杨丽鹍，王宁，陈新宇，张佳佳，张丽娜，宋鹏，徐首静，赵吉平

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内卵母细胞数量减少和/或质量下降，伴有窦卵泡计数（AFC）减少、促卵泡素（FSH）升高、抗米勒管激素（AMH）降低，表现为月经频发或稀发、经量减少、闭经，潮热汗出、情绪和认知改变，生育能力下降，自然流产和胎儿染色体异常风险增加，但不强调年龄、病因和月经改变[1]，是评价女性生育能力的重要指标之一[2-3]。此阶段属于卵巢功能衰竭前的衰减阶段，给患者生理及心理健康造成严重伤害[4]。针灸治疗DOR及针灸改善卵巢功能已经得到国内外医生的认可[5-8]。本项目预试验已证明针刺冲任脉腧穴对DOR患者FSH、FSH/黄体生成素（LH）具有良好的改善效果[9]。本研究主要观察针刺冲任脉腧穴对AFC的改善，并观察卵巢体积、FSH、FSH/LH、雌二醇、AMH、中医证候评分的改善，以进一步阐述针刺冲任脉相关腧穴对DOR患者卵巢反应性的改善作用，为针灸治疗DOR提供思路及方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

104例DOR患者来自2019年5月-2022年5月北京中医药大学东直门医院通州院区针灸科、妇科及东城院区针灸科，通过海报、微信招募。课题组医生均为中医专业执业医师，课题负责人为针灸副主任医师。根据前期预试验结果并参考相关文献对样本量进行估算，同时考虑研究时间对课题的限制，采用非劣效设计，计算得出每组41例，考虑20%脱落率，设定每组52例，共104例。按1∶1中心区组随机分配，使用随机数字表产生随机数字，制作随机卡放入牛皮纸信封中，签署知情同意书且满足入组条件的患者按照入组序号拆开随机信封，按信封内的组别编号随机分为针刺组52例、药物组52例，其中30份由课题负责人分发给东城院区针灸科及通州院区妇科，通州院区妇科的针刺组患者到针灸科治疗。

脱落与剔除中止病例。针刺组7例：其中针刺过程中妊娠而中止观察5例，未按时间治疗剔除2例；药物组10例：药物组治疗过程中妊娠1例，未按疗程服用药物剔除4例，接受其他治疗剔除3例，疗程未结束而退出2例。最终针刺组45例、药物组42例纳入研究。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审批（DZMEC-KY-2019-87）。

表1 DOR患者一般资料2组比较

1.2 西医诊断标准

参照《妇产科学》[1]、《妇科内分泌疾病检查项目选择及应用》[10]、《实用妇科内分泌学》[11]中DOR诊断标准：既往有正常月经和/或生育史，出现月经稀发、不孕，严重者可出现围绝经期综合征表现，即烘热或畏寒肢冷、面部潮红、失眠、烦躁易怒、性欲减退等症状。具备①～④条中的任何一条，即可明确诊断：①10.1 IU/L＜基础FSH（bFSH）＜25 IU/L且FSH/LH≥2；②AFC＜6 个；③AMH＜1.1 ng/mL；④抑 制 素B（INHB）＜45 pg/mL。

1.3 中医辨证标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]、《针灸治疗学》[13]、《中医妇科学》[14]月经不调、绝经前后诸症、闭经、不孕症制定肾虚证辨证标准。主症：①月经提前或后期，月经量逐渐减少，色淡质稀或略稠；②不孕。次症：①头晕烦躁，潮热汗出；②面色晦黯，腰酸肢冷，神疲乏力；③健忘，性欲淡漠，小便清长，便溏。舌脉：舌淡，苔薄白或少苔，脉沉细。具备主症和次症各1项以上，并结合舌脉，即可明确辨证。

1.4 纳入标准

①年龄＜40岁；②符合西医诊断标准及中医辨证标准；③近3个月内未服用雌孕激素；④尿妊娠试验阴性；⑤自愿签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、重度高三酰甘油血症、高泌乳素血症等内分泌疾病；②合并生殖子宫器质性病变引起卵巢功能减退；③因服用激素、免疫抑制剂，使用放化疗药物等药物引起卵巢功能减退；④合并心血管、肝脏、肾脏和造血系统等严重原发疾病；⑤合并精神类疾病。

1.6 脱落及剔除标准

①符合纳入标准，签署知情同意书，已进行随机分配并进入治疗阶段，未按照疗程时间完成治疗；②治疗过程中连续3次未接受针灸治疗者，或未按规定用药，自行服用其他药物，或接受其他治疗者；③患者不愿意继续进行临床试验，提出退出临床试验；④治疗期间出现严重不良反应或严重并发症，不可继续治疗者；⑤研究期间因其他不可抗因素（包括传染病、死亡等）被迫中止治疗者，或治疗期间临床妊娠中止受试者；⑥撤回知情同意者。符合上述1项者视为脱落及剔除中止病例，脱落及剔除的病例说明原因，其病例报告表保留备查。

