卢惠萍,陈华漫

医院药学部是一个多功能部门,包括药学服务、科学研究、教学及监管药品,担任药品的采购供给、处方调配、用药规范、用药指导等职责[1]。我院住院药房任务范围涉及审查医嘱、内服药品的单剂量分包、非口服药物的调配、麻醉药品和精神药品处方调配、出院带药处方调配,并负责管理病区内备药还有正确用药科普[2]。临时医嘱是根据患者病情变化及时对长期医嘱的补充和修正[3]。临时医嘱存在变化大、用量不定、急需等性质[4]。快速而精准地执行临时医嘱可使病情第一时间得到有效的治疗,降低医疗纠纷,避免不良事件发生[5]。临时医嘱在接收后要尽快完成医嘱审核、汇总调配、药师核对、分包、物流人员配送、临床科室接收、医嘱执行等众多环节的工作,对药物的需求很迫切,每个环节的大意都可能降低患者用药的有效性,容易造成医疗纠纷[6]。我院住院药房在品管圈活动中投票,发现“改进临时医嘱配送”此项的得分最高,改进需求最为迫切,因此,结合我院住院药房的实际情况,运用PDCA循环管理法,包括计划(P)阶段、实施(D)阶段、检查(C)阶段、处理(A)阶段,完善且不断修正我院中心药房临时医嘱的执行步骤,提高临时医嘱的调配速率并增强药品调配的正确率,保证患者能够第一时间安全用药[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集厦门大学附属第一医院住院药房PDCA循环管理法实施前(2021年1—3月)和PDCA循环管理法实施后(2021年4—6月)的临时医嘱,统计调配的医嘱数量和各项工作时间,具体包括每月医嘱总条数、临时医嘱条数、药师调配时间、配送时间及临时医嘱执行时间[8]。

1.2 方法

1.2.1 PDCA循环管理法实施前:中心药房临时医嘱的具体操作步骤:每半个小时对医师开具的临时医嘱进行调配,操作的整个具体流程见图1。病房医师发出临时医嘱,由医院的HIS系统传递信息,再由住院药房的精配管理系统对医嘱进行用药适宜性审核,审核不合格的退回开单科室,通知医师更改医嘱信息,审核合格的处方打印标签,由1名调配人员调配后,由1名药师核对后贴标签,再按科室分装打包,物流人员再按分好的科室配送至各个病区,交由病区护士。

图1 住院药房临时医嘱的操作流程

1.2.2 PDCA循环管理法实施后:由医务部—药剂科—护理部—信息科四科联动共同成立PDCA循环管理小组,实施PDCA循环监测病区药房临时医嘱送达情况,具体如下。

1.2.2.1 P阶段:对当前药房临时医嘱执行情况进行分析,发现临时医嘱开具比例过高,临时医嘱送达不及时等问题,我院PDCA循环管理小组运用鱼骨图(图2)分析住院药房临时医嘱送达率低的原因,结果发现:(1)紧急药品的种类多(287种)、使用量大、临时医嘱条目数多;(2)医务人员缺乏临时医嘱相关知识培训,医嘱开具不规范,药师缺乏识别临时医嘱知识培训;(3)工作量各个时间段差异大,各个时间段在岗员工人数安排不恰当导致在病区药房工作量最大的阶段工作人员不足,造成药物的调配速率缓慢[6];(4)信息系统运行不稳定,术中带药配送标签指向不明,无法及时配送;(5)物流人员不足、流动性大、人工配送效率低、高峰时段运输通道拥挤、等待电梯时间长为主要原因。

图2 病区药房临时医嘱送达率低原因的鱼骨图

1.2.2.2 D阶段:(1)减少临时医嘱的处方条目数,保证配送的时效。加强与医务部、护理部协商,建议临床科室正确使用智能药柜,并配备标准的备用药箱;药师进行临时医嘱分析,提供临床科室备药依据,鼓励临床科室备用常用的需要紧急配送的部分药品,做到医务部—药剂科—护理部三科联动以减少临时医嘱的开具比例。(2)将改进的紧急药品目录,完善到临时医嘱开具制度中,培训全院医务人员紧急药品目录,公告全院临时医嘱开具规则,指导医师规范开具临时医嘱;增加药师识别临时医嘱培训,增加高警讯目录学习,优化临时医嘱调配流程,制定临时医嘱确认时段,缩短调配时间。(3)人力资源配置与工作量均衡匹配。临时班次中各岗位的人员被分配了岗位,但其工作内容不确定,因此各人员之间应及时沟通。例如,药品核对任务完成后,工作人员可立即参与包装的审查,从而缩短整个工作时间[7]。(4)通过信息科更改紧急手术申请单流程,从而能够过滤出紧急术中带药,优化紧急术中带药的发药流程,及时配送紧急术中带药。(5)对物流配送人员召开学习会议,监测配送时间,建立物流配送工人的岗位责任制,增加物流人员“药品滞留时间”的考核,三次出现问题的工人将被给予一定的经济处罚,并配置助力车送药,优先配送临时医嘱,缩短临时医嘱配送时间。

1.2.2.3 C阶段:PDCA循环管理小组定期检查计划中各项内容实施情况,通过BI数据分析临时医嘱各个环节执行时间,与医务部、护理部做好沟通工作,观察计划实施前后相关的问题是否获得改善或解决,对于不认真执行计划的员工进行批评教育,将对策执行与奖罚考核制度相联系。

