章静菲, 白文佩, 任正洪, 时正媛, 王小雪, 王子君

(1. 首都医科大学附属北京世纪坛医院 妇科, 北京, 100038;2. 北京大学医学部公共卫生学院 妇女与儿童青少年卫生学系, 北京, 100191;3. 首都医科大学附属北京世纪坛医院 药剂科, 北京, 100038)

维生素D可以维持人体内钙磷的代谢平衡,对骨骼健康非常重要。研究[1-2]表明,维生素D缺乏还与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病密切相关。维生素D对人体健康具有重要意义,而其营养状况尚未得到足够重视,维生素D缺乏已经成为全球性公共健康问题,包括医务人员在内[3]。更年期是女性必然经历的生理阶段,也是多种慢性疾病的萌发时期,是女性健康的关键转折点。更年期女性是骨质疏松和代谢综合征的高发人群。目前,关于该阶段女性医务人员维生素D营养状况的研究较少。本研究探讨绝经前后女性医务人员的维生素D营养状况以及其与卵巢功能的关系,并分析维生素D缺乏的影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年1—3月于体检中心体检的中年女性医务工作者共242例受邀完成调查问卷。其中61例拒绝参加本项研究, 12例因符合排除标准而未纳入,最终本研究纳入169例。所有受试者签署知情同意书,本研究获首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会批准[sjtkyll-lx-2021(101)]。

纳入标准: ① 年龄40～55岁者; ② 月经规律、不规律或绝经时间≤5年者。排除标准: ① 合并肾病、代谢性疾病、肿瘤以及营养不良者; ② 服用影响维生素D代谢药物者; ③ 卵巢早衰、多囊卵巢综合征者; ④ 近半年内有妊娠、流产或哺乳者; ⑤ 子宫切除或卵巢手术者; ⑥ 溶血者。

根据患者的月经情况,参照“STRAW+10分期法”[4](其主要标准是月经周期长度改变),将研究对象分为3个时期: ① 生育晚期,月经规律或经量周期长度轻微变化。② 绝经过渡期,早期的标志是月经周期长短不一(即月经紊乱), 10次月经周期中,有2次或以上发生邻近月经周期改变≥7 d; 晚期标志是月经周期≥60 d。③ 绝经后早期,闭经12个月后,且绝经5年之内。

1.2 问卷调查

采用自制调查问卷,由训练有素的调查员进行面对面调查,当场回收调查问卷。问卷内容包括基本信息(年龄、职业)、月经和婚育情况(初潮、月经周期、孕次、产次)、是否曾经或正在接受性激素治疗、合并疾病、既往病史、人体测量数据(身高、体质量)、生活方式(日照时间、饮食运动习惯、补充维生素D情况、睡眠时间)。

1.3 维生素D检测

采集受试者早晨空腹静脉血4 mL, 及时分离血清,上机检测。在北京世纪坛医院由同一实验员采用化学发光法测定25羟基维生素D[25(OH)D]水平(雅培公司)。根据中国营养学会健康管理分会2023年发布的专家共识[5], 将血清25(OH)D水平按以下标准划分。维生素D缺乏: <12 ng/mL(<30 nmol/L); 维生素D不足: 12～20 ng/mL(>30～<50 nmol/L); 维生素D充足: >20 ng/mL(>50 nmol/L)。

1.4 卵巢功能检测

对于月经规律,于月经第2～4天采集外周静脉血4 mL; 月经稀发或绝经者随机采血后,分离血清,冻存于-80 ℃待测。采用化学发光法检测血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平(贝克曼公司)、卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平(罗氏公司)。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。测量结果呈偏态分布,故用[M(P25,P75)]描述; 2组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用 Kruskal-WallisH检验; 采用等级相关分析考察变量间的关联性。采用Logistic回归分析明确维生素D缺乏的相关危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的基本情况及其血清25(OH)D水平

本研究共纳入受试者169例,中位年龄为47(43, 51)岁; 医生41例,护士81例,医技及其他人员47例; 生育晚期106例,绝经过渡期34例,绝经后早期29例。血清25(OH)D的中位水平为11.4(9.3, 15.7) ng/mL, 见图1。维生素D水平正常者仅有17例(10.06%), 不足者有57例(33.73%), 缺乏者95例(56.21%)。117例(69.23%)每日接受不到日照, 49例(28.99%)每日日照时间短于0.5 h, 仅3例(1.78%)每日日照时间达0.5 h及以上。

图1 血清25(OH)D水平的分布情况

2.2 不同特征研究对象的血清 25(OH)D 水平

不同特征的绝经前后女性医务人员的血清25(OH)D水平见表1。血清25(OH)D水平与是否激素替代治疗、是否补充维生素D相关(P<0.05), 与年龄、卵巢功能、生殖衰老分期等因素无相关性。

表1 不同特征研究对象的血清25(OH)D水平[M(P25, P75)]

2.3 血清25(OH)D与卵巢储备功能的关系

血清25(OH)D水平与AMH(rs=-0.051,P=0.512)、FSH(rs=0.096,P=0.212)及E2浓度(rs=-0.101,P=0.19)均无相关性。

