蒋惠凤

（厦门市翔安区新店街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361102）

高血压是老年人常见的慢性疾病之一，早期发病缺乏特异性症状，因环境、遗传等因素相互作用所致，发病机制复杂，且尚无彻底治愈疗法，只能通过药物控制血压[1]。在长期治疗中，高血压患者还需健康饮食、合理运动、规范用药，确保血压维持正常水平。若自我护理能力较差，对高血压认知不够深入，健康意识薄弱，可出现用药不规范、饮食不健康等行为[2]。故需加强患者随访护理，增强其自我效能，提高自我护理能力，保证高血压治疗效果。常规随访护理主要通过电话、上门随访等途径对患者进行健康指导和评估，且随访间隔时间较长，无法实时动态了解患者的治疗效果，也难以帮助患者巩固疾病相关知识[3]。连续动态随访护理模式是以个人健康为中心的护理模式，将医院、社区、家庭集为一体，持续为患者提供身体保健、康复和疾病预防的护理服务，能实时了解患者的健康状态和护理需求，实现全方位的服务，突破时间、空间的局限性[4]，可弥补常规随访护理的不足。本研究尝试将连续动态随访护理模式应用于老年高血压患者随访中，分析该护理模式的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2021年3月至2023年3月于厦门市翔安区新店中心卫生院进行诊治的老年高血压患者。纳入标准：符合高血压诊断标准[5]；年龄≥60岁；积极参与随访；意识清楚。排除标准：合并神经系统疾病；合并脑梗死、心肌梗死；继发性高血压；有药物过敏史；合并恶性肿瘤；伴酮症酸中毒；中途退出研究或同时参与多项研究。所有患者及家属均已签署知情同意书，本研究已通过厦门市翔安区新店中心卫生院医学伦理委员会批准。

1.2 分组和护理方法 将入组患者随机分为对照组和研究组。对照组实施常规护理：出院时，发放《高血压健康管理手册》，指导患者根据手册要求规范饮食、运动、用药、血压监测。每个月电话随访1～2次，询问患者症状，记录其每个月的血压、血糖水平和体质量，每3个月上门随访1次，指导患者遵医用药，对其进行健康教育，评估其自我护理能力，针对性提供建议。若在随访期间患者出现不适症状或治疗不规范情况，提醒其到院完善尿常规检查、血压评测，及时发现高血压肾损害、心脑血管疾病等并发症。

研究组实施连续动态随访护理：①成立连续动态随访护理小组：由医院专科医师、护士和社区卫生服务中心医护人员共同成立连续动态随访护理小组。小组成员加强高血压相关知识的学习和护理技能的培训，查阅相关资料，共同讨论和制订“连续动态随访”护理内容，并合理分工。②建立健康电子档案及微信群：出院时，询问患者病情、治疗方案、联系方式、家庭住址等个人信息，建立电子档案，制订个体化用药计划。建立微信群，邀请患者及其家属进群，以开展随访护理，同时指导家属做好监督。③连续动态健康宣教：社区医护人员每个月开展1次社区高血压健康宣教活动，并联合医院专家开办讲座，在微信群通知患者及其家属参加活动，为患者解答对疾病和用药的疑问。每日在微信群发送高血压相关知识宣教视频，每周五20：00在微信群开展问卷调查，了解患者高血压相关知识认知水平。对于疾病相关内容缺乏全面了解的患者，给予一对一健康指导。④连续动态心理护理：采用相关心理情绪评估量表评价患者心理健康状态，针对负性情绪，实施心理疏导。每周二在微信群开展心理咨询活动，询问患者心理状态、不良情绪产生原因，指导其采取正确的方法调节心理情绪。⑤连续动态运动指导：要求患者开启微信运动，指导患者每日慢跑30 min，或步行50 min，每日监测其微信运动步数。⑥家庭自我血压监测：指导患者采用家用血压计测量血压，记录每日自测的血压值，并拍照发至微信群里，便于医师调整用药方案。⑦个体化健康饮食干预：在微信群发送高血压饮食注意事项和饮食方案，指导患者减少盐摄入量，戒烟戒酒，增加饮水量，为患者提供抗高血压饮食食谱，并拍照记录每日三餐，发至微信群。⑧连续动态用药指导：专科医师向患者详细介绍不同降压药物作用、效果、不良反应，告知随意更换用药剂量和用药时间所带来的危害，并举例说明，增强其遵医用药意识。根据患者的血压监测结果，调整用药时间和剂量，并解释调整用药时间的原因和作用，使其意识到用药时间的重要性，坚持按时用药。

