良性结节组与恶性结节组腺体回声比较

良性结节组的腺体斑片状回声减低型例数高于恶性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶性结节组的腺体网格样回声改变型例数高于良性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2. 良性结节组与恶性结节组腺体回声比较（n=80,n/%）

3.讨论

近年来随着人们对自身健康的关注度的提高以及彩色多普勒超声仪器的不断发展，甲状腺相关疾病的诊断率明显提高。HT作为常见的一种自身免疫性疾病，已经成为引起甲状腺恶变的重要危险因素[5]。HT的超声图像表现复杂，当合并结节时会影响检查者判断其边界与边缘的特征，增加鉴别结节性质的难度。对HT背景下不同性质的结节进行高效、准确、有利的干预措施能降低结节恶化的风险[6]。研究发现在HT背景下结节的回声、形态、边界、钙化点等征象对于判断良、恶性结节均具有明显的价值，可根据结节的相关图像特征对其性质进行初步判断，但对于良恶性结节更易出现在何种HT背景下目前尚无定论[7]。

HT的初期甲状腺腺体的内径增加，其中主要以腺体的前后径和峡部增加为主，随着疾病的不断发展，炎症细胞的不断浸润，甲状腺滤泡细胞会逐渐萎缩，进而会逐渐发生纤维化导致现腺体缩小，本研究发现良性结节组的甲状腺双侧叶左右径、前后径及峡部厚度均高于恶性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见在HT背景下甲状腺内伴发恶性结节时其腺体本身会萎缩，这说明恶性结节更易出现在甲状腺腺体偏小的患者中。究其原因，可能为HT患者随着疾病的不断发展，甲状腺滤泡细胞的分泌功能降低导致T3、T4的分泌减少，这就可能在患者的病程后期出现甲状腺功能减低的风险增加，从而伴发甲状腺乳头状癌的风险性更高[8]。此外，Kim ES等[9]通过研究发现甲状腺球蛋白是甲状腺乳头状癌的危险因素之一，能促使甲状腺乳头状癌的发生，甲状腺球蛋白是诊断HT的主要实验室检查之一，HT患者的甲状腺球蛋白水平明显高于正常，长期的暴露危险因素中也会增加甲状腺乳头状癌发生的概率。这也从病理学层面与本文的研究相一致。Radetti G等[10]研究发现，HT患者的甲状腺腺体回声与新发结节的数量具有相关性，即腺体回声越低越能促进结节的生长，从而增加新发结节的概率。而Resende de Paiva C等[11]研究发现，诊断的HT的另一实验室检查抗甲状腺过氧化物酶抗体（Antithyroid Peroxidase Autoantibody，TPOAb）与HT背景下甲状腺腺体的回声类型及结节的形成具有明显的相关性，即HT背景下腺体越不均质、回声越低、结节越多，则TPOAb越高，腺体内的炎症就越明显。这说明HT的腺体回声程度可能与所伴发的结节良恶性有关。此外本研究比较了良性结节组与恶性结节组腺体回声，发现良性结节组的腺体斑片状回声减低型例数高于恶性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶性结节组的腺体网格样回声改变型例数高于良性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见良恶性结节发生的概率具有倾向性，即良性结节易出现在斑片状回声减低型的腺体中，而恶性结节易出现在网格样回声改变型的腺体中。Willms等[12]研究发现HT患者甲状腺内的斑片状回声减低区实为淋巴细胞对甲状腺腺体的浸润，随诊病程的延长其低回声区的范围会逐渐增加且回声程逐渐减低，而甲状腺内在斑片状低回声之间散在的条索状高回声则是腺体萎缩纤维化所致。本研究恶性结节组中网格样回声改变型较多，这也说明病程较长的HT患者易出现恶性结节。侯怡卿等[13]研究也发现HT背景下的良性结节易出现在斑片状减低型和结节样改变型的腺体中，而恶性结节则易出现在网格样改变型的腺体中，这与本文得出的观点相一致。

综上所述，甲状腺腺体的超声图像特征有助于判断HT背景下结节的性质，甲状腺内径小、腺体回声呈网格样改变的背景下更易伴发恶性结节。因此在判断HT伴发结节时除关注结节本身的声像图特征外，还应评估腺体的声像图特征来帮助鉴别诊断。本研究也存在着一定的局限性，本研究属于回顾性研究，与前瞻性研究相比说服力略差，此外在判断腺体回声类型时也存在着一定程度上的主观性，因此在今后的临床工作中仍需要不断的积累病例与经验进行更深一步的研究。