黄 玲 余永鑫 许勇镇 阮诗玮

阮诗玮教授（以下简称“阮师”）系福建中医药大学附属人民医院肾病科学术带头人、福建省名中医，行医40 载，于临床诊疗中总结经验，创立了以病理（机）为基础，以证候为先导，根据体质之不同、时令之变化、运气之顺逆，形成辨病、辨证相结合，中西医并用的肾脏病多维周期诊疗体系[1]。阮师临床诊疗强调人、病、药三者之间的关系，提出诊病应以人为本，辨清主症，抓住主导病机，结合四时五运六气，综合辨证，继而选方遣药。

1 “六适”诊疗法提出的依据

1.1 适人人禀天地之气相交而成，食五谷之味，感六气变化，受七情影响，若饮食作息规律，元真通畅，气运流利，则体健如常。然天地之间，阴阳对立，亦正亦邪，所谓邪气，非正时之气，如六淫之邪、疫气等存在，失于平衡，入体干正，缠身于内外，正邪相争，变化多端，表现不一，造成疾病。个体的差异性，导致疾病发生具有特异性，对疾病的诊治亦不相同。关于人体的生理功能、病理变化，即正邪两个方面，以及药物治法之性味归经、升降浮沉、攻补关系，是疾病诊断和防治之肯綮与根本规律，贯穿中医的理、法、方、药体系，有效地指导着中医临床实践。

所谓适人，是以明确患者本身条件与疾病之间的关系。人体在先后天因素共同影响下，形成了相对稳定的体质状态。体质的不同对于病理之气存在不同的易感性，为适人的重要部分，同时，社会环境及心理状况对患者产生的影响与疾病的发生存在相关性，故明确患者的体质类型、心理素质，对疾病的诊疗具有重要的指导意义。阮师认为，临证可采用匡调元教授的六种“素禀体质”结合王琦教授的九种“辨证体质”和患者心理特质分析病理机转，因人灵活施治。

1.2 适症人类表现活动的记录可称之为生命现象，不同状态体现之象不同。疾病状态下的表现可称之为症状，症状是患者的异常感觉。症状是诊断疾病的重要依据，疾病通过症状传递信息，一方面有助于辨别疾病类别，帮助诊疗；另一方面也是疾病治疗效果最为直观的衡量指标。正所谓“有诸内，必形诸于外”，中医学的司外揣内原理即是如此，张杲《医说》亦有云：“古之论疾，多取象比类，使人易晓。”如五行对应五色，五色对应五脏，观色识脏，从而通过外在表现辨别内在相关脏腑的病变。

所谓适症，是根据症候表现制定具有针对性的诊疗方案。要适症先要识症，通过对症状的总结分类，为疾病诊断提供依据。症状从种类上可分为独立症状与混合症状；从程度上可分为主要症状及次要症状。独立症状是指某种疾病表现的单独症状，具有同类性、专指性，可同时出现或不同时出现；混合症状是指两种及两种以上症状的融合，存在多种性质，非单一疾病表现，临床难以辨别，因此诊病的关键在于分清主要症状与次要症状。主要症状是指当前疾病所表现出的主要矛盾，需当下解决；病有轻重缓急，对于次要症状，若不危及生命，可暂缓处理。治疗疾病的关键在于针对主要病机确立治法，而主要病机的判定在于通过对主要症状进行分析研究，独立症状与混合症状则有助于主要症状的识别。一个症状可同时出现在不同疾病，一种疾病可表现出多种症状，其表现真假错杂，按症状的性质进行归类辨析，有助于系统地认识症状从而确定诊疗方案。鉴别患者症状的表现情况，对于疾病的诊疗具有积极向导。

1.3 适病病，即病名，是人体在病理状态下一切症状表现的总称，是对疾病发生、发展、变化的基本认识，强调“全过程”“全局性”的特点。病名的确立，实际上是对某种特定疾病的发病特点、病因、病机、症状等的概括，目前采取症状性命名较多[2]。中医的病名往往取决于患者当前所存在最主要的症状和矛盾。而西医通常依据检查、检验等理化证据进行命名，专指性较强[3]。徐灵胎谓：“欲治病者，必先识病之名……然后考其治之之法。一病必有主方，一病必有主药。”[4]阮师认为，每个疾病都有其基本病机演变规律，辨病的关键是抓住基本病机，研判患者所处阶段的特点，以便因机立法，从而遣方用药，是中医诊断不可或缺的重要部分。辨别疾病病名有助于对疾病全局性的把握，掌握疾病发生、发展、转归及预后趋势，也是诊疗疾病、处方用药的前提和依据。

