杨帆,陈浩

作者单位： 362000 福建省泉州市第一医院小儿外科

小儿急腹症是急诊科常见疾病,主要包括肠梗阻、阑尾炎及肠套叠等。急腹症类型复杂,病情进展快,入院后往往需要采用急诊手术治疗[1]。儿童相较成人的免疫力、耐受力更差,急诊手术过程中的牵拉、穿刺、切除等操作会引起应激反应,继而引起术后胃肠功能障碍,不利于疾病的康复[2]。急腹症患儿康复情况受胃肠功能恢复的影响,因此有学者建议将促进胃肠功能恢复作为治疗中的重点措施[3]。胃动素及胃泌素是反映胃肠功能的激素,通过评价其水平可明确胃肠功能,因此常作为胃肠功能的监测指标[4]。既往临床为促进胃肠功能恢复,主要措施有早下床、早活动、避免大量使用止痛药物或自控镇痛泵,适当饮水和进食等,但对于儿童而言上述措施应用效果欠佳。儿童手术后处于虚弱状态,依从性明显下降,为获得满意的镇痛效果,镇痛药物使用较多,导致难以通过早下床、早活动、减少止痛药使用达到促进胃肠功能恢复的目的。临床在针对手术患儿胃肠功能恢复缺乏针对性的指导方案,部分促胃肠动力药物如多潘立酮存在安全性问题,不适合儿童使用。生长抑素是一种具有抑制生长激素释放的药物,在消化系统出血、胃肠瘘中具有广泛应用[5]。本研究分析生长抑素对急腹症患儿术后胃肠功能及应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年12月泉州市第一医院收治的急腹症患儿84例,依据入院顺序奇偶性随机分为观察组和对照组,每组42例。观察组男23例,女19例;年龄3～10(6.84±2.44)岁;临床诊断:急性阑尾炎23例,消化道穿孔出血8例,急性肠套叠合并肠坏死7例,梅克尔憩室4例。对照组男22例,女20例;年龄3～11(6.91±2.40)岁;临床诊断:急性阑尾炎25例,消化道穿孔出血7例,急性肠套叠合并肠坏死8例,梅克尔憩室2例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得院伦理委员会批准,且参与研究的患儿家属签署知情同意。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合急腹症的诊断,各项检查满足急诊手术指征;(2)无手术治疗禁忌证、凝血功能障碍等。排除标准:(1)合并腹腔、消化系统以外的严重器质性病变;(2)先天性心脏病、白血病、血友病及严重贫血等。

1.3 治疗方法 2组患儿入院后均行急诊手术治疗:入院后首先进行观察和诊断,给予胃肠减压和补液,预防休克。对照组术后给予常规对症治疗,包括禁食、胃肠减压、补液、抗感染、纠正电解质紊乱等。观察组在对照组基础上给予注射用生长抑素(海南双成药业股份有限公司生产)3.5 μg·kg-1·h-1持续静脉泵入,使用时间5 d。术后积极预防感染及肠道并发症。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间及住院时间;(2)比较2组术前、术后5 d应激反应指标:采集患儿静脉血,采用放射免疫分析法检测血清血管内皮素-1(ET-1)、皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平;(3)比较2组术前、术后5 d胃肠功能指标:放射免疫分析法检测胃动素、胃泌素水平;(4)比较2组术前、术后5 d炎性因子水平:采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平;(5)比较2组术前、术后5 d营养状态:采用溴甲酚绿法检测白蛋白(Alb)及前白蛋白(PA)水平;(6)比较2组手术并发症发生情况,包括切口感染、肠梗阻及残余脓肿。

2 结 果

2.1 术后恢复情况比较 观察组肛门排气、肠鸣音恢复、排便时间及住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组术后恢复情况比较

2.2 应激反应指标比较 术前,2组血清ET-1、Cor及ACTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后5 d,2组血清ET-1、Cor及ACTH水平低于术前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组术前、术后5 d应激反应指标比较

2.3 胃肠功能指标比较 术前,2组胃动素及胃泌素水平比较无差异(P>0.05);术后5 d,2组胃动素及胃泌素水平高于术前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组术前、术后5 d胃肠功能指标比较

2.4 炎性因子水平比较 术前,2组CRP及PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后5 d,2组CRP及PCT水平低于术前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组术前、术后5 d炎性因子水平比较

2.5 营养指标比较 术前,2组Alb及PA水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后5 d,2组Alb及PA水平低于术前,但观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表5。

表5 对照组与观察组术前、术后5 d营养指标比较

2.6 手术并发症比较 观察组患儿手术并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(7.14% vs. 28.57%,χ2=6.574,P=0.010),见表6。

表6 对照组与观察组手术并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

手术是治疗小儿急腹症首选方案,可明确原发疾病类型,去除发病根源,为患儿后期康复奠定良好的肠内环境[6-7]。但手术治疗的创伤大,即使采用内镜微创术式也难以完全避免,并且术中切除、牵拉、游离等操作,容易引起消化系统功能障碍[8]。研究显示,胃肠功能障碍会导致患儿延迟康复,影响患儿进食时间,最终延长住院时间[9]。鉴于此,许多学者认为小儿急腹症术后胃肠功能障碍是影响疾病结局的关键性因素,该问题受到临床广泛重视。

