吴斯旻

今年以来，为了维护村医队伍的稳定，推进农村分级诊疗，中央和地方频频下发改善村医收入和保障机制、增进村医服务质量的文件，但多地村医、基层管理人员和医改专家表示，由于处方和诊疗权没有完全下放、医保制度的报销规定还不健全，筹资支付的渠道、方式和能力整体有待优化，加之部分地区财政拨款落实不到位，目前，村医的生存和发展状况依然堪忧。

“农村的基层卫生服务发生在村卫生室，广大的村民，特别是弱势人群更容易获得，村医队伍的稳定性和服务水平的提升关乎卫生服务领域的公平性。目前，村医队伍后继无人，村医工作能力和服务质量等问题还很突出。”中国一盖茨基金会农村基本卫生保健项目战略指导委员会成员、盖茨基金会高级项目官及高级政策顾问汪宏称。

怎么改变？汪宏表示，基层医疗卫生服务要有稳定的投入机制。通过进一步改革基层卫生服务的筹资和支付方式，因地制宜地探索医保资金购买基本医疗与公共卫生服务的可行方式，探索整合基本公共卫生服务基金和医保基金，建立整合型的按人头支付方式，实现“村民能承受、村医不亏本、医保不出险”的三方共赢的筹资与支付机制。

01“老的退不出，新的留不住”

在汪宏看来，目前，村医队伍不稳定背后，与中国基层卫生服务的筹资和支付体制不完善相关，后者又可具体分为三点：第一，基层卫生服务的资金不足，导致保障机制难以落地；第二，资金费用虽然分配到基层卫生服务，但是公平性存在一定的问题；第三，激励和约束机制不协调，激励机制有时候甚至出现扭曲，导致在乡、村两级基层医疗卫生服务体系中，资金和资源配置构成竞争而菲合作关系，影响村民在基层获得高质量的医疗卫生服务。

近年来，多省份针对农村疾病谱系变化和更高层次的防治需求，额外增加了新的公共卫生服务项目，并细化了对村医的考核内容，从机制上保障村医待遇水平的提高。比如，根据福建省财政厅和卫健委联合发布的《福建省基本公共卫生服务补助资金管理办法》（以下简称《办法》），该省“基本公共卫生服务项目”在原12大类基本公共卫生服务内容基础上新增“老年健康与医养结合”等8项其他基本公共卫生服务内容。该《办法》明确，对于“其他基本公共卫生服务”，省级财政在统筹中央资金的基础上，根据各地具体项目工作任务量、补助标准和绩效因素等安排补助资金。某市县（省级项目实施单位）应拨付资金=某项基本公共卫生服务任务数×补助标准，同时综合考虑绩效评价因素进行确定。

但在相关项目落地过程中，村医“无酬服务”亦有可能发生。村医吴华（化名）表示，村卫生院需要按照服务签约名单，给高血压、糖尿病等常见病患者开展健康服务。但实际服务量多于补贴额中的“人头数”。这是因为，在当地，政府公卫拨款是通过有关部门“先确定‘盘子大小’，再按每村人口多少比例分配”。所以，他们村此前被分配到了120个服务名额，但村里实际患者人数明显更多。

除了激励机制，保障则是村医的另一关切。河南宜阳县卫健委副主任刘跟党说道，针对乡村医生因在“编制外”而无法缴纳“五险一金”和养老保险金、没有晋升渠道等问题，近年来，“乡聘村用”成为农村地区的常见解决办法。然而，在实际招募中，村医往往被“卡在了条件上”。

刘跟党说，通常情况下，“乡聘村用”需要符合两道“门槛”，一是村医年龄规定在45岁以下；二是取得执业资格为执业（助理）医师。后者在地方岗位培训经费到位的背景下，可以通过上级医疗卫生机构组织培训加以解决，但前者与养老保险缴费需缴满15年相关，是刚性约束。

《2022中国卫生健康统计年鉴》显示，2021年全国乡村医生中，年龄在45岁及以上的占比近八成。其中，45～54岁的占比34%，55～59岁的占比12.1%，60岁及以上占比28.8%。仅年龄这一档，2021年仅约1/4的村医符合“乡聘村用”招聘要求。

老龄化的加深还与“老的退不出，新的留不住”现况有关。一名长期关注基层医疗事业的医改专家表示，多年以来，多地乡村医生流失严重。但老一辈的乡村医生往往不在其中，养老机制的不完善制约f电f门的退出。

截至目前，安徽、江西、河南、青海等省份对在村卫生室连续工作10年以上的乡村医生每人每月给予不低于300元的养老补助等保障。但安徽和河南多地60后村医表示，尽管村医可以灵活就业人员身份参加职工基本养老保险，但实际参保者寥寥无几。大多数村医在退休后，除了300元的政府养老补助没有其他保障，所以他们往往选择继续坚持。

而在中青年乡村医生流失的背后，该医改专家认为存在薪酬待遇、工作中“水土不服”等多方面因素。“如果村医月收入可以足额发到5000元，那么我们也可以劝说一些村医留下来发展了。”一名中部地区某村村支书表示。