1.7 治疗方法

1.7.1 针刺组

采用一次性0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm无菌针灸针（马鞍山邦德医疗器械有限公司）。针刺取穴：石关（双）、肓俞（双）、四满（双）、大赫（双）、气冲（双）、气海、关元、列缺（双）、照海（双）、内关（双）、公孙（双）。操作：患者平卧，医生手消毒后，用75%酒精棉棒消毒穴位，消毒范围5 cm左右。石关、四满、肓俞、气海、关元、大赫、气冲直刺1.5～3.0 cm，提插捻转补法。气海、关元、大赫针刺后针感向腹部盆腔及会阴部循行。列缺向内斜刺0.5 cm，提插捻转，针感传向上臂内侧。照海、内关、公孙直刺0.5～1.0 cm，内关避免刺到正中神经。每次留针30 min。隔日治疗，每周3次，连续12周。

1.7.2 药物组

月经第5 日起，予戊酸雌二醇片（批号473A），1 mg/次，每日1次，口服，连续21 d；于月经第16日起，加地屈孕酮片（批号358441），10 mg/次，每日2次，口服，连续10 d。两药于月经第26日同时停药，连续治疗3个月经周期。

1.8 观察指标

1.8.1 主要观察指标

于治疗前1～4周内月经期2～3 d、治疗12周后第1个月经期2～3 d（闭经者则于治疗前1周内、治疗结束后1周内）检测AFC：经阴道超声检测左右卵巢2～10 mm、8～10 mm 窦卵泡个数。超声仪器为同一台（美国GE VolusonE10），检查者为课题组成员。

1.8.2 次要观察指标

于治疗前1～4周内月经期2～3 d、治疗12周后第1个月经期2～3 d（闭经者则于治疗前1周内、治疗结束后1周内）检测或评分。①经阴道超声检测左右侧卵巢体积，基础FSH、FSH/LH、雌二醇、AMH（空腹12 h，早8～10时前臂静脉采血检测）。②参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]制定中医证候评分标准。主症（月经周期、月经经期、经量、经色、经质、烘热汗出）按正常、轻、中、重分别计0、2、4、6分；次症（心烦不宁、腰膝酸软、性欲淡漠、少寐多梦、耳鸣、阴道干涩、精神萎靡）按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分；舌淡红、舌黯红、舌有瘀斑点无或者治疗后消失计0分，出现计1分；脉沉细或细数无或治疗后消失计0分，出现计1分。各项评分之和为中医证候积分，评分越高说明中医证候越明显。

1.9 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]制定疗效标准。显效：治疗后中医证候积分减分率下降≥80%；有效：中医证候积分减分率下降≥50%且＜80%；改善：中医证候积分减分率下降≥20%且＜50%；无效：中医证候积分减分率下降＜20%。总有效率（%）=（显效例数+有效例数+改善例数）÷总例数×100%。中医证候积分减分率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。

1.10 统计学方法

采用Epidata3.1软件建立数据库，数据双人录入，检错后及时更正以保证数据的真实完善性，数据检查后采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以-x±s表示，2组治疗前比较，若服从正态分布且方差齐采用成组t检验，若不服从采用Wilcoxon 秩和检验；组内治疗前后比较，若差值服从正态分布采用配对样本t检验，若不服从采用Wilcoxon符号秩检验；2 组治疗前后比较，以治疗前为协变量，采用2 组协方差分析；计数资料2 组比较采用卡方检验或Fisher精确概率。均双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后窦卵泡计数比较

2组组治疗前AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与本组治疗前比较，针刺组治疗后AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm 升高（P＜0.05）。药物组治疗后AFC 2～10 mm 升高（P＜0.05）。2 组治疗后比较，针刺组AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm 均高于药物组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组DOR患者AFC治疗前后比较（-x±s）

2.2 2组治疗前后卵巢体积比较

2组治疗前左侧、右侧卵巢体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与本组治疗前比较，2组治疗后左侧、右侧卵巢体积均明显增加（P＜0.05）；针刺组治疗后左侧、右侧卵巢体积均高于药物组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组DOR患者卵巢体积治疗前后比较（-x±s，cm3）

2.3 2组治疗前后促卵泡生成素、促卵泡生成素/黄体生成素、雌二醇比较

2组治疗前FSH、FSH/LH、雌二醇比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与本组治疗前比较，2组治疗后FSH、FSH/LH明显降低（P＜0.05），雌二醇变化均不明显（P＞0.05）；针刺组治疗后FSH、FSH/LH、雌二醇与药物组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 2组治疗前后抗米勒管激素比较