2.4 影响血清25(OH)D水平的因素

将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入研究,此外临床上认为年龄与维生素D关系密切,故将年龄也纳入分析。最终以25(OH)D水平是否缺乏为因变量(是=1, 否=0), 以年龄(40～49岁=0, 50～55岁=1)、是否接受激素替代治疗(曾经或现在正使用=0, 从未使用=1)、是否补充维生素D(不规律或规律补充=0, 从不补充=1)为自变量,采用二元Logistic回归分析。结果发现,从未接受激素替代治疗(OR=2.522, 95%CI: 1.141～5.573,P<0.05)和从不补充维生素D(OR=2.317, 95%CI: 1.198～4.482,P<0.05)是绝经前后女性医务人员维生素D缺乏的危险因素,见表2。

表2 血清25(OH)D缺乏的影响因素

3 讨 论

本研究观察了绝经前后女性医务人员维生素D的营养状况,探讨了维生素D缺乏的影响因素,分析更年期阶段卵巢功能与维生素D的关系,从生殖衰老分期、性激素及AMH水平多维度分析了二者的关联性。本研究结果显示, 169例受试者血清25(OH)D平均水平为11.4 ng/mL, 多达89.94%的受试者存在维生素D不足或缺乏。从不补充维生素D及未接受绝经激素治疗是绝经前后女性医务人员维生素D缺乏的危险因素,而维生素D水平与卵巢功能无相关性。

围绝经期女性由于卵巢功能的衰退导致雌激素下降,可引发骨钙丢失,易发生骨折。然而维生素D水平与卵巢功能的关系存在争议[6]。研究[7-8]认为,维生素D缺乏与低卵巢储备相关,亦有研究[9-11]认为二者无相关性。本研究包括106例生育晚期女性, 34例绝经过渡期女性以及29例绝经后早期女性。本研究发现,生育晚期至绝经过渡早期女性的维生素D普遍缺乏,该阶段女性维生素D与生殖衰老分期、AMH、FSH及E2均无相关性,但既往或正接受绝经激素治疗的更年期女性血清25(OH)D水平高于未使用者。在更年期,女性皮肤更薄,产生维生素D的能力较低,此外肠道对维生素D的吸收减少,肝脏和肾脏的维生素D羟化也减少[12]。而接受激素补充治疗有利于提升维生素D水平,可能是因为雌二醇通过MAPK、ERK1/2信号传导通路上调了维生素D受体的表达水平[13]。有学者[14]指出,维生素D与卵泡的募集、卵泡的生长发育以及卵巢免疫性损伤有密切联系,二者的关系有待深入探索。

维生素D的经典作用是调节血液与骨组织的钙磷平衡,此外可以调节细胞生长分化[15], 维持免疫平衡[16-17], 对于人类的健康至关重要。研究表明,所有有核细胞都有特定的维生素D受体,这些受体对维生素D内源性状态的变化很敏感; 因此,几乎没有一个器官或系统能免于与维生素D缺乏症相关的不同疾病和综合征。除了影响骨代谢,维生素D缺乏与许多疾病有关,包括子痫前期、牙周炎、自身免疫性疾病、传染病、心血管疾病、癌症、2型糖尿病、神经系统疾病以及新生儿败血症等[18-20]。文献[21-23]报道,维生素D不足与新冠肺炎患病率及预后相关。除了治疗骨质疏松,维生素D和雌激素或能帮助有效抵御心脏病、中风和糖尿病的发生[24]。

本研究发现,更年期女性医务人员维生素D的营养状况严重堪忧。医疗行业普遍的职业特点是工作时间长、负荷重、心理压力大、饮食不规律等,这些因素严重影响了医务人员的身心健康。本研究涵盖多个科室,包括41名医生、81名护士和47名医技及其他科室人员,样本具有代表性。因为夜班和加班频繁,高频率的室内工作使得医务人员普遍缺少阳光照射,此外医务人员饮食时间不规律,膳食结构不合理,这些可能是造成其维生素D水平低下的主要原因。本研究呼吁在医务人员的健康管理中,应定期评估维生素D的水平。

欧洲更年期和绝经协会等科学组织建议从50岁或绝经后开始每天少量补充维生素D。加拿大卫生部建议50岁以上的人群每天补充400 IU维生素D,中国居民膳食营养素参考摄入量也有同样的建议。医务人员日照时间短, 117例每日接受不到日照, 49例日照时间不足0.5 h, 仅3例每日日照时间达0.5 h及以上。多因素分析显示,从不补充维生素D、从未接受激素补充治疗是维生素D缺乏的重要原因。故建议绝经前后医务人员应增加室外活动、补充维生素D, 并推荐有适应证的人群积极接受绝经激素治疗[25]。

综上所述,绝经前后女性医务人员维生素D普遍缺乏,且严重缺少日光照射。本研究建议该类人群增加室外活动、补充维生素D。此外,激素补充治疗也有利于改善维生素D营养状况。但本研究为探索性的横断面研究,仅涉及单中心,样本数相对较少,仍需多地区、扩大样本进一步证实。