李晓燕, 顾 红

(南京大学医学院附属苏州医院/苏州科技城医院 产房, 江苏 苏州, 215153)

产妇在分娩过程中不仅会面对身体的剧烈疼痛,还会面对分娩结果未知的恐惧[1]。产后创伤后应激障碍(PP-PTSD)是一种分娩创伤后的精神应激障碍,症状包括经常做分娩相关噩梦、认知与情绪消极等[2]。PP-PTSD不仅不利于产妇身心健康,损害伴侣关系和家庭和谐,而且会造成母乳喂养困难、母婴关系不良等,负面影响持续时间甚至可超过1年[3]。因此,临床医务人员有必要明确产妇发生PP-PTSD的影响因素,从而有针对性地制订临床干预措施[4]。目前, PP-PTSD影响因素的相关研究[5-6]主要基于Logistic回归模型,其结果主要集中在群体层面,尚缺乏可个体化预测产妇PP-PTSD发生风险的模型。列线图作为一种新兴的预测模型,已被广泛用于风险事件的预测,可整合各种危险因素于同一平面并以直观的图形呈现[7]。本研究分析1 027例产妇的基线资料,探讨PP-PTSD的影响因素并构建列线图预测模型,以期为临床早期预警和降低PP-PTSD发生率提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年1月—2022年12月就诊于苏州科技城医院产后检查门诊的1 027例产妇作为研究对象。所有产妇在该院分娩,且产后42 d返院复查。依据随机数字表法,按7∶3的比例将产妇分为模型组719例(建立列线图模型并进行内部验证)和验证组308例(对列线图模型进行外部验证)。纳入标准: ① 单胎活产者; ② 年龄≥20岁者; ③ 能独立填写问卷者; ④ 签署知情同意书者。排除标准: ① 有PP-PTSD病史者; ② 有交流障碍者; ③ 妊娠结局为死产、产妇处于危重状态者; ④ 合并严重慢性疾病者; ⑤ 合并严重躯体疾病者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

编制病例调查表,收集产妇的社会人口学资料[包括年龄、教育程度、居住地、既往创伤性事件(车祸、地震、暴露事件)、工作状况、家庭年收入、体质量指数]和产科资料(孕期不适、受孕方式、照顾婴儿方式、分娩情况、是否初产妇、妊娠高血压、新生儿体质量、是否计划内怀孕、有无硬膜外麻醉镇痛、不良孕产史、喂养方式、新生儿性别与期望是否相符、分娩方式、妊娠糖尿病、焦虑状态、新生儿5 min Apgar评分、产后抑郁、社会支持情况)。

采用创伤后应激障碍量表-平民版(PCL-C)[8]评估PP-PTSD情况,该量表包括高警觉症状群、回避症状群、再体验症状群共3个维度,每个条目从“完全没有”至“症状出现时间>1个月”分别计0～4分,总分17～85分,分值与PP-PTSD发生风险呈正相关,本研究中以38分为界限[9]。采用焦虑自评量表(SAS)[10]评估产妇的焦虑状态,采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[10]评估产妇产后抑郁状态,采用领悟社会支持量表(PSSS)[10]评估产妇的社会支持水平。

表1 1 027例产妇PCL-C评估结果分析

资料收集: 由经过专业培训的课题组成员于产妇产后门诊复查时沟通研究目的、过程及意义,待产妇签署知情同意书后,发放纸质问卷,当场填写完整后回收。若产妇对问卷条目有疑问,按照统一标准讲解,确保产妇在充分理解的基础上独立完成问卷填写。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 产妇一般情况分析

本研究共发放问卷1 059份,有效回收1 027份(96.98%)。1 027例产妇中, 136例(13.24%)产妇PP-PTSD症状阳性,见表1; 模型组719例产妇中, 94例(13.07%)产妇PP-PTSD症状阳性; 验证组308例产妇中,42例(13.64%)产妇PP-PTSD症状阳性。

