邹丽萍

中国人民解放军总医院儿科医学部（北京 1000853）

脑病（encephalopathy）是以影响大脑结构和功能、严重且持久的意识障碍为特征的综合征，是一种复杂的疾病[1]。其中急性脑病是儿科急诊最常见的病症之一，尤应注意的是，急性脑病通常发生在先前健康的儿童中。急性脑病在病理学上被定义为由广泛的非炎症性脑水肿导致的脑功能障碍。脑病发生的原因多样，既可能源于先天因素，也可能来源于后天因素。脑病前可以有很多修饰词或形容词，比如中毒性脑病、代谢性脑病等。中毒性脑病又能再细分为一氧化碳中毒性脑病、霉甘蔗中毒性脑病等，而代谢性脑病也可细分为线粒体脑病、丙酸脑病等。由此，脑病的诊断可以扩展至几十种甚至上百种，因此很难被认定为是一种疾病。值得注意的是，脑病的病因是不同和独特的，临床表现既有共性又有特性，而脑功能障碍是脑病标志性的表现。不管是哪种病因的脑病如果不进行适当的治疗，都可能会导致暂时或永久性脑损伤甚至死亡。

1 脑病分型

脑病分为急性脑病（急性脑功能障碍）和慢性脑病（慢性脑功能障碍）两种类型。儿童急性脑病多表现为精神意识状态改变、颅高压和惊厥，可以出现在很多疾病过程中，根据病因可进一步细分为代谢性脑病、中毒性脑病、感染性脑病和免疫性脑病等。儿童慢性脑病包括发育性脑病和家庭虐待儿童所致的慢性创伤性脑病。脑病可能导致各种神经系统症状与体征，如肌张力障碍、抽搐、认知障碍、语言发育迟缓、精神运动发育迟缓等，也可导致儿童意识水平下降或改变、嗜睡或人格改变，可伴有惊厥等脑功能障碍的其他表现。脑电图可表现为弥漫性或多灶性慢化放电，其变化程度与脑病严重程度相关。

2 急性脑病

2.1 急性脑病诊断

急性脑病是一种由多种综合征组成的异质性疾病，可能发生在任何年龄组，但最常见于婴儿和学龄前儿童，通常在急性传染病的发热期发生。病原体多数为病毒，偶有支原体或细菌[1]。主要症状是严重且持久的意识障碍，常伴有抽搐或癫痫发作，还可能出现颅内压升高的迹象。当怀疑急性脑病时，应评估患儿临床表现，例如意识障碍和其他神经系统异常，还应进行颅脑影像学、脑电图和血液、尿液检查。当诊断不确定时，应在一定时间间隔后重复评估和检查。临床尤应注意，急性脑病患儿的神经系统体征和实验室检查通常在发病时并无异常，而在发病数天后才呈现明显异常。在基层医院儿科因设施和人员缺乏而难以进行实验室检查时，医疗机构应当考虑将患者转诊至其他可以进行检查的机构。血液、尿液样本等的分试样应妥善存储，以供日后用于鉴别诊断的特定测试使用。

急性脑病是流感等常见传染病最严重的并发症，常常导致死亡或严重神经功能障碍。迄今为止，许多急性脑病综合征已被描述，如雷氏综合征、偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征和失血性休克脑病综合征[2]。急性脑病的病理基础是非炎症性脑水肿，呈弥漫性或广泛分布，可分为血管源性或细胞性脑水肿两类[1]。颅脑CT 和MRI 等神经影像技术是评价脑水肿的强大工具。MRI 的特殊序列在脑水肿的评价中尤为有效。如MRI扩散加权成像对于脑水肿不仅敏感，而且能够根据表观扩散系数区分血管性或细胞性水肿。日本儿童神经病学专家对相同病因的脑病根据其不同的神经影像学特征描述了许多新的综合征，包括急性坏死性脑病[3]、伴有双相癫痫发作和晚期弥散减少的急性脑病以及临床轻度脑炎/脑病可逆性压部病变[4-5]等。

