丁利, 董彦平, 赵霞

疾病诊断相关分组预付费制度(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)是以统计控制为依据,通过制定诊断组支付标准,形成医疗服务定额价格[1]。新疆作为全国首批DRG付费试点城市之一,根据国家医疗保障局“顶层设计、模拟测试、实际付费”战略方案,基于全疆128所医疗卫生机构2019-2021年病案首页数据,已形成了本土化分组方案。从政策推进情况来看,目前国内大多卫生机构均以病案首页信息作为“模拟测试”的基础数据,在此基础上,相关管理机构及诸多学者多次对“顶层设计”用于“实际付费”的合理性加以论证[2-4]。有研究认为,病案首页信息能很大程度满足卫生管理需要[5];也有研究认为,虽然国家医疗保障局于2020年5月制定了《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》医保办发〔2020〕20号,但我国不同医保统筹地区由于医保结算采集数据标准不统一,采集方式各异,存在医疗资源消耗测算不精准的问题,不利于DRG工作的推进[6]。国家医保局技术指导组清单标准组组长焦建军认为,清单来源于首页,但不同于首页[7]。本文以此为研究切入,通过比较作为医保部门DRG信息测算唯一来源的结算清单与病案首页内容的结构差异,分析两者对医保支付的影响,为医保结算清单应用与推广及分组方案版本更新提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 研究对象由于不同类别医疗卫生机构病种结构存在差异,不同隶属关系医疗卫生机构的服务对象各不相同。为降低选择性偏倚,提升样本代表性,本研究分别选择1所三级综合医院、1所三级专科医院、1所隶属于兵团的三级综合医院,以上述医院2020年10月—2021年10月医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System,HQMS)收集的27.91万份病案首页信息以及新疆医疗保障服务平台同年份的18.01万名患者医保结算项目与费用信息为分析对象。纳入标准为:①HQMS导出信息为医保与非医保患者资料;②医疗保障服务平台导出信息仅为医保患者。排除标准:主要诊断编码或手术编码非国家临床版2.0疾病诊断编码库、国家临床版3.0手术操作编码库提供的规范编码。共纳入病案首页资料27.04万份(96.86%),排除不合格资料8 700份(3.14%);共纳入医保信息资料17.45万份(96.91%),排除不合格资料5 565份(3.09%)。

1.1.2 病案首页与医疗保障基金结算清单标准出院患者病案首页是由医护人员对患者在院期间接受的各项医疗服务内容进行提炼,形成患者特有的信息摘要。原卫生部于2011年制定的病案首页涵盖以下3方面内容123项指标:①患者基础信息;②诊疗信息;③费用信息。医疗保障基金结算清单是由不同类型医疗卫生定点机构提供门诊慢性病及特殊病、住院诊疗服务、门诊日间手术后向医保部门申请费用时提供的统一结算凭据。

1.2 研究方法

1.2.1 疾病诊断相关分组预付费制度评价方法疾病诊断相关分组(DRG)以病例组合(Case-mix)为主旨,将临床诊疗相近、资源消耗近似的疾病分为同一诊断组,在对其进行风险调整的基础上,赋以相对权重,形成标准化的病例分组编码体系与评价方案[8]。分组体系共包括26个主要诊断分类(Major Diagnostic Category,MDC)、376个诊断相关分组(核心组)(Adjacent Diagnosis Related Group,ADRG)及618个诊断相关分组(细分组)(Diagnosis Related Groups,DRG),预付费制度(Prospective Payment Rystem,PPS)是以DRG分组结果(相对权重)为付费依据进行医保结算的科学管理模式。评价指标的意义见表1。

表1 DRG评价指标的意义

1.2.2 定量资料分析法首先根据研究资料,划分研究对象。①医保资料:涵盖诊疗信息与医疗保障基金结算费用数据的社会基本医疗保险参保人员信息;②病案资料:社会基本医疗保险参保及非参保人员病案首页信息。其次分组进行模拟测试:以CHS-DRG测算方案,比较医保资料与病案资料分组变异率(coefficient of variation,CV)、极值、DRG组数、支付率情况,其中CV越小表示差异越小,采用R×C卡方比较组间资料差异,在α=0.05检验水准下,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 构成要素差异性比较