“水土不服”则是因为供需错配。该医改专家解释说，一方面，在农村地区，村民对于“老医生”的信任程度更高，对于年轻医生和新技术的使用存在一定认知偏见；另一方面，该类人才自身职业发展、专科能力提升的需求或与实际不符。安徽某医学专科院校预防医学专业副教授表示，村卫生室问诊量不多，病人临床症状处理简单，这不符合医学生从校园走向工作崗位后积累临床经验和增加专科能力的诉求。

为了增加村卫生室岗位对医学毕业生的吸引力，刘跟党所在县去年采取的办法是以县医共体的名义招聘，并明确基层人才的双向流动机制。“但岗位依然没招满，最终3名留下来了。”刘跟党表示。

定向培养是另一种增加村卫生室

“新鲜血液”的办法，但较长的签约时间让一些原本有意愿回家乡发展的医学毕业生踌躇不定。比如，根据5月中旬浙江省卫健委发布的《浙江省基层卫生人才定向培养管理办法（试行）（征求意见稿）》，定向培养人员完成住院医师规范化培训或助理全科规范化培训后，按照协议到基层医疗卫生机构服务不少于5年，规范化培训时间不计入服务年限；在服务期内，定向培养人员不得因个人原因，提出提前解除聘用合同的要求。

02如何破局？

近年来，刘跟党和他的同事一直在思考一个问题：村卫生室和村医減少或不足，是目前存在的客观事实，如何让农村基层群众能保质保量地获得基本医疗卫生服务？

去年一项工作的进展让他们看到了希望。这项工作是通过打破行政县和乡镇两级医疗卫生服务资源配置的思路，将几个区位相邻、都因老村医退休后逐渐无人接管的村卫生室进行合并，重新选址、扩建，形成占地100多平方米的“联合村卫生室”，划归乡卫生院管理。

此后，对于符合条件的村医，改由乡镇卫生院直接聘用，身份由个体转变为乡镇卫生院员额管理人员。这些“乡管村用”的村医还将和乡镇卫生院的医务人员一起共同组建“家庭医生团队”。“家庭医生团队”中的乡镇卫生院医生需要定期下派到“联合村卫生室”，驻点开展工作。

据刘跟党介绍，这项工作是在“河南城乡居民健康签约服务试点”基础上推行的“地方性策略”。按照河南省的最新要求，签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗和公共卫生服务，收取签约服务经费等补助。该笔费用通过基本药物补助、签约服务付费和基本公共卫生服务经费等筹资渠道合并解决。每个签约对象的服务经费由乡、村两级机构对半分配。如果足额发放，村医人均政府拨款（基本公共卫生服务补贴、基药补贴和签约服务经费）总额达56元。

“但要想前述要求从理论变成实际，有两个前提，一是推进村卫生室产权公有和实现医保在基层的广泛覆盖，二是保障乡、村两级人员在任务量与经费分配上的对等。”刘跟党说。同省份的吴华也提到，将更多符合条件的村卫生室等纳入门诊统筹定点，并以此提升诊疗收入，是村医目前最大的诉求。

6月1日，《河南省基本医疗卫生与健康促进条例》正式实施，其中明确，对紧密型县域医共体实行医疗保险基金总额付费，强化总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。

6月6日，湖南省卫健委、医保局亦公开承诺，预计在今年8月底前，会实现将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点范围。除河南、湖南两省之外，今年以来，山东、江西、贵州等省份下辖地区也围绕拓展农村基层的医保门诊保障范围、便利医保结算条件等方面做出新部署。贵州习水县提出，在推进“三医联动”改革中，优化调整村卫生室医保支付政策，取消网络费，新增一般诊查费补助2元、取消5%的质量保证金，门诊报销由原来的90%提高到95%，由医保基金对家庭医生签约补助3元。在多地优化村卫生室医保支付政策的同时，国家相关顶层设计也已经出台。

今年2月，《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》（下称《意见》）发布。其中提到，要加大医保基金支持力度。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费。建立结余留用、合理超支分担机制。积极通过乡村一体化管理实现村卫生室医保结算，在有条件的地方支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。

汪宏表示，推进医保门诊统筹，合理提高医保基金对乡村医疗卫生机构的总额控制指标，并逐步提高县域内医保基金用于乡村医疗卫生机构的比例.这些将有利于医保资金更合理地配置和使用。首先，通过诊疗下沉，基层首诊有利于避免不必要的资源浪费，实现医保总额控制。其次，当医保留有结余后，基于家庭医生制度，可以通过对结余资金的二次分配，进一步提升乡、村两级医务人员绩效收入。最终，当这样的收入机制打通后，村医收入水平和服务的积极性能够得到显著提升，在村民对基层就诊产生依赖和信任后，基层的医疗服务体量也会得到保障。

“难点在于村医处方受限多，可以使用的药品太少。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才表示，即便村卫生室被纳入医保定点机构，医疗服务范围没有得到延伸和扩充，村医收入实际提升空间也很有限，并将制约村医临床能力的提升和村医的职业吸引力。

“放权是破题的关键。”根据《处方管理办法》的规定，只有经注册的执业医师，才能在执业地点取得相应的处方权。但截至2021年，我国村卫生室执业（助理）医师共475824人，占人员总数的三成左右。上述《意见》也提到，要探索在乡村医疗卫生机构赋予公共卫生医师处方权。

摘编自微信公众号“第一财经”