王毅, 李六林, 樊静, 赵西和, 何静, 周力, 张晓军

同性恋是人类历史上各文化中普遍存在的一种行为模式[1],其成因普遍认为是由生物和环境因素的共同决定[2]。受制于多种因素,该人群长期处于被歧视地位,带来诸多社会和公共卫生问题[3-4]。男同性恋是男男性行为者(men who have sex with men,MSM)的主体,近年MSM艾滋病疫情持续高水平[5-6]。随着社会对MSM的包容性增加,尤其是互联网的快速发展,极大方便和促进了MSM文化的传播和其活跃人群的年轻化。受歧视性社会环境影响,年轻男男性行为者(young men who have sex with men,YMSM)心理健康状况较差,高危行为普遍,艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染风险大[6-10],给艾滋病防治工作带来新的挑战和诸多不同的思考,YMSM能否改变现有的生活方式成为社会上另一种主观意愿。改变YMSM现有生活方式是否具有可行性,作为YMSM其自身客观意愿是决定因素,但有关研究甚少。有调查报道显示,28.2%的同性恋者想改变现有生活方式、22.6%不想改变、45.9%听之任之,且改变现有生活方式的意愿在不同人口学特征中存在差异[11]。了解YMSM改变现有生活方式的自我意愿,分析其可能性的关联因素,对客观、正确认识该人群和更科学、有效地制定艾滋病防治措施具有一定的现实意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以居住在绵阳市的MSM为调查对象,纳入标准:①年龄在15～24岁的男性青年;②与男性在过去1年内发生过口交或者肛交;③自愿接受调查。排除标准:①精神不正常;②不能正确理解调查内容;③不配合调查。该研究经绵阳市疾病预防控制中心伦理委员会审核(批文号:MYCDC2017第02号),参加调查人员均签订知情同意书。

1.2 研究方法

采用横断面调查研究设计,于2017年9月-2020年8月,用“滚雪球”抽样法,通过6名不同人口学特征的“种子”招募调查对象,“种子”参加调查后介绍符合条件的同伴参加调查,直至达到样本量。样本量计算公式为N=400×Q/P,P=1-Q,Q值参考文献报道的28.2%的同性恋想改变现状[12],计算所得样本量为157人,综合考虑调查指标较多及国家哨点监测样本量要求,最终确定样本量为350人,实际调查351人。现场调查在工作人员的指导下采用自行设计的问卷,由被调查者以匿名方式自行填写。正式调查前先进行预调查,并对存在的问题作进一步修改。调查内容包括人口学特征,改变现有生活方式的主观意愿、可能性及原因,异性婚姻打算,首次同性性行为,艾滋病知识,风险认识和性行为等内容。现有生活方式指同性性行为,改变可能性指自认能改变现有生活方式的可能性情况(包括能、不确定、不能)。艾滋病知识采用国家哨点监测的8道题[11]。

问卷内容效度评估采用专家咨询法,资料信度检验采取重复调查法[13],选取5%样本,相隔1周用同一问卷重复调查,用Kappa系数选取核心指标进行信度检验。本次检测结果Kappa为0.74,P<0.01,资料信度较好。

1.3 质量控制

调查前对参加现场调查的工作人员集中培训,调查期间由疾控机构专业人员进行现场指导和质量控制。参加调查前由筛查员结合社区资源进行被招募者身份识别和资格审查,对符合纳入条件者收集相关信息并建立“基本信息库”。新招募人员比对“基本信息库”进行唯一性确认。现场完成问卷由专人审核,存在问题的及时修正并密封。数据录入采用双录入检错。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

共完成问卷351份,合格问卷338份(96.3%)。调查对象年龄平均(21.7±2.6)岁(15～24岁),高中及以上312人(92.3%),未婚336人(99.4%),学生196人(58.0%),外市户籍172人(50.9%),同性恋302人(89.3%)。近6个月有肛交241人(71.3%),每次使用安全套169人(70.1%),最近1次肛交使用安全套201人(83.4%)。

2.2 改变现有生活方式的主观意愿及可能性

受访者48.2%(163/338)曾有改变现有生活方式意愿,认为改变可能性中,10.4%(35/338)认为能,不确定/不可能为89.6%(303/338),其中不确定33.7%(114/338)、不可能55.9%(189/338)。受访者190人回答了自认能改变现有生活方式的原因,23.2%(44人)认为没意思,64.2%(122人)因家庭压力,12.6%(24人)因社会压力。

2.3 改变现有生活方式可能性关联因素的单因素分析

年龄、性取向、本地居住时间、月收入、社区朋友人数、首个性伴、首次肛交使用安全套、成为MSM前交过女朋友、改变现有生活方式原因、异性结婚打算、近1年做过艾滋病检测、近6个月异性性行为与改变现有生活方式可能性有关联(均P<0.01)。见表1。

表1 338例不同特征年轻男男性行为者改变现有生活方式可能性比较 单位:人(占比/%)

2.4 改变现有生活方式可能性关联因素的多因素分析

以改变现有生活方式可能性为因变量(1=不能/不确定,2=能),选择单因素分析中P<0.12的变量并结合专业经验,将年龄、本地居住时间、月收入、社区朋友人数、首个性伴、首次肛交意愿、首次肛交知晓艾滋病感染风险大、成为MSM前交过女朋友、脱离男男性行为者原因、异性结婚打算、艾滋病知识、风险认识、近1年做过艾滋病检测、近6个月肛交或口交保护等因素作为自变量。多因素Logistic回归分析结果显示,首次肛交时知晓艾滋病感染风险大、首个性伴是女性、改变现有生活方式的原因认为没意思、有异性结婚打算者能改变现有生活方式的可能性更大,年龄>20岁者能改变现有生活方式的可能性更小。见表2。