1.4 适机《神农本草经》曰：“凡欲疗病，先察其源，先候病机。”[5]《素问·至真要大论》有云：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其条达，而致和平。”机者，机要、枢机，变也，《黄帝内经》病机十九条的论述，包含病因、病位、病性、病理、病势因素等，对于每一疾病，均有一基本病机贯穿始终[6]。古代医家认为病机包括两层含义，一指机制，贯穿变化的整个过程；二指机要，发生变化于某个时刻。需要进一步明辨的是机与证的区别，《中医学概论》谓：“证是综合分析了各种症状，对疾病所处一定阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等情况的病机概括，提出证是病机的概况，但中医辨证论治中证的变化，实则病机的变化。”[5]证在不同时期表现不一，因而疾病存在基本病机及主导病机，基本病机贯穿疾病发生变化的全过程，对疾病本质的治疗起指导作用，而中医诊治往往注重疾病当时情况所属主导病机，改善主要症状，缓解当下病情，并可通过对主导病机到基本病机的联结治疗，达到标本同治的效果。因此，病机是对疾病发生、发展过程所呈现的病理状态高度概括性总结，明确疾病病机有助于确立疾病证候，制定具有针对性的治疗方案，提高治疗效果。

1.5 适时《素问·八正神明论》指出：“四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也。”一方面，时，指时令、季节、气候。《黄帝内经》认为天地之间万象纷纭，人生于天地之间，受其气影响，包括生理形态与病理形态。天人相应观点强调自然之气对人体的影响，如自然界六气，“非其时而有其气”是温病学中疠气的概念。在疾病诊疗过程中，应结合四时变化，参时用药，祛除病邪，通达脏腑内外之气，为理、法、方、药提供参考。时者，亦指一日之时，某些疾病发病具有时间特点，如日晡潮热、五更泄泻等。治疗时药物的服用时间，或针灸推拿可根据十二时辰进行，均应对天人相应，与时为调的观点。

另一方面，时者，时势、病势也，是指在临床诊疗过程中疾病随时间发展的趋势，包括发生、发展、转归等阶段的轻重缓急之势，病情传变之势，机体正邪斗争的正邪顺逆之势。如《素问·标本病传论》记载“间者并行，甚者独行”，应时把握疾病病势轻重变化，对该阶段的主要矛盾作出应对，方可已病防变。

1.6 适药中医药理论体系由中医与中药组成，两者存在相互依存、互相促进的关系。《神农本草经》是我国现存最早的本草学专著，载药365 种，标志着我国医药体系的发展。适药，即用药经略，是选方遣药必须遵守的基本原则。中医确立理、法、方、药的最终目的是治疗疾病，病有专药，药有专攻。临床选方用药，是在明确疾病的病机后，因时、地、人、脏腑经络走向等主客观因素，选取合适方药针对性论治。另外，现代药理学对中药结构的研究更加直接，促进了当代中医药的发展和应用。

然而所谓适药，绝非仅根据现代药理学作用进行选择用药。西药药理不可代替中药四气五味、升降沉浮，若盲目存药弃理，轻则不治其病，重则适得其反导致疾病进一步发展。适药者，应牢记君、臣、佐、使的组方原则，掌握药物的四气、五味、归经，针对病性、病位、病势和邪毒，采取逆从正反之治，对药物要了如指掌、应用自如，为人、病、证、时选择最恰当之方药，方可取得事半功倍之效。

2 “六适”诊疗法的内涵与运用

2.1 适人辨体质适人，指辨别人体生理体质对疾病发展的影响。体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，与疾病和健康有着密切的关系。通过分析体质类型和特征，对体质进行分类总结，可用于指导疾病的防治。阮师从人体皮肤色泽、饮食喜好、寒热偏度、二便情况、舌象脉象、既往病史等，结合地域情况分析总结，认为体质可分为以下六类。

