王明杰 黄贵华

(1 广西中医药大学第一附属医院中医骨伤科,广西南宁市 530023;2 广西中医药大学研究生院,广西南宁市 530001)

【提要】 肝内胆汁淤积性黄疸可归为中医“黄疸病”范畴,浊毒伏肝是其重要病因,浊毒内伏是其关键病机。广西名中医黄贵华教授对肝内胆汁淤积性黄疸有多年的临床治疗经验,其将排毒、祛瘀、利湿三者有机结合,提出以浊毒内伏理论为出发点治疗肝内胆汁淤积性黄疸的辨治思路,优化组合方药,自拟经验方“排毒退黄汤”,收效良好。本文总结黄贵华教授从浊毒内伏理论辨治肝内胆汁淤积性黄疸的经验,为该病的临床治疗提供参考。

肝内胆汁淤积性黄疸是一种临床常见病,为各种原因所致的肝细胞/或毛细胆管胆汁分泌、排泄障碍,主要表现为巩膜、皮肤、黏膜黄染,或可伴有皮肤瘙痒、肝大、尿粪颜色改变等[1]。目前西医主要使用S-腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸治疗肝内胆汁淤积性黄疸,严重者则采用人工肝治疗或肝移植。研究表明,肝移植治疗胆汁淤积性疾病效果确切,但其费用高,远期并发症较多,难以被大多数患者所接受[2]。传统中医学中并无肝内胆汁淤积性黄疸的病名,根据该病的黄疸、皮肤瘙痒、小便黄赤等临床表现,可将其归为“黄疸病”范畴。中医对黄疸病积累了丰富的理论认识和治疗经验,《黄帝内经》最早提出了“黄疸”的病名,如《素问·平人气象论》云:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸。”[3]此后,张仲景于《伤寒论》中论及黄疸,又于《金匮要略》中设“黄疸病”篇,并提出了“黄家所得,从湿得之”[4]的重要理论。自此,历代医家临证治疗黄疸病均遵从张仲景的“诸病黄家,但利其小便”思想,大多强调以“化湿邪、利小便”为治疗原则,但缺乏从浊毒内伏理论来探讨肝内胆汁淤积性黄疸的病机与治疗的资料。广西名中医黄贵华教授在总结前期医家经验的基础上,提出浊毒内伏是肝内胆汁淤积性黄疸的关键病机,用药处方上应从排毒、祛瘀、利湿着手。他将上述理论应用于肝内胆汁淤积性黄疸的临床治疗,每获良效,现总结如下。

1 浊毒伏肝是肝内胆汁淤积性黄疸的重要病因

中医的浊毒理论认为,浊毒是一种对人体脏腑、经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是导致脏腑功能紊乱、气血运行失常的主要病理产物[5]。浊毒之邪泛指体内一切秽浊之邪,凡风寒暑湿燥火,酒毒、药毒及疫毒久聚不散,与体内痰湿、瘀血、气郁不解均可化浊,浊聚成毒,而成浊毒。肝为人体中最重要的解毒器官,如浊毒之邪长居体内,其最易蓄积肝内。肝内浊毒互结,相互依存,胶着难分,邪壅肝经胆腑,致使肝胆气血、津液运行不畅,化生痰浊瘀血,相互搏结,反复日久,损伤肝络胆道,胆汁瘀滞,从而造成浊毒内壅、湿热蕴结,最终导致肝内胆汁淤积性黄疸,而浊毒内伏为致病关键。中医的浊毒理论认为,“浊毒伏肝”往往使肝内胆汁淤积性黄疸病症具有以下致病特点:易阻气机,易耗气血;黄疸深重,弥漫三焦;毒兼瘀湿,缠绵难愈。

2 浊毒内伏是肝内胆汁淤积性黄疸的关键病机

2.1 饮食不节,膏浊毒蕴 随着生活水平的提升及饮食习惯的改变,人们的饮食偏重嗜食肥甘厚味之品。油腻膏浊久滞脾胃,膏脂留存肝胆,加之肝脏难以排泄,壅滞肝络,致使肝内胆汁淤积,或脂浊内停,嗜酒热之物,聚而为毒热隐患,形成脂毒邪热之弊,浊毒阻于肝内胆管,胆汁不能外泄,日久化热,致热毒炽盛损伤经络,瘀血内生,浊毒瘀血互相胶结,膏浊内蕴于肝,加重本病。正如《临证指南医案》所载:“阳黄之作,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色变赤,黄如橘色。”[6]这一观点与现代医学观点相似,后者认为过度饮食超过了肝脏的解毒承载,可导致肝细胞无法发挥氧化、还原、分解、结合和脱氨等作用,不能将有毒物质代谢成中间代谢物或者中和有毒物质以排出体外[7]。

2.2 贪逸少动,毒湿泛滥 巨大的工作压力导致部分人群过于贪逸、运动不足,使得人体脏腑、气血、津液的正常功能受到明显影响,体内易于蕴生痰浊湿热,这些浊毒之邪不能通过运动及时代谢,日久则沉积于肝,膏毒内蕴,堵塞肝络,影响肝内胆管的通畅,胆汁失于疏泄,泛溢肌表,形成黄疸之证。目前普遍观点认为,久卧久坐、缺少活动劳作是导致肝病黄疸发生的重要原因。

