王云鹏，韩开宇，胡小漫，王文玉，郑伟利

哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086

肺炎是呼吸系统的常见病、多发病，其发病率及死亡率呈逐年升高的趋势。根据世界卫生组织的数据，下呼吸道感染是全球范围内主要的导致死亡的感染性疾病之一，占感染患者死亡人数的6.1%［1］。一项基于中国城镇基本医疗保险数据库的回顾性分析表明［2］，我国社区获得性肺炎（CAP）的总年发病率约为7.13/1 000 人，男性为7.32/1 000人/年，女性为6.93/1 000 人/年。我国65 岁以上CAP 患者占28.7%，与欧美国家相比，CAP 发病水平明显升高［3］。随着近年来人口老龄化、慢性基础疾病的增多、有创操作的进行、激素及免疫抑制剂应用的增加，血流感染已经成为医院常见的感染类型之一［4］。有流行病学调查显示，美国血流感染发病人数达53.6万～62.8万人/年，死亡人数可达7.2万～8.4 万人/年，其中大肠埃希菌是血流感染主要的病原体［5］。陈国敏等［6］研究发现，在我国导致血流感染的病原体中，革兰阴性菌占62.33%。此外，随着近年来广谱抗生素的广泛使用，革兰阴性杆菌的耐药现象日趋严重。因此，研究肺炎合并革兰阴性杆菌血流感染患者的临床特征及细菌的耐药率可以为临床诊治提供参考，现将报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年8 月—2022 年4 月哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸内科收治的确诊为肺炎且合并革兰阴性杆菌血流感染的80 例患者作为研究对象。根据血培养结果，将其分为肺炎克雷伯杆菌组（31 例）和大肠埃希菌组（49 例）；另外，根据病原菌是否能产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），将其分为ESBL 组（30 例）和非ESBL 组（38 例），其中12 例未行ESBL 检测。收集患者性别、年龄、合并疾病，以及实验室检查（生化、血常规、D-二聚体、细菌的药敏结果等），所有患者资料具有可比性（P＞0.05），本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 采集方法

血培养标本由经验丰富的护士采集，每个患者于发热超过38.5 ℃或寒颤时收集2 瓶（需氧瓶+厌氧瓶）外周静脉血标本，每瓶8～10 mL 血液，2 h 内于室温（20～25 ℃）条件下送至实验室并及时上机检验。

1.3 纳入标准

纳入标准：符合肺炎诊断标准；血培养为肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌（由于呼吸内科血培养的革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌为多，其他细菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等数量极少，故未列入研究）。排除标准：患有严重肝、肾疾病以及可能影响实验数据的疾病；血培养为革兰阳性球菌。

1.4 统计学方法

采用SPSS 28.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。所有的理论数T≥5并且总样本量n≥40，采用Pearson卡方进行检验；如果理论数T＜5 但T≥1，并且n≥40，用连续性校正的χ2检验；如果有理论数T＜1 或n＜40，则采用Fisher's 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及临床特征

共纳入80例患者，其中男38例，女42例。部分肺炎合并革兰阴性杆菌血流感染的患者存在其他部位的感染：泌尿系感染28 例（35%）；肝脓肿18 例（22.5%）；乳腺脓肿1 例（1.25%）；骨髓炎1 例（1.25%）。所有病例中并发感染性休克9 例（11.25%）；并发呼吸衰竭10 例（12.50%）；并发下肢静脉血栓6例（7.50%）；转入ICU 4例（5.00%）。合并基础疾病：肾功能不全46 例（57.50%）；脑梗死或脑出血37例（46.25%）；贫血或血小板减少36例（45.00%）；糖尿病33 例（41.25%）；高血压28 例（35.00%）；冠心病23例（28.75%）；心律失常12 例（15.00%）；心功能不全8 例（10.00%）；恶性肿瘤5 例（6.25%）；风湿免疫疾病4 例（5.00%）。