（1）正常质。正常质者，面色红黄隐隐相间，饮食起居有常，舌淡红，苔薄白，脉缓有力，既往病史虽得易愈，治疗则针对病症处方即可。（2）晦涩质。晦涩质者，面色晦暗无泽，舌暗或紫，脉涩紧弦，女性月经可见血块等，多由于气血运行不畅，久病多瘀，病程缠绵难愈，治疗当以化瘀之法，血运则体荣。（3）腻滞质。腻滞质者，形体肥胖，素喜肥甘厚味，身体重着，舌苔白腻，脉滑，感受暑湿之邪或脾虚不运可导致，又可分为湿热腻、寒湿腻、酒毒腻，分别以清热化湿、温化寒湿、祛湿解毒法施治。（4）燥红质。燥红质者，口味喜凉，心烦口干，大便干结，舌红苔薄，脉细数，阴虚质属其范围，程度较轻，可因燥邪伤津，热邪耗液所致，严重者阴亏极，治疗当以养阴清热为主，若燥邪偏盛则当润燥生津。（5）迟冷质。迟冷质者，面色无华，手足不温，表情淡漠，形体白胖，大便溏薄，小便清长，舌淡苔薄，脉沉迟无力，可由于先天阳虚体质，或受外寒伤阳导致，阳虚者治疗当以温阳为要，若邪盛正衰则温阳散寒并重。（6）倦㿠质。倦㿠质者，面色㿠白，气短懒言，乏力晕眩，心悸健忘，动辄汗出，经少色淡，舌淡，脉细弱无力，多属于虚证，因先天气血不足或久病大病耗伤元气导致，治疗以补气养血为要。辨别患者体质的偏颇，可在其主要矛盾的基础上，探查其疾病易感性，为治病求本提供线索。

2.2 适症分真假适症，即辨别症状真假表现。通过分析症状与脏腑的关系，为疾病病名的诊断提供证据。一方面，症状的表现存在多样性及相关性，临床适症的关键在于辨别症状的内在含义，分清真假主次，根据主要症状诊断主要疾病，分析病机以确立治法。如外感患者出现鼻塞、流涕、恶寒、发热等症状，从症状关联五脏，多与肺相关，肺主皮毛，宣发肃降，外邪易从皮毛入侵，或呼吸通于内；三焦辨证属上焦肺为主；卫气营血辨证则主要在卫分，治疗当宣发肺卫，解表邪。若恶心、呕吐反酸等，则病位在胃，病机乃胃气上逆；若兼夹口干口苦、情志不畅、胸胁胀满等肝气不疏症状，需进一步考虑肝气犯胃所致，欲治其逆，必先疏肝。症状简单，可识性高，较容易辨别病种，无明显兼夹其他疾病。然疾病症状复杂性的特点在于兼夹症，若患者存在外感症状同时，尚有寒热往来、胸胁苦满等少阳症状，此时可能为太阳少阳合病，或太阳少阳并病，不同情况应具体分析。

另一方面，一种疾病可有多种表现，每次发病却非全部表现，针对个体表现不同，症状的归纳有助于判断疾病的病名。症状之间存在的必然与非必然关系，如恶寒必伴发热，但发热不一定伴有恶寒；舌瘫、舌卷必伴有语言不清，但言语不清不一定表现舌瘫、舌卷。所谓辨别症状的真假，去伪存真，还可以量化有效症状，为确立病名、分析病位及病机提供可靠依据。

2.3 适病明诊断通过诊断辨识病名，就可了解该类疾病的基本病机及其发生、发展、转归、预后。辨别病名的基础，需要分清病类、病种、病属的关系。首先，分清病类。病类，为整体性概括，对疾病诊断起向导作用，如外感类疾病、内伤类疾病、跌打损伤类疾病；根据发病的时间又有急、慢性疾病之分；与体质学说相关联可有先、后天类疾病之分。其次，分清疾病病种。病种不同于病类的广泛，将其具体标准化，如根据疾病方向可分为内科、外科、妇科、儿科；根据脏腑辨证可分为心系、肺系、脾胃系、肝胆系、肾系疾病等。最后，辨别病属。病属，指病名所属系列，如《温病条辨》指出：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”如肺系疾病病属包括咳嗽、感冒、哮喘、肺痨、肺痿等，肺易受外邪，多为外感病，其治疗原则多以解表为主；肾系石水、风水、虚劳、腰痛，肾为先天之本，主水，其病种发病特点与肾的功能失常相关，且肾易虚。每个病种有其特点，包括症状、病因、病机及用药的特点，通过确立病名延伸分析各自的特点趋势，有助于疾病的有效诊治。

然而中医病名的确立有时立意不清，如咳嗽既为症状，又可属于疾病病名（排除其他疾病，以咳嗽为主要症状的疾病，中医命名为“咳嗽”）。随着现代医学的发展，西医病名的发展为疾病的诊治提供了另一种角度，借助现代科学技术仪器诊断，能更加准确地确定病位，弥补中医的不足之处。如咳嗽有因肺炎、气管炎、支气管扩张等引起的。在中医诊疗疾病过程中，不必将两者疾病病名完全应用，取各自之长，方可发挥最佳治疗效果。