1.2.2.4 A处理阶段:PDCA循环管理小组每个月将统计结果与上一个月的数据进行比较分析,将能有效解决问题的方法制定为标准化制度,持续执行,对效果不佳的措施分析其原因并加以改进,将改进的措施应用到下一轮循环中,不断循环和改进,以达到病区药房临时医嘱送达速率持续改进的目的。

1.3 观察指标与方法 比较PDCA循环管理实施前后住院药房每月医嘱总条数、临时医嘱条数、药师调配时间、配送时间、临时医嘱执行时间及护士对临时医嘱配送满意度,其中护士满意度采用自行设计调查问卷进行调查,实施前后均调查98人(每个科室调查1～2人),调查内容包括临时医嘱送药及时性、药品发药正确率、科室配送正确率、电话接听及时性。使用李克特的5个分量表法和李克特的5级评分法,非常满意为5分,满意为4分,一般为3分,不满意为2分,非常不满意为1分[6]。

2 结 果

2.1 临时医嘱开具比例和各项工作时间比较 PDCA循环管理法实施后,临时医嘱开具比例低于实施前,药师调配时间、配送时间、临时医嘱执行时间均短于实施前(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 PDCA循环法实施前后医嘱临时医嘱开具比例和各项工作时间比较 (n=3)

2.2 护士对临时医嘱配送速度满意度比较 PDCA循环管理法实施后护士对临时医嘱送药及时性、药品发药正确率、科室配送正确率、电话接听及时性及总体满意度评分均高于实施前,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 PDCA循环法实施前后护士对临时医嘱配送速度满意度比较分)

3 讨 论

美国质量管理方面的权威人士开发的PDCA循环管理措施,是由四个部分组成,包括Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)、Action(处理),四个不同部分持续重复优化重要节点,全方位强化质量等级[9-10]。PDCA循环管理法投用到药房管控进程中修复了目前药品管理的缺陷,并侧重优化现有药品管理情况,增强工作人员的责任感,保证服务水平,有效减少医疗纠纷[11]。因此,我院住院药房运用PDCA循环的概念重点针对临时医嘱的执行过程不断改进,发现问题,分析问题,及时解决问题,提高病区药房临时医嘱的送达速率,其中持续改进主要从以下几个方面着手:(1)药事管理委员会调整紧急药品目录,在紧急目录中删除中成药、缓控释制剂、营养类、辅助药物及维生素类,改正后紧急药品目录从287种降为158种,医师开具不是紧急药品目录的临时医嘱系统会自动拦截,从源头上禁止上述药品开具临时医嘱,从而降低临时医嘱的比例。(2)督促临床科室积极使用智能药柜,临床科室可按临床用药实际需要和紧急药品目录备药,药品的品种和基数数量由科室负责人拟定,由药学部负责核配罚监管,护士长负责日常管控,实现临床紧急用药减少临时医嘱的开具,缩短临时医嘱平均执行时间。(3)编写我科《临时医嘱执行准则(SOP)》,落实到具体步骤,具体负责的人员,查看相关节点上的时间,对比分析,纠正相关节点上的时间滞留人员的责任。住院药房的工作量有几个明显的高峰,经过PDCA循环不断改进,优化排班,错开上班时间并设置机动岗位,及时沟通随时辅助,使人力资源吻合工作总量,不浪费员工的在岗时间使工作人员在岗时间得到最大程度的运用,有序推进整体操作进程,阻止医嘱大量积压,延误发放和配送。(4)招聘足够的物流人员,设立专人配送,特别是中午用餐高峰期,尽快培训新的物流人员,加快适应岗位,提高临时医嘱先配送原则,因为医院的地形有很多爬坡,配备了电动助力车,另外通过申请专用电梯,规划配送路径和顺序,加快临时医嘱的送达速度,使患者能及时用药,同时提高护理人员对临时医嘱配送的满意度。

经过这一期的PDCA循环,住院药房临时医嘱的配送速率大大提高,但临时医嘱执行整个过程总耗时还是太长,主要的问题有:(1)经过药学部每个月对各临床科室进行药品督导,发现各临床科室的智能药柜储存容量小,系统操作繁琐不够智能,导致护理人员弃用,很多智能药柜只用了其中一小部分,下一步将建议医院购进更智能容量更大的能够直接和医院HIS系统对接的智能药柜,便于护理人员临时医嘱的执行和药品管理,从而大大降低临时医嘱的开具。(2)麻醉药品类的临时医嘱流程时间较长,因为麻醉类药品医嘱执行过程中需凭红色处方通过医护工作者亲自至药房领药,临床医师开具红处方时有时会出现处方用法用量有误、诊断不符等错误,需要再反馈给开单医师重新修改医嘱,造成耗时过长,急需优化改进[12];(3)由于药师工作繁忙无法实时查看发送到摆药机的口服紧急用药,建议在计算机配备铃声提醒功能,保证及时调配药品[12];(4)人工配送效率低,敦促医院增加科室的气动物流通道,建立与各临床科室的物流通道联通,实现少量药品的自动快速传送。

综上所述,PDCA循环管理法可显著提高病区药房临时医嘱的调配速率,保证患者及时用药,保证患者的生命安全,降低医疗纠纷的发生,另外PDCA循环法能够激发参与人员的积极性,使每个环节的工作人员都参加进优化药品调配环节中去,保证该计划圆满执行[13]。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。