2.2 急性脑病病因

引起急性脑病的病因可以从下列两方面进行分类[6]。第一，根据既往感染的病原体或生物学进行分类（综合征分类），可分为：①与病毒感染相关的脑病，包括流感脑病、急疹[（人类疱疹病毒（HHV）-6/7）]脑病、轮状病毒脑病、水痘（水痘-带状疱疹病毒）脑病、麻疹脑病、呼吸道合胞病毒脑病、其他病毒性脑病；②与细菌和其他感染相关的脑病，包括百日咳脑病、沙门菌脑病、肠出血性大肠杆菌脑病、猫抓热脑病、支原体脑病、其他细菌性脑病；③与未知病原体感染相关的脑病。第二，根据脑病的临床病理特征进行分类（综合征分类），可分为：①代谢紊乱引起的急性脑病，包括经典型雷氏综合征、先天性代谢紊乱引起的脑病等；②细胞因子风暴引起的脑病，包括急性坏死性脑病、失血性休克和脑病综合征、其他细胞因子风暴脑病；③伴有惊厥性癫痫持续状态的脑病（可能由于兴奋性毒性脑损伤）、伴有双相性癫痫发作和迟发弥散减少的急性脑病、主要影响额叶的急性婴儿脑病、偏侧惊厥-偏瘫综合征/偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征、热性感染相关性癫痫综合征/急性脑炎伴难治性反复部分性癫痫发作等；④其他综合征，包括与Dravet综合征相关的临床轻度脑炎/脑病伴可逆性压部病变急性脑病、与先天性肾上腺增生相关的急性脑病、未分类的脑病。

2.3 急性坏死性脑病

急性坏死性脑病是需要重点提及的脑病，因其影像学结果有特点又容易误诊。患儿在感染发热过程中可出现意识迅速下降和癫痫发作，脑脊液白细胞计数正常而蛋白升高。颅脑影像学检查可发现对称性多发性脑损伤。在急性坏死性脑病中通常总能观察到双侧丘脑病变，病变也常见于脑室周围白质、内囊、壳核、上脑干被盖和小脑。当上述部位存在病变而其他部位无病变时，需考虑急性坏死性脑病的可能。但该疾病特别需要与严重细菌感染、病毒感染、暴发性肝炎、中毒性休克、溶血尿毒综合征、雷氏综合征、失血性休克脑病综合征、中暑等疾病鉴别；从神经影像学和神经病理学角度也应与下列疾病进行鉴别诊断：线粒体疾病（如雷氏综合征）、戊二酸血症、甲基丙二酸血症、婴儿双侧纹状体坏死、韦尼克脑病、一氧化碳中毒、急性弥漫性脑脊髓炎、急性出血性白质脑病、血管炎、动静脉梗死、缺氧和头部外伤。

3 慢性脑病

儿童慢性脑病包括发育性脑病和家庭虐待儿童所致的慢性创伤性脑病。本文特指发育性脑病，包括儿童静止性脑病和发育性癫痫性脑病（developmental and epileptic encephalopathy，DEE）。

3.1 儿童静止性脑病

儿童静止性脑病主要是指儿童非进展性脑病[7]，包括脑瘫和智力障碍、一些特殊的先天性智力障碍综合征、先天性畸形、获得性静止性脑病以及与神经肌肉疾病相关的静止性脑病。

3.2 发育性癫痫性脑病

DEE 是一组神经发育性疾病，以早发癫痫、脑电图异常、发育迟缓或倒退为主要特征，病因复杂，半数以上由遗传缺陷所致。虽然DEE 中许多疾病均为罕见病，但作为一组疾病，其总体发病率为（0.27～0.54）/1000新生儿，病死率为17%～50%，即使幸存，绝大多数患儿也会遗留严重神经系统残疾，给家庭和社会带来沉重负担。除基础病因外，癫痫发作本身对于患儿的认知、发育和行为等脑功能亦存在负面影响。因此，控制癫痫发作及痫性放电对减缓或逆转DEE 患儿脑功能障碍意义重大。DEE中主要临床综合征包括婴儿痉挛症、大田原综合征、Lennox Gastaut综合征、肌阵挛-失张力癫痫（Doose综合征）、获得性癫痫性失语综合征、儿童癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢复合波等。

3.3 儿童慢性创伤性脑病

儿童慢性创伤性脑病是一种脑部疾病，可能由反复头部受伤引起[8]，会导致大脑中神经细胞的死亡，称为退化。该疾病会随着时间的推移而恶化。明确诊断儿童慢性创伤性脑病的唯一方法是在死亡后行脑解剖。这种脑病是一种罕见的疾病，迄今对其了解依然有限，其发生可能与反复头部受伤有关，但似乎与单一头部损伤无关。儿童慢性创伤性脑病的症状包括思维和情绪问题、身体问题和其他行为问题，这些症状将在头部创伤发生后数年到数十年内发展。

总之，儿童脑病是一组严重的疾病，可导致各种严重的神经症状，部分脑病预后不佳。临床上急需开展更多相关研究，以便更好地理解儿童脑病发生的病因和机制，为患儿提供更为有效的治疗方案，以改善疾病预后，并减轻长期家庭负担。