医保结算清单由98类费用信息、58类诊疗信息、31类患者基础信息、6类门诊慢性病与特殊疾病信息,共计193类信息构成。病案首页由14类费用信息、83类诊疗信息、26类患者基础信息,共计123类信息构成。39类信息为病案首页独有信息,3个维度84类为医保结算清单与病案首页共有信息:①45类诊疗信息;②25类患者基础信息;③14类费用信息。4个维度109类为医保结算清单独有信息:①84类费用信息;②13类诊疗信息;③6类患者基础信息;④6类门诊慢性病与特殊疾病信息。见表2。

表2 同类型信息载体内容差异

2.2 基线资料比较

分别从患者基础信息、费用信息、诊疗信息比较医保资料与病案资料的差异。基础信息:病案资料出院患者数、平均年龄、少数民族占比大于医保资料(P<0.05),性别比小于医保资料(P>0.05)。费用信息:病案资料中,病案资料总费用、平均费用高于医保资料(P<0.05),自付占比小于医保资料(P<0.05),药品占比、耗材占比两者相差不大(P>0.05)。诊疗信息中,医保资料中医操作治疗率(P>0.05)、有31天再入院计划患者占比(P<0.05)高于病案资料,诊断平均数量低于病案资料(P<0.05),手术治疗率、平均住院日两者相差不大(P>0.05)。见表3。

表3 医保资料与病案资料不同维度信息差异比较

2.3 DRG分组结果比较

病案资料与医保资料分别覆盖了26个和25个MDC,其中新生儿及其他围产期新生儿疾病(MDCP)主要诊断分类下的10个ADRG组缺失。病案资料ADRG、DRG组数、DRG总量分别为374,698,103 924.85,均高于医保资料,医保资料CV>1,组别占比低于病案资料。病案资料CMI整体大于医保资料,专科医院CMI>综合医院CMI>兵团医院CMI。从两者费用极值情况来看,病案资料极大值占比、极小值占比均高于医保资料,医保资料与病案资料QY分组占比分别为8.21%、2.54%,CC与MCC组医保资料患者数量为4.89万人(占27.91%);病案资料患者数为15.89万人(占58.76%),各组资料间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 医保资料与病案资料DRG分组与支付情况比较

3 讨论

3.1 医保结算清单填写容错率低、付费准确性高

本次调查发现,病案资料DRG总量是医保资料的2.73倍,一方面这与纳入研究样本量大小有关,另一方面也可能与医保结算清单填写规则有关。医保结算清单要求仅填写与患者本次入院主要治疗疾病相关的手术或操作,如患者诊断为“子宫腺肌病(N80.001)”,入院行“经腹子宫次全切除术(68.390 1)”术后发生肺部感染,使用有创呼吸机累计时长大于96小时。按医保结算清单填报要求,术后肺部感染,不认为与入院主要治疗疾病相关,故因此使用呼吸机不予填报。而《住院病案首页数据填写质量规范》(国卫办医发〔2016〕24号),则要求填写患者本次住院所有手术操作。CHS-DRG遵照轮循入组的方案,即主要诊断和所有手术操作逐一匹配,当同时可进入多个DRG组时,优先入先期分组[8]。故当主要诊断为“子宫腺肌病”,主要手术为“经腹子宫次全切除术”时,医保资料入NC1“子宫(除内膜以外)手术”,病案资料入AH1“气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO”;由于AH1分组权重高出NC1近8倍,类似案例使得前者DRG总量低于后者,由于肺部感染属于术后并发症,与治疗的主要疾病并无直接相关,分组不应考虑,因此NC1分组作为医保支付更为准确。较病案首页,医保结算清单对手术与诊断选择的正确性要求更高,当选择不当时更容易进入QY病例组,导致医保付费率降低。

3.2 病案首页诊疗信息全面付费精准性低

病案首页规定影响患者健康状况的所有诊断均需填写,较医保资料,其诊断数量更多、类型更丰富。由于CHS-DRG是以其他诊断入院病情、诊断类型来评价患者的疑难、危重情况,将DRG组分为CC/MCC组,伴有CC/MCC分组权重较高,分类于该组的疾病会被认为消耗医疗资源更多。因病案资料CC/MCC组数量构成高于医保资料,故病案资料DRG组获得医保支付点数更高。从DRG先期分组规则来看,当病案首页信息中涵盖优先入组的诊断时,DRG是以MDCA、MDCP、MACY、MDCZ入组优先级进行分组。由于病案资料诊断数量多,因此进入先期分组并以此作为付费测算依据的病例占比较高。但从实际情况来看,分组于CC/MCC及先期分组的疾病是否消耗医疗资源,仅从病案首页信息无法进行评价[9]。因此以病案首页诊疗信息分类的DRG组为付费依据,与患者实际消耗的医疗资源可能存在一定差异。