2.4 适机定治则病机，是对疾病发生、发展过程中机理、病理的高度概括，也是对病因、病位、病性、病势的具体分析。中医诊疗在通过望、闻、问、切对疾病资料收集完成，掌握病机，作出初步诊断后，治疗疾病的理法方药便可确立。临床辨识病机主要可以分为二种，即主导病机与基本病机。基本病机是对该类疾病全过程的高度概括，如淋证，总体病机可概括为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，病理因素为湿热，病位在膀胱、肾，与肝、脾两脏相关，掌握基本病机可确定疾病总体治疗方向，但疾病在发展过程中千变万化，受体质及其他因素的影响，需进一步辨别主导病机。主导病机又可称为阶段病机，是针对疾病目前实际情况，综合考虑患者体质、情志、时令、外界环境及其他疾病对其的影响，概括得出的阶段病机。如淋证中的劳淋，淋漓不尽，时作时止，并非由湿热下注所致，当属虚证，可因本虚邪侵导致，也可由于淋病日久不愈迁延而致，故此时治疗当以阶段病机即当下的主导病机考虑，以补脾益肾为治法，而非清热利湿。病机是治则治法确立的根据，并且基本病机往往又为疾病初起发病的主导病机，在疾病变化过程中，基本病机或隐匿性存在，或与主导病机合为一体。故此，制定有效治则源于对主导病机的分析判断，分析主导病机就是哲学上的抓住主要矛盾，解决主要矛盾，这是中医临证有效辨治的原则和诀窍。

2.5 适时度病势时者，为天地四季主时，在不同时令季节或是疾病的不同阶段，受天地之气影响，疾病表现存在差异，或有不同邪气趋势的特征，或有正盛抗邪、正虚邪恋等走势，故而应根据时令季节变化特点，权衡不同阶段正邪均势，确立不同治则，选用不同的药物治疗疾病，即顺势而为，借时治病。春为四时之首，万象更新之始，阳气始生，生发万物，且春季肝气蓬勃，此时的治疗应顺应生发特点，以升达其外为主，故而阮师喜用疏肝解郁、解表散寒、解表清热、温里等治法；夏季属火，暑性升散，耗气伤津，治疗上多用清热解暑，益气养阴之法，暑易夹湿，湿易化热，则长夏多用祛湿清热药；秋为金，含肃杀之气，属燥，最先伤肺，容易耗伤津液，因而治疗多以滋阴润燥之品顾护津液；冬为闭藏、潜藏之季，其寒重，易伤阳气，与湿相合则可成为寒湿，治法以祛寒温阳为主，以顾护一身之阳，阮师往往在此季阴中求阳。所谓冬因冬用，夏因夏用，用寒远寒，用热远热，则是根据季节特点结合疾病发展所提出的用药方案，避免反其道而行。

时者，病势也，四时用药的选择需根据疾病变化反映的不同病势，顺其势治之。病势顺吉逆凶，顺其势而为，则事半功倍；气有升降沉浮，气逆则降，气降则升，气散则敛，气闭则通；及时辨别病情轻重、阶段特点，把握最佳治疗时期。如现代医学中癌症的诊治，早期治疗与晚期治疗效果形成鲜明对比，早期发现并选择中西医结合治疗方案，方可真正做到适时治之，有助于把握最佳时机，均为适时揆度病势的体现。

2.6 适药取疗效用药有方略，治病尊法度。在适人、适症、适病、适机、适时的基础之上，方药的选择对于疾病的治疗效果尤为重要。对于药物的选择，在依据主导病机确立治则治法后，进一步确立主方，在主方基础上根据兼症进行药物加减，具体药物又可根据患者体质、四时、病症选择。根据患者体质选药：如慢性肾脏疾病患者，体质属燥红质者，可用龟板、杜仲、熟地黄、枸杞子、沙参、玉竹、女贞子等；迟冷质患者，可用附子、肉桂等；倦㿠质者，可用黄芪、党参、当归等。根据四时选药：适逢暑月，不慎感邪，临证常用香薷代替麻黄以解客邪；暑湿之咳嗽，泡鸡苏散服之；夏天感冒用香薷，秋天用紫苏，冬天可能会用麻黄等，此为适时用药。根据病症选药：如咳嗽兼症，可用桔梗、杏仁等宣降肺气；肠痈者用鬼针草；百合病者用百合；对于嗳气不止，腹胀者，可用砂仁、厚朴、神曲、山楂等下气消食类药物。