胃肠功能障碍可表现为胃肠蠕动减弱、内分泌功能异常等,因此干预的关键是促进患儿胃肠蠕动,调节神经内分泌功能[10]。内分泌腺分泌的胃肠激素可控制和调节胃肠蠕动,因此改善胃肠功能障碍的关键是调节内分泌激素水平。基于此项机制原理,临床普遍认为调节胃肠激素分泌对促进胃肠功能障碍的改善有至关重要的作用。胃泌素是胃窦部、十二指肠黏膜G细胞分泌的激素,其作用是调节胃肠道的功能,对消化功能的稳定起到至关重要作用[11]。胃动素是由小肠分泌的激素,可通过作用于胃动素受体达到促进胃肠蠕动的效果[12]。入院后急腹症患儿胃泌素、胃动素较正常者有明显下降,原因是急腹症病理状态影响两种激素的分泌合成,两种激素对胃肠功能恢复起到促进和调节作用,因而通过其水平高低评估胃肠功能恢复情况。

胃动素、胃泌素在胃肠功能评估中发挥重要价值,临床医师通过对两种激素进行检测,可有效了解患者胃肠功能,为制定胃肠功能恢复方案提供支持。正常情况下,胃动素、胃泌素保持相对的稳定,而该指标在胃肠道术后会呈现明显下降,疾病康复期上升。急腹症患儿由于受到急腹症原发疾病、手术的影响,胃动素、胃泌素手术前、手术后早期明显下降,而其上升过程与胃肠功能的恢复保持一致,通过检测胃动素、胃泌素可评估胃肠功能。

应激反应是手术创伤、急腹症、感染等共同导致的结果,临床上急腹症患儿术后ET-1、Cor、ACTH显著升高,因此临床常以ET-1、Cor、ACTH指标评价应激反应[13]。应激反应对机体功能稳定乃至胃肠功能障碍有明显影响,处于剧烈应激反应下不利于机体功能恢复,也会延长或加重胃肠功能障碍[14]。因此,胃肠功能障碍与应激反应密切相关。应激反应是手术康复期必须关注的问题,过度的应激反应会导致患儿血流动力学、血气指标的剧烈波动,不利于机体功能的恢复。对胃肠功能恢复的影响仅是各类影响中的一部分,因而临床十分关注ET-1、Cor、ACTH等指标变化。

本研究为促进患儿胃肠功能恢复以达到改善急腹症结局的目的,在常规对症治疗的基础上增加生长抑素。生长抑素具有减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸、抑制胃蛋白酶等作用效果。近年来生长抑素在消化系统出血的治疗中应用广泛,治疗效果受到认可。其作用的实现主要是依赖抑制垂体的分泌作用,如止血效果的实现是通过减少消化系统血流量达到控制出血的目的,而促进胃肠功能的恢复是通过减少胰液的分泌、抑制胃肠道吸收而实现。近年来生长抑素应用于小儿急腹症的治疗中,可明显改善腹腔和肠内压力,继而改善胃肠微循环,以改善胃肠道功能障碍。

本研究结果显示,观察组患儿术后ET-1、Cor、ACTH水平低于对照组,说明加用生长抑素可为胃肠功能的恢复提供支持,继而一定程度减轻应激反应。可能的机制是生长抑素阻断丘脑—垂体—肾上腺皮质兴奋轴,使应激反应强度下降,为患儿疾病康复奠定良好的基础。应激反应强度下降不仅有助于胃肠功能的恢复,由于还影响到患儿的心率、血压、呼吸等指标,因此观察组患儿由于应激反应更轻,最终缩短了胃肠功能恢复时间。本研究结果显示,观察组患儿术后胃动素、胃泌素水平高于对照组,胃肠功能恢复时间短于对照组,证实生长抑素可促进急腹症患儿术后康复,其原因在于生长抑素可抑制垂体激素的释放,降低胃肠血流量,降低胃肠道、门静脉压,解除胃肠功能压力,为功能恢复维持稳定的胃肠道环境,因此观察组患儿维持功能恢复时间较对照组更短、更快,达到预期治疗目的。

本研究结果显示,观察组患儿术后CRP、PCT水平低于对照组。CRP与PCT是临床常见的炎性反应指标,前者灵敏度高,发生组织创伤、感染、心肌损伤等情况下1～2 h即可显著上升,在有关疾病的诊断中应用广泛。PCT是一种蛋白,其升高提示机体存在细菌感染、真菌感染、脏器功能衰竭等情况,由于病毒感染不会导致PCT升高,因而临床常以此指标鉴别细菌与病毒感染。急腹症患儿许多情况下合并感染,其水平对其病情评估有较大的帮助。应用生长抑素可促进胃肠功能快速恢复,也一定程度抑制了机体炎性反应,患儿整体恢复情况更好。

本研究结果显示,观察组手术并发症总发生率低于对照组,提示应用生长抑素治疗的患儿恢复更理想,并且降低了手术并发症发生率。生长抑素对降低各类并发症发生率无直接的效果,但由于在调节胃肠功能、控制胃肠出血方面具有理想的效果,因此可间接降低肠梗阻等并发症发生率。

生长抑素在小儿急腹症术后康复中具有较好的效果:(1)术后早期可抑制出血、调节胃动素等激素的分泌,为胃肠功能的恢复创造有利条件;(2)促进胃肠功能恢复,缩短胃肠功能的恢复时间,提升术后康复质量,改善患儿的结局。近年来研究还予以患儿其他药物治疗,也取得了较好的治疗效果,在后续研究中将对比采用其他药物治疗的效果。

综上所述,生长抑素对急腹症患儿有较好的治疗效果,可降低患儿手术应激反应,促进胃肠道功能恢复,减轻机体炎性反应,控制手术并发症,改善患儿术后营养状态。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。