3.3 医保资料与病案资料差异性分析

由于医保资料(前者)与病案资料(后者)研究对象基本特征差异可能对分组结果与支付点数测算产生影响,故应从基线资料与分组结果加以分析。

3.3.1 医保资料纳入标准高、分组结果低从研究对象数量构成来看,前者仅为参与社会基本医疗保险患者,后者还包括了未参保人员,后者数量大于前者,使得CHS-DRG分组测算指标ADRG、DRG组数、DRG总量高于前者。由于0～28天患儿没有参与社会基本医疗保险,前者较后者缺少新生儿及其他围产期新生儿疾病(MDCP),因此仅有25个MDC。由于乌鲁木齐市医疗资源较为丰富,新疆其他地州市医保转诊患者较多,其年龄低于乌鲁木齐市参保人员,导致平均年龄低于后者。

3.3.2 医保资料评价结果应用于支付更为精准病案资料中患者住院例均费用较高,其原因可能是自费患者重大疾病占比大,花费较高。结合前述DRG评价结果认为,如以病案资料作为DRG基础费率的测算条件,可能会使得整体权重增加,导致重疾医保支付率升高。从构成要素来看,前者较后者付费准确性更高,耗/药占比两者差异不显著。虽然两者手术治疗率与平均住院日大致相同,但均无法对日间手术进行评价,由此使得总费用与总住院日整体水平有所下降,导致费用变异增加。

3.3.3 两者对不同类别医院的影响从医院类别总体情况来看,病案资料CMI高于医保资料,但两者CMI均呈现出专科医院>综合医院>兵团医院的趋势,意味两者评价不同类别医疗卫生机构患者所患疾病诊疗难度的结果是一致的,前者CV>1组别占比小于后者,说明前者离散程度低、组间差别小、分组效能高;费用极值患者占比低于后者,意味着费用数据信息集中程度更高。从支付率情况来看,后者略高于前者,专科医院最高、兵团医院最低,且兵团医院支付率低于100%,表明兵团医院实施DRG付费将面临较大的收益损失风险。

3.4 本研究特色及意义

本研究从根本上厘清了病案首页与医保结算清单的概念、构成要素、分组的影响与付费的差异,其结果不仅能为卫生行政部门对结算清单的设计与优化提供理论借鉴,也能为医保管理机构对CHS-DRG的修订提供分析视角。由于清单来自于病案首页,因此还能使病案科从病案管理专业角度出发,探索DRG环境下如何规范病案首页填写,提升结算清单信息填报质量的管理策略。本研究样本来自于三所不同类别的医院,而新疆生产建设兵团作为特殊的医保支付体系,后续可探讨该类医院统筹对象支付属性对支付结局的影响。

4 建议与对策

4.1 建立费用类别信息对照目录

医保结算清单与病案首页费用归类并不相同,由于缺少国家层面填报指南,各医疗卫生机构对于同一收费项目可能存在认知差异,导致费用信息归类时数据颗粒度粗细不均、口径不一,不利于清单填报与医保大数据解析[10]。从前期付费经验来看,将同一付费项目统一命名、统一管理有助于病案首页医疗费用的清查,对于提升结算清单填报质量有重要意义[11]。为此部分省市建立了费用类别对照目录,如《广东省卫生计生委办公室关于印发病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表的通知》(粤卫办函〔2017〕213号)提出了不同医疗项目费用归类标准,同时开展了基于病案首页的医保结算清单数据准确性的评估,推进了CHS-DRG本土化进程。见表5。

表5 医疗服务项目对应服务收费类别

4.2 统一编码映射

与病案首页采用国家临床2.0版疾病诊断分类(ICD-10)、3.0版手术操作分类(ICD-9-CM-3)不同的是,医保结算清单采用上述分类医保版需进行编码转换后方可实现两者信息间互通。由于临床版中13.02%(6 782条)与医保版中6.27%(3 013条)的疾病/手术编码与名称均不相同[12],存在一个编码对应多个名称或不同编码相互交叉对应,如胸闷诊断的临床编码为R09.800x096,医保编码为R09.801,针对此类问题,国内各医疗机构普遍采用编码员手工进行对照的方式进行编码间关系转换,耗时耗力且缺乏映射标准。因此,出台不同版本的编码转换方案,运用计算机信息技术建立映射字典库,对于提升信息转换效率与质量有一定的推广应用价值。