2.2 肺炎克雷伯杆菌组和大肠埃希菌组间情况

肺炎克雷伯杆菌组患者的肝脓肿发生率、肝功能损害［谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）］的概率更高，发生低钾血症、低钙血症、凝血象差（PT%）的概率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；大肠埃希菌组患者白细胞升高或降低概率更高，产ESBL 概率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 肺炎克雷伯杆菌组和大肠埃希菌组间情况 例（%）

2.3 ESBL组与非ESBL组间情况

ESBL 组患者更易发生贫血、白细胞升高或降低；非ESBL 组患者更易发生肝功能损害（AST、ALT）、低钾血症，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 ESBL组与非ESBL组间情况 例（%）

2.4 细菌对不同抗生素的耐药性情况

哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸内科血培养药敏结果显示，肺炎克雷伯杆菌对左氧氟沙星、头孢唑林、哌拉西林、复方新诺明、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶、庆大霉素、阿莫西林克拉维酸、头孢西丁的耐药率低于大肠埃希菌；对氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南、亚胺培南的耐药率高于大肠埃希菌。大肠埃希菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、广谱β-内酰胺类/酶抑制剂、头孢西丁、头孢他啶、氨曲南、替加环素的耐药率低于30%。肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、广谱β-内酰胺类/酶抑制剂、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、复方新诺明、替加环素的耐药率低于30%，见表3、图1、图2。

表3 大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌对不同抗生素的耐药性 例（%）

3 讨论

革兰阴性杆菌是导致血流感染最常见的病原体，不恰当的抗生素治疗可导致不良预后［7］，且死亡率高，住院时间长。近年来，随着有创操作的广泛开展，抗生素、激素的广泛应用，肺炎及血流感染的发病率逐年增高。因此，分析肺炎合并革兰阴性杆菌血流感染住院患者的临床特点，可为临床经验性应用抗生素提供参考，以便在血培养结果出现之前经验性应用抗生素，降低患者病死率，减少住院时长，改善患者预后，减轻经济负担。有研究［9］结果表明，大肠埃希菌好发于女性、泌尿系感染的患者，肺炎克雷伯杆菌组患者的ALT、AST高于大肠埃希菌组，发生肝脓肿概率更高，这与本研究结果相一致。有研究［10］表明，肺炎克雷伯菌组患者的降钙素原、D-二聚体、尿素氮明显高于大肠埃希菌组，血小板低于大肠埃希菌组，这与吴春婷等［10］及本研究结果存在差异，这可能是由于样本量少、地区和科室差异、以及仅统计了肺炎合并革兰阴性杆菌血流感染的患者有关。本研究还发现，肺炎克雷伯杆菌组患者更易发生低钾血症、低钙血症，大肠埃希菌组患者白细胞升高或降低比例更高；ESBL 肺炎克雷伯杆菌组患者发生肝功能损害概率更高；ESBL 大肠埃希菌组患者发生白细胞升高或降低概率更高；非ESBL 肺炎克雷伯杆菌组发生低钾血症概率更高。本研究结果显示，革兰阴性杆菌血流感染的患者以大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主，且大肠埃希菌组总体耐药率高于肺炎克雷伯杆菌组。

革兰阴性杆菌血流感染患者病死率高，细菌耐药性呈逐年升高的趋势，因此早期对革兰阴性杆菌血流感染患者的临床评估与治疗显得尤为重要。临床上对于老年发热、彩超提示有肝脓肿、尿常规提示有泌尿系感染的患者且WBC、CRP、PCT 等感染指标升高明显的患者，应考虑到革兰阴性杆菌血流感染的可能，经验性治疗可首选碳青霉烯类、氨基糖苷类、广谱β 内酰胺类/酶抑制剂、氨曲南，重症患者可选择替加环素，应避免选用左氧氟沙星、一代头孢类。

综上所述，大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌是呼吸内科常见的血流感染致病菌，收集并分析此类患者的临床特征及大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌的耐药性，希望能增强临床医生对此类患者的认识。本研究存在一定的局限性：（1）样本量少；（2）存在科室及地域的差异；（3）仅为单中心回顾性研究；（4）部分患者数据不完整。需要进一步扩大样本量进行多中心、多地区的研究来证实此结论。

图一

图二