2.3 情志失调,浊瘀阻络 肝主情志,疏泄气机。人体如不能及时排泄情绪,缓解压力,易出现情志不畅,导致肝气郁结、疏泄失职、中焦饮食痰浊,酿成脂膏而阻于肝脏胆络管道,影响血行及胆汁的分泌、排泄,进而形成血浊、痰浊互结于血等浊毒之物,浊毒、痰瘀、湿热胶结,致使肝之胆络壅塞不畅,最终导致肝内胆汁淤积性黄疸。《丹溪心法》云:“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊。”[8]清代医家吴塘亦云:“肝气之郁,痰瘀阻络。”[9]由此可见,情志失调与本病密切关系。

2.4 外毒侵袭,浊毒瘀滞 长期接触生活环境中的药毒、酒毒、湿热秽毒、疫毒等,可导致外毒伏于血中,并流行肝胆、蓄积肝内,造成肝运行失常,浊毒阻滞肝经络,破坏肝脏的解毒代谢功能。而瘀血日久则损伤气机,肝胆气郁,胆腑通降失度,代谢紊乱;浊毒日久血入络又可影响肝血疏泄,肝血瘀滞,加重浊毒,严重时可致重症肝内胆汁淤积性黄疸,引发肝损害,危及患者生命。

2.5 小结 肝内胆汁淤积性黄疸的临床表现及机理与其他病因导致的黄疸有所不同,前者的黄疸程度更重,累及范围更广,持续时间更长,常规退黄方药难以获得满意的效果。肝内胆汁淤积性黄疸的浊毒深入、内伏时间长,黄疸反复,可出现皮肤颜色深红、不同程度的皮肤瘙痒、面部丹丝赤缕、舌质干红等毒泛肌表的现象,损害肝胆脾胃等多器官者病情凶险[10],而这均可归咎于浊毒伏肝、毒损肝络、毒热血瘀、毒湿缠绵等病机。综上,黄贵华教授认为浊毒内伏应是肝内胆汁淤积性黄疸的关键病机。

3 排毒祛瘀、利湿退黄是肝内胆汁淤积性黄疸的治疗大法

浊毒内伏是肝内胆汁淤积性黄疸的主要病机,而肝胆内的浊毒又往往与瘀血、湿热胶着,导致肝内胆络堵塞,胆汁排泄不畅,黄疸难以速除。因此,黄贵华教授认为,浊毒、瘀血、湿热存在于肝内胆汁淤积性黄疸的整个过程,提出排毒是治疗本病的基本大法,同时又强调应兼顾对瘀、湿两种病理因素的干预,最终确立了排毒祛瘀、利湿退黄是肝内胆汁淤积性黄疸的治法。

基于肝内胆汁淤积性黄疸的特点及治法,黄贵华教授自拟经验方“排毒退黄汤”,该经验方由茵陈、赤芍、黄连、垂盆草、金钱草、广郁金、虎杖、柴胡、薏苡仁组成。方中茵陈作为君药,味苦、辛,性微寒,入肝经、胆经,具有解湿热浊毒、利胆退黄之功,自古为治黄要药[10]。《本草通玄》言:“总以茵陈为君,随佐使之寒热,而理黄症之阴阳也。”[11]现代药理学研究表明,茵陈不仅可以保护肝细胞膜的完整性及通透性,促进肝细胞再生,防止肝细胞坏死,而且可以改善肝脏微循环,增强其解毒功能等[13]。赤芍、黄连、垂盆草共为臣药,加强君药散瘀毒、清湿浊的功效。其中,赤芍味苦,性微寒,主归肝经,具有清热凉血、散瘀止痛之效,普遍被用于温毒发斑、目赤肿痛、肝郁胁痛等证,《神农本草经疏》称之为“肝家血分要药”[14]。现代药理研究表明,赤芍苷具有改善胆汁淤积性肝损伤的作用[15]。黄连苦寒,具有清热燥湿、泻火解毒之用,善清中焦湿热。黄连的主要成分小檗碱不仅具有显著的解毒功效,而且还有增加胆汁形成、使胆汁变稀、促进胆汁排泄的利胆作用[16-17]。垂盆草味甘、微酸,性微寒,主归肝经、胆经,具有清利湿热,解毒之效,目前临床上多用于治疗湿热黄疸、小便不利等病证,治疗急慢性肝炎的效果较佳,本方主要取其解肝胆浊毒、清里间湿热之功效。金钱草味甘、咸,性微寒,具有退黄解毒、利尿通淋之功,其萃取物具有促进胆汁分泌、加快黄疸消退的作用[18]。黄贵华教授多将金钱草用于治疗热淋、黄疸尿赤、痈肿疔疮、毒蛇咬伤、肝胆结石等热毒诸症。广郁金性辛、苦,味寒,入肝经,具有解郁热邪毒、利胆退黄的作用。金钱草与广郁金共为佐药,两者配合可清肝胆及中下焦膏浊热淋。虎杖味苦,性平,《滇南本草》描述其可“攻诸肿毒,止咽喉疼痛,利小便,走经络”[19],对湿热黄疸、淋浊带下有奇效。柴胡为治肝胆诸病的利药,主疏肝,利气机,《滇南本草》称其为“伤寒发汗解表要药,退六经邪热往来,痹痿,除肝家邪热、痨热,行肝经逆结之气,止左胁肝气疼痛”[19]。现代药理学研究发现,柴胡通过抑制促炎因子产生、抗氧化应激反应、调节蛋白表达来发挥保护肝脏的作用[20]。诸药合用,共奏解毒散瘀、利湿退黄之功。由于瘀与热的主次消长变化,临证时必须辨明毒热、毒湿、毒瘀的偏重,随证加减药物。