表2 年轻男男性行为者改变现有生活方式可能性关联因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 YMSM能改变现有生活方式的可能性低,家庭因素影响明显

同性恋者是否想改变现状和其对同性恋的看法关系密切,认为同性恋有害身心健康者,想改变现状的比例最高[12]。本次调查结果显示,48.2%YMSM曾有改变现有生活方式的意愿,高于国内普通同性恋的调查[12]。MSM身份认同是一个长期复杂的过程,Cass[14]将其发展分为六个阶段,YMSM多处于“认同困惑”期,他们通过多种途径了解MSM文化及相关信息,并感到内在矛盾冲突,不愿意接受其同性恋特质,同时感受到面临的健康等风险,部分或滋生改变现有生活方式的意愿。但仅10.4%认为自己能改变,以基于家庭压力为主(64.2%),其次是认为没意思(23.2%),或来自家庭的婚姻压力等因素是YMSM自认能改变现有生活方式的重要原因。

3.2 改变现有生活方式可能性与年龄和首个性伴相关

同性恋中“想改变现状”的比例随年龄增大而降低,<30岁占38.1%,30～40岁占23.9%,40岁以上占15.0%[12]。多因素分析结果,年龄>20岁的自认能改变现有生活方式的可能性较低,≤20岁的可能性较大。可能原因为随MSM年龄的增加,其对MSM文化的了解、接触和融入的不断深入,YMSM自我身份认同得到同步提高,自认能改变现有生活方式的可能性下降,年龄较小则相反。

多因素Logistic回归分析发现,首个性伴是女性的相较于男性,其自认能改变现有生活方式的可能性更大。“空白占据理论”认为,人们在认可了某种性角色之后,在一段时间内,性行为方式首先占据了这个空白,则很可能固定下来,形成终生性取向[12],当事人有可能将首次性经历的性快感与同性或异性对象联结起来,尤其是当这一经历发生在早年生活时,记忆尤其深刻,首次性经历对于性取向的形成至关重要,并影响其对改变现有生活方式的自信心。学校、家庭应正确看待青春期学生与异性交往,不能无端指责、打压,要积极施加引导,以利于其性取向的自然形成。

3.3 改变现有生活方式可能性受对现有生活方式的内在感受及结婚打算影响

虽然目前环境因素与同性恋成因的研究并不能直接证明两者的因果关系,但环境因素在其形成中的作用不能忽视[1,4]。多因素分析表明,改变现有生活方式的原因为认为没意思的自认能改变的可能性更大。MSM社区相对复杂,忠诚度低,而YMSM年龄小,社会经历缺乏,有固定性伴的比例较高,更看重情感付出[15]。MSM中有部分因好奇心涉入[1],伴随好奇心的满足、情感受挫和社会心理压力增加,可能失去对其生活方式的兴致,增大改变现有生活方式的可能性。YMSM内心对其生活方式的实际感受对其能否改变的可能性影响较大。

传统文化在我国根深蒂固,婚姻成为人们生命进程中不可缺少的阶段。许多同性恋者为了掩盖、保护自己,最终将违心与异性结婚[4]。多因素分析表明,有与异性结婚打算的自认能改变现有生活方式的可能性大。传宗接代是MSM来自家庭的主要婚姻压力,随着年龄增长这种压力不断增加,有结婚的意愿增大[16-17],成为影响其改变现有生活方式的重要因素。

3.4 改变现有生活方式的可能性与风险意识有关

多因素分析发现,首次肛交时知晓艾滋病感染风险大是其能改变现有生活方式的促进因素,单因素分析结果显示,首次肛交使用安全套的自认能改变现有生活方式的概率更大。MSM具有多性伴、无保护肛交等特征,是我国艾滋病感染率最高的人群,近年青年学生的感染率不断上升,引起社会普遍关注[5-7]。MSM首个性伴多来自于互联网[18],YMSM在发生首次同性性行为前,通过互联网了解MSM文化和寻找性伴的同时,若增加对相关防治信息的了解,提高对其行为的风险认识,则会更多采取保护措施。这种风险认识也同时增加YMSM对来自健康的担忧,从而提高改变现有生活方式的可能性。

综上所述,YMSM近一半曾有改变现有生活方式的意愿,但能改变的可能性较小,家庭压力是主要原因。改变现有生活方式的可能性与年龄、早期性经历、结婚意愿、对MSM生活方式的内在感受及风险认识相关。艾滋病防治工作中,主观寄予YMSM改变现有生活方式的实际意义较小,应本着对目标人群不歧视、不评判原则和尊重其自身实际情况,制定切实可行的防治措施,针对YMSM的社会行为和心理特征,注重“警示性”教育,促进其建立风险意识,最终实现行为改变,遏制HIV在YMSM的流行和对健康的损害。但由于本研究资料来自绵阳市受访者的回顾性自填调查,不能完全排除回忆偏倚以及对敏感问题的人为隐瞒可能对结果的影响,同时该研究结果仅基于绵阳市所得,外推要结合其自身实际情况。