2.2 模型组产妇发生PP-PTSD的单因素分析

根据产后42 d内PP-PTSD发生情况,将模型组产妇进一步分为PP-PTSD组94例和非PP-PTSD组625例。PP-PTSD组剖宫产率、EPDS评分、有妊娠糖尿病者占比、新生儿5 min Apgar评分0～7分者占比、SAS评分高于非PP-PTSD组, PSSS评分低于非PP-PTSD组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组产妇在年龄、体质量指数、教育程度、工作状况、居住地、家庭年收入、创伤事件经历、孕期不适、受孕方式、分娩情况、是否初产妇、是否计划内怀孕、有无硬膜外麻醉镇痛、喂养方式、新生儿性别与期望是否相符、照顾婴儿方式、妊娠高血压、不良孕产史、新生儿体质量方面比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 模型组产妇发生PP-PTSD的单因素分析

2.3 模型组产妇发生PP-PTSD的多因素Logistic回归分析

以PP-PTSD为因变量,以单因素分析中P<0.05的因素为自变量(赋值方式见表3), 进行多因素Logistic回归分析。结果显示, EPDS评分、剖宫产、妊娠糖尿病、SAS评分、新生儿5 min Apgar评分、PSSS评分均为产妇发生PP-PTSD的独立影响因素(P<0.05)。产妇发生PP-PTSD的评分模型: Logistic(P)=-2.968+1.480×性别赋值+1.507×妊娠糖尿病赋值+1.857×新生儿5 min Apgar评分赋值+0.253×EPDS评分+0.094×SAS评分-0.119×PSSS评分,见表4。

表3 自变量赋值表

表4 模型组产妇发生PP-PTSD的多因素Logistic回归分析

2.4 产妇发生PP-PTSD的列线图预测模型构建

基于6项独立影响因素(EPDS评分、剖宫产、SAS评分、妊娠糖尿病、PSSS评分、新生儿5 min Apgar评分)构建列线图,结果显示, EPDS评分每升高2分增加7.6分权重,剖宫产增加22.5分权重,妊娠糖尿病增加23.0分权重,新生儿5 min Apgar评分为0～7分增加28.3分权重, SAS评分每升高5分增加7.4分权重, PSSS评分每减少5分增加9.4分权重,见图1。

图1 产妇PP-PTSD发生风险的列线图预测模型

2.5 列线图预测模型的内部验证

ROC曲线显示,列线图模型预测PP-PTSD的曲线下面积(AUC)为0.930(95%CI: 0.905～0.955), 敏感度、特异度分别为89.40%、87.40%, 见图2A; 校准曲线斜率接近1, 见图2B; H-L检验结果示χ2=8.873,P=0.409, 提示列线图模型在模型组中对产妇PP-PTSD的预测风险与实际风险具有良好的校准度。

A: ROC曲线; B: 校准曲线。图2 列线图预测模型的内部验证结果

2.6 列线图预测模型的外部验证

ROC曲线显示,列线图模型预测PP-PTSD的AUC为0.900(95%CI: 0.850～0.950),特异度、敏感度分别为86.90%、84.50%,见图3A; 校准曲线斜率均接近1,见图3B; H-L检验结果显示χ2=6.089,P=0.457, 提示列线图模型在验证组中对产妇PP-PTSD的预测风险与实际风险具有良好的校准度。

A: ROC曲线; B: 校准曲线。图3 列线图预测模型的外部验证结果

3 讨 论

PP-PTSD不仅会影响产妇身体健康,损害其与伴侣的亲密关系,影响母婴关系,导致婴儿出现认知和情绪发育欠佳、饮食紊乱及睡眠不佳等,还可能使产妇对再次分娩产生恐惧,推迟再次妊娠计划或不再生育[11]。探讨PP-PTSD的影响因素并进行早期干预,对降低PP-PTSD发生率具有重要的临床意义。本研究1 027例产妇产后42 d的PP-PTSD发病率为13.24%, 与CHEN J F等[12](12.1%)、葛军等[5](12.04%)调查结果相近,但高于王梅芳等[13]调查结果(10.8%), 低于甘泉等[14]调查结果(16.2%), 说明不同研究的PP-PTSD调查结果存在差异,这可能与样本量、测评工具、调查时间、调查地区及文化背景等差异有关。