2 组治疗前AMH 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与本组治疗前比较，针刺组治疗后AMH明显升高（P＜0.05），药物组AMH无明显变化（P＞0.05）；2组治疗后比较，针刺组AMH明显高于药物组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组DOR患者治疗前后AMH比较（-x±s，ng/mL）

2.5 2组治疗前后中医证候积分比较

2组治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与本组治疗前比较，2组治疗后中医证候积分明显降低（P＜0.05）；2组治疗后比较，针刺组中医证候积分明显低于药物组（P＜0.05）。见表6。

表6 2组DOR患者治疗前后中医证候积分比较（-x±s）

2.6 2组临床疗效比较

针刺组临床总有效率为97.78%（44/45），药物组为88.10%（37/42），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 2组DOR患者临床疗效比较（例）

3 讨论

根据DOR临床表现，可将其归属中医学“月事稀发”“血枯”“闭经”“经断前后诸症”“不孕”等范畴。本研究治疗过程中重视经络辨证取穴，采用针刺冲任二脉腧穴及交会穴观察对DOR患者的卵巢改善作用。《素问·上古天真论篇》有“太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“太冲脉衰少，天癸竭地道不通”。冲脉上渗诸阳，下灌三阴，与十二经脉相通，为“十二经脉之海”，又为“五脏六腑之海”“血海”。当经络脏腑气血有余时，冲脉能加以涵蓄和贮存，而经络脏腑气血不足时，冲脉能给予灌注和补充，以维持人体各组织器官正常生理活动的需要。“任主胞胎”，任脉又为“阴脉之海”，蓄积阴血，为子宫及卵巢提供物质基础。女子青春期后400～500个卵子的数量、质量与冲任二脉对精血的生成与输布至关重要，与现代医学下丘脑-垂体-卵巢轴相对应，形成冲任二脉协统脏腑、气血、经脉，上下协调、相互促进制约的平衡状态，滋养卵泡发育，同时影响黄体形成与退化及子宫内膜周期性变化的过程。多项研究结果表明，针灸能改善生殖功能障碍，针刺能够调节内分泌系统和肾经及交感神经系统[15-16]。Stener-Victorin等[17]研究发现，针刺通过调节中枢β-内啡肽产生和内分泌影响下丘脑-垂体-性腺轴功能，从而促进下丘脑促性腺激素释放。关于调理冲任脉选用的腧穴，于冰等[18]通过对《针灸大成》总结发现，治疗妇科疾病多取三阴交和任脉穴位。任脉腧穴气海、关元具有治疗经闭、月经不调的作用，气海为任脉穴，可和气血、调冲任，关元为任脉与足三阴经的交会穴，可益肝肾、调冲任；石关、肓俞、四满、大赫为冲脉与足少阴肾经交会穴，是体内五脏六腑之气血在此处与肾经先天之气相汇合之处；气街（气冲）为冲脉其下支所出，既而再与足少阴经并行，将精气灌注于足三阴经，可治疗月经不调及不孕症[19]。因冲脉与肾脉相交会，故所针刺穴位对肾脏及冲脉同时起作用。另外，与冲任脉相关的八脉交会穴对冲任脉也有调整作用[20]。列缺通任脉，照海为肾经腧穴，通阴蹻脉，列缺与照海八脉交会穴相配进一步促进任脉充盈。公孙通于冲脉，公孙又是脾经的络穴，脾与胃相表里，公孙是脾胃的枢纽，影响着脾胃两经脉经气运行，内关与公孙八脉交会穴两穴相配，有助于对周身气血滋养输布。诸穴配伍，达到天癸至、肾气充盛、脏腑平衡、气血津液充盈，为孕育胎儿提供良好的身体状况。

本研究主要观察指标选择AFC，《妇科内分泌疾病检查项目选择及应用》[10]指出，基础AFC指标成本低、重复性好、无创伤、易接受，作为单个指标预测卵巢反应优于卵巢体积、血流，也优于FSH、雌二醇和抑制素B，对卵巢反应性预测的敏感性及特异性与AMH相当。Vural等[21]研究提出，AFC和AMH是预测卵巢储备的最佳指标。本研究对照组使用激素补充疗法，是考虑在目前治疗早发性卵巢功能不全患者时，对于有生育要求的女性应用天然雌激素和孕激素补充治疗是最为有效的常用方法[1]。

本研究结果显示，针刺冲任脉腧穴可改善AFC、卵巢体积、AMH、中医证候积分，提高临床有效率，且均优于药物组。针刺冲任脉腧穴及交会穴对预防和延缓卵巢早衰的发生具有临床意义。本研究尚存在不足之处，如样本量不够充分，最终纳入可统计分析的样本量有限，在今后研究中将进一步完善。