1.3 观察指标 于护理前、护理3个月评估两组患者的以下指标：①疾病认知水平：采用医院自制的《高血压疾病相关知识认知调查问卷》，问卷共25个题目，每个题目1～4分，总分100分，评分越高，认知水平越高。②自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES），每个项目1～4分，总分10～40分，评分越高，自我效能感越强。③自我护理能力：采用高血压患者自我管理行为测评量表（HPSMBRS），包括用药管理、饮食管理、病情监测、运动管理、情绪管理、工作与休息管理，总分33～165分，评分越高，自我护理能力越强[6]。④血压：采用血压检测仪测定舒张压、收缩压水平。⑤健康素养：采用慢性病患者健康素养量表（HELMS），主要涉及交流互动能力、改善健康意识、信息获取能力等维度，共24项，每项计分1～5分，总分24～120分，评分越高，健康素养水平越高[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件统计数据。计数资料以构成比（%）表示，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较分别行χ2、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入92例高血压患者，两组各46例。对照组中，年龄：60～85岁，平均（71.12±4.71）岁；性别：男26例，女20例；病程：2～15年，平均（7.24±2.56）年。研究组中，年龄：60～83岁，平均（70.48±4.88）岁；性别：男28例，女18例；病程：1～15年，平均（7.36±2.33）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义。

2.2 两组观察指标比较 护理前，两组观察指标比较，差异均无统计学意义。护理后，相比较对照组，研究组疾病认知水平、自我效能感、自我护理能力评分较高，舒张压、收缩压水平较低，健康素养评分较高，差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组观察指标比较

3 讨论

老年人身体功能减退，血压波动剧烈，容易诱发心脑血管疾病，需加强血压水平的控制，坚持服用降压药，规律锻炼，健康饮食，调节情绪，但老年患者对疾病和用药的认知水平较低，治疗依从性和自我护理能力较差，可影响血压控制效果，降低健康水平，形成恶性循环[8]。对此，临床主要通过对老年高血压患者进行随访护理指导，定期监督其遵医嘱用药，并养成健康生活习惯。但常规随访护理受到人力、时间、空间的限制，不能持续提供健康指导和管理，故护理效果欠佳。

连续动态随访护理模式是将院内护理延续至院外，对患者进行持续性干预，从心理、生理、社会、精神等方面提供护理服务，改善其健康状态，在一定程度上可提高随访护理质量[9]。本研究将连续动态随访护理模式应用于老年高血压护理中，结果显示，护理后连续动态随访护理患者的疾病认知水平、自我效能感、自我护理能力评分显著提升，且提升幅度大于常规护理患者。侯晓莉等[10]报道，通过对老年高血压患者实施线上健康教育和生活指导，持续灌输相关知识，可以改变患者自我效能感和健康行为。连续动态随访护理模式则借助微信平台开展健康宣教活动，帮助老年患者不断学习和记忆高血压相关知识，实现系统性、持续性学习，有利于巩固对知识的记忆，避免老年患者健忘而出现错误认知，提升疾病认知水平，进而增强其健康意识和激发自我保健动机。在健康知识和信息支持下，可充分调动患者主观能动性，提高自我效能，根据医护人员的指导，规范用药、合理饮食、规律运动，提高自我护理能力[11]。本研究对老年高血压患者实施连续动态随访护理干预后，其舒张压、收缩压水平低于常规护理患者，表明连续动态随访护理可保证患者血压控制效果。分析原因，连续动态随访护理通过结合患者机体生理状况、用药情况、心理状态、饮食习惯、运动习惯等方面，制订全面的个体化护理方案，选择最佳的用药时间，并减少不良饮食、负性情绪、缺乏运动等因素对血压控制的干扰，从而促进高血压治疗效果[12]。通过增强患者健康意识和行为，提升自我护理能力，积极控制血压，对提升健康素养具有积极意义。本研究通过对老年高血压患者实施连续动态随访护理干预后，其健康素养水平显著提升，护理后的健康素养评分高于常规随访护理患者。由此可见，连续动态随访护理模式可显著改善患者健康状态。究其原因，连续动态随访护理通过实时动态访视和管理，可增强患者对自身疾病的重视程度，并解决其因缺乏认知和自我护理能力较差的问题，在随访阶段，动态监督和评估患者血压水平、健康状态，尽早识别和解决患者居家期间存在的隐患，将患者健康作为护理重心，保证护理的延续性、针对性和全面性，使其养成健康生活习惯，有效控制血压，减少疾病对身体功能的影响，最终实现健康素养水平提升。

综上所述，连续动态随访护理可通过提高患者的疾病认知水平，增强自我效能，提升自我护理能力，促进血压控制效果，有效改善老年高血压患者的健康状态。