4 验案举隅

患者男性,38岁,因间断性上腹隐痛5年、加重身目黄染1个月余于2022年12月17日就诊。患者自述5年前无明显诱因出现间断性上腹隐痛,疼痛部位不固定,无放射性疼痛,急躁易怒,其间曾口服止痛及促消化药物治疗,症状略有改善。1个月前因腹痛加重,并出现身黄、目黄、尿黄、皮肤瘙痒,大便色泽变浅,呈白陶土样,伴有纳食不佳、厌食油腻、乏力神疲。遂于当地医院就诊,肝胆胰脾彩超提示胆囊腔内有可移动回声,后方无回声影像;肝功能检查结果提示ALT 57 U/L,AST 49 U/L,碱性磷酸酶181 U/L,γ-谷氨酰转肽酶56 U/L,总胆红素43.8 μmol/L,直接胆红素24.2 μmol/L;乙肝五项正常,甲肝及丙肝抗体阴性。未在当地医院进行系统治疗,至我院就诊。刻诊症见:上腹隐痛,无压痛、反跳痛,身目黄染,倦怠乏力,口苦口干,纳寐差,大便每日1次,大便色泽变浅,呈白陶土样,小便黄,有灼热感,尿频,舌暗红,苔黄厚腻,脉数。西医诊断:肝内胆汁淤积性黄疸。中医诊断:黄疸病。辨证属肝胆瘀热、浊毒内伏。治以排毒祛瘀、利湿退黄之法。处方:茵陈30 g、赤芍15 g、黄连12 g、金钱草20 g、广郁金20 g、虎杖15 g、茯苓20 g、柴胡20 g、薏苡仁30 g、垂盆草15 g、甘草12 g,共14剂,水煎服,每日1剂,分两次温服。2023年1月4日患者复诊,自诉上腹部疼痛、身目黄染、神疲乏力等较前减轻,但情绪波动后仍有胀满不适,纳食、睡眠好转,大便色泽接近正常,小便颜色变清,无尿频。守上方加减,加黄芪30 g,共14剂,每日1剂,分两次温服。嘱其忌辛辣肥甘厚味,作息规律。2023年1月20日患者再次复诊,自诉诸证缓解,无特殊不适。复查肝功能结果提示ALT 46 U/L,AST 37 U/L,γ-谷氨酰转肽酶47 U/L,总胆红素13.2 μmol/L,直接胆红素3.6 μmol/L。建议其饮食清淡,定期复查肝功能及肝胆胰脾彩超。

按语:该患者病程较长,病情反复,毒邪深入肝脏,瘀血与湿热胶结,平素性情较为急躁,常气滞不舒,扰乱中焦气机,故脾胃健运失常,湿浊难运,则湿气不能发泄,郁蒸而化热,热气不能宣畅,则互相搏结而成湿热之邪。湿热之邪盘踞体内,犯于肝胆,肝者疏泄失常,胆汁不循常道,外溢而黄,由此可见身黄、目黄、尿黄、口苦口干等证。患者久病,湿邪阻滞气机,化生浊毒,内伏机体,壅塞玄府,阻滞肝络,出现上腹部疼痛不适。方中茵陈、虎杖具有清热利湿、利胆退黄之功,可使热消郁开,胆汁入小肠之路无阻;加生黄芪、茯苓以匡正扶本,补益正气,增其益气健脾之功;以金钱草配合广郁金为佐,清泻肝胆毒热及中下焦膏浊之邪;以黄连凉血化瘀,使脉络通而瘀血散;柴胡梳理肝胆中焦气机,薏苡仁加强湿浊的下行。诸药合用,共奏解毒散瘀、利湿退黄之效,辨治适宜,用药合理,故效果良好。

5 结 语

肝内胆汁淤积性黄疸为临床多发病,常表现为巩膜、黏膜黄染,也可伴发皮肤瘙痒、肝大及尿粪颜色改变等。中医对黄疸病积累了丰富的理论认识与治疗经验。黄贵华教授经过多年的临床实践,认为浊毒内伏是肝内胆汁淤积性黄疸的关键病机,治疗上以排毒、祛瘀、利湿三者有机结合,临床中善用茵陈、赤芍、垂盆草、虎杖、金钱草等药物,充分发挥中医药治疗该病的独特优势,形成“排毒退黄汤”经验方,临床效果良好,值得推广应用。