总之，方药的应用是取得疗效的关键，适药是六适最后的综合落脚点，诊疗过程中可以通过对药物疗效进行经验总结，形成经验性方药。此外，还可以关注现代药理学研究，进一步了解药物的作用机制和有效成分，也有助于更好地处方用药，取得更加理想的疗效。

3 病案举隅

汤某，男，6岁，2019年6月1日初诊。1个月前外伤后出现腰痛、肉眼血尿，双肾彩超（2019 年5 月30日）示“左肾上极混合性血块，左肾大小约63 mm ×39 mm，血块大小24 mm×12 mm”。辰下：腰部阵发疼痛，夜间为重，甚者不能平卧，纳可，夜寐不安，磨牙，小便淡黄，大便干结，舌暗红苔黄腻，脉细数。西医诊断：肾周血肿。中医诊断：腰痛，辨为瘀血阻滞证。处方予复元活血汤加减，药用：柴胡6 g，天花粉15 g，当归6 g，穿山甲3 g，桃仁6 g，红花2 g，酒大黄3 g，甘草3 g，女贞子12 g。7 剂，每日1 剂，水煎煮，分早晚2次口服。

2019年6月29日二诊：药后平顺，自行续方3周。腰痛次数减少，可睡卧，盗汗，磨牙，汗出后疲乏，二便调，舌暗红苔薄，脉弦细。双肾彩超（2019 年6 月27日）示：肾上腺混合型血块，大小20 mm×15 mm。尿常规：全阴性。处方予血府逐瘀汤加减，药用：生地黄10 g，当归5 g，桃仁5 g，枳壳3 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，桔梗3 g，柴胡3 g，红花2 g，甘草3 g，明党参10 g，川芎3 g，三七3 g。14剂，每日1剂，水煎煮，分早晚2次口服。

2019年8月3日三诊：复查彩超提示血块消失，左肾稍小于右肾。继以调理脾、胃、肾半年余，人自平和，症状皆去，复查彩超示双肾大小正常。

按 初诊患者腰部疼痛不适，根据适症、适病理论，诊断属腰痛。腰痛者，其病位在腰，与肾密切关联，结合患者的外伤史及症状表现，参考现代医学的辅助检查，可知该病病机以瘀血阻滞为主，适机定治则，当急则先治其标，把握主导病机，故以化瘀止痛为治法，方予复元活血汤加减。方中含穿山甲、大黄等峻猛之品，擅于破血化瘀而止痛；桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡配大黄，升降有序，疏调气机，气行则血行；活血过多有恐伤阴，当归补血活血；配女贞子滋补肾阴；甘草缓急止痛；因患者磨牙、大便干结，加天花粉以清胃热生津，诸药合用共奏活血祛瘀止痛之功。二诊腰痛缓解，寐欠，盗汗，结合舌脉，乃气滞血瘀，阴阳不和。血肿的病理产物为瘀血，瘀滞成形，非一时可化，适时度病势，顺其病势在治疗全过程可伴活血化瘀法，然过而易伤正，初诊瘀已去半，况小儿体嫩，故选活血祛瘀力较弱之血府逐瘀汤加减，使邪祛而不过伤正。方中无峻猛之品，以桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛为君；三七善疗跌打之伤，与赤芍共助君药活血化瘀；当归活血不伤血；川牛膝活血通经，祛瘀止痛；川芎行气止痛，与枳壳、桔梗、柴胡相伍，升降相合，宽胸理气；生地黄、明党参养血益阴；甘草调和诸药，缓急止痛，全方缓以行气活血化瘀为主，以上选方用药是以适药取疗效。肾为先天之本，主生长发育生殖，根据适人理论指导，男子七岁，当以肾气盛为宜，待邪尽祛后，则以培补肾之元阴元阳为主，调理脾胃，后天滋先天，相得益彰促其长。根据人、症、病、机、时、药指导分析，从根本上培本元以恢复患者机体生长发育，半年后小儿如常。

4 结语

六适诊疗法是阮师通过多年临床经验，基于六看诊疗体系[1]，针对临床诊疗步骤进一步细化，提供有效治疗疾病的一种诊疗方法。通过对人、症、病、机、时、药提出的具体分析，节节相扣，循序渐进，对疾病、人体及自然界三者的关系进行研判，揆度权衡，综合应对，矫枉致衡，而致中和。在实际诊疗过程，应领会其精髓，灵活运用，则有助于形成逻辑性诊疗，提高临床疗效。