本研究基于Logistic回归模型最终筛选出PP-PTSD的6个独立危险因素,即妊娠糖尿病、EPDS评分高、剖宫产、SAS评分高、新生儿5 min Apgar评分0～7分、PSSS评分低。既往研究[15]

显示,孕期合并其他并发症的女性, PP-PTSD发生风险明显增加。本研究结果亦显示,妊娠糖尿病产妇PP-PTSD风险增加4.515倍。分析原因,妊娠糖尿病会影响孕妇机体正常代谢等,增加不良妊娠风险,加重应激反应,并使其对分娩充满担忧,进而加重精神障碍。本研究发现,相较于顺产,剖宫产可使产妇PP-PTSD风险增加4.393倍,与甘泉等[14]研究结果相似。剖宫产产妇术中常伴有恐惧、无能为力感,且产后出血等并发症发生风险较高,易出现心理问题,导致分娩变成创伤事件,增加PP-PTSD风险[16]。本研究发现,新生儿5 min Apgar评分为0～7分亦是产妇发生PP-PTSD的危险因素,与张兰等[6]研究结论一致。新生儿的健康状态是产妇的主要关注点,若新生儿出生后身体状况不佳或合并先天性疾病等,将对产妇造成强烈的心理刺激,易产生悲伤、内疚心理,增加PP-PTSD发生风险。

本研究结果显示, EPDS评分、SAS评分均为PP-PTSD发生的影响因素。抑郁是一种情绪低落或对活动失去乐趣/兴趣的状态,焦虑通常表现为紧张感、担忧以及身体伴有心率加快、呼吸急促、出汗等,围产期女性面对身体变化和角色转变易出现负面情绪,分娩疼痛会加重产妇的心理创伤,更易引发焦虑、抑郁等不良情绪[17]。焦虑情绪会导致产妇更加担心新生儿生长发育情况,面对生活困难状态也常表现出沮丧; 抑郁情绪会使产妇的心理更加脆弱,产妇经历创伤性分娩后更易发生PP-PTSD。研究[18]证实,在创伤性分娩72 h内对产妇进行以助产士或临床医生主导的心理干预,能有效减轻产妇产后4～6周的创伤应激症状。一项Meta分析[15]发现社会支持是PP-PTSD的保护性因素,与本研究结论相符。产妇得到的社会支持若少于预期,创伤性分娩将更会导致PP-PTSD发生风险增加。社会支持来自家庭成员、朋友等其他社会关系,能给予产妇鼓励和正性力量,使产妇获得良好的精神支持、情感体验,感知水平较高的产妇不仅能增强安全感,减少消极情绪、创伤感知、心理压力,而且行为状态及育儿能力也较为出色[19]。护理人员应及时调节产妇的认知水平、情绪状态等,并充分考虑新生儿情况,帮助产妇积极应对异常状况,提高产妇适应性,促进心理健康,从而有效降低PP-PTSD风险。医护人员还可将社会支持纳入PP-PTSD管理中,从而最大程度降低产妇的PP-PTSD发生率。

列线图作为Logistic结果的可视化工具,实现了预测结果的可读性,能帮助医师评估特定结局事件的发生风险。本研究基于6个影响因素用R软件绘制了列线图预测模型,对产妇PP-PTSD风险具有较好的预测能力。ROC曲线分析结果显示,列线图模型在模型组、验证组中预测PP-PTSD的AUC分别为0.930、0.900, 表明该模型具有较好的区分度; 模型组、验证组中,校准曲线斜率均接近1, 表明该模型预测的PP-PTSD风险与真实风险相关性较好,具有良好的一致性; 模型组、验证组的H-L拟合检验结果显示,χ2=8.873、6.089,P=0.409、0.457, 提示该预测模型具有良好的校准度。

综上所述,产妇发生PP-PTSD的影响因素包括社会支持水平、是否剖宫产、有无妊娠糖尿病、产后抑郁、新生儿5 min Apgar评分、焦虑状态,据此构建的列线图模型对产妇PP-PTSD发生风险具有较好的预测价值。但本研究缺乏其他中心的数据集,且纳入的PP-PTSD影响因素有限,有待在后续研究中进一步完善加以验证。