王晓苏,丛 蓉,张李涛△

1.武汉亚心总医院检验科,湖北武汉 430000;2.武汉亚洲心脏病医院检验科,湖北武汉 430000

心血管手术级别高,创伤大,患者术后恢复时间长,免疫力低,容易发生术后感染,如肺炎、感染性心内膜炎等。2015年欧洲心脏病学会发布的感染性心内膜炎治疗指南建议,对心血管手术患者术前应进行鼻腔耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)筛查,并对阳性者使用莫匹罗星进行局部治疗,以预防感染性心内膜炎发生。有报道指出,鼻腔筛查MRSA是一种有效的抗菌药物管理方法,可用来避免不必要的经验性抗菌药物治疗[1-3]。武汉亚心总医院为心血管专科医院,心血管手术患者多,基于指南的建议和节约医疗资源方面的考虑,本研究对心血管手术患者术前鼻腔定植菌进行主动筛查,了解患者鼻腔是否携带MRSA及其他条件致病菌,以指导临床术前干预,预防术后感染发生,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 共采集2016年1月至2018年12月拟择期行心血管手术的住院患者鼻腔标本8 592份,年龄1 d至91岁,≥15岁5 937份,<15岁2 655份;男4 845份,女3 747份。

1.2仪器与试剂 带转运培养基的棉拭子、VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统及其配套鉴定卡和药敏卡、ATB-HAEMO嗜血杆菌和卡他莫拉菌药敏试剂盒、哥伦比亚血琼脂平皿、麦康凯平皿、Mueller-Hinton(M-H)琼脂平皿、药敏纸片等。

1.3方法

1.3.1标本采集 采用棉拭子采集法采集后立即送检。

1.3.2菌株分离 送检标本立即接种血平皿和麦康凯平皿,置生化培养箱中35 ℃孵育24 h,挑取血平皿上可疑菌落(金黄色葡萄球菌一区大于≥10颗菌落,其他菌二区≥10颗菌落),进行三区划线分纯,然后置生化培养箱中孵育24 h,分离出单个菌落。

1.3.3病原菌鉴定及药敏试验 采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统对分纯后的病原菌做鉴定和药敏试验,其中卡他莫拉菌药敏试验采用ATB-HAEMO嗜血杆菌和卡他莫拉试菌药敏试剂盒。卡他莫拉菌药敏试验折点采用美国临床和实验室标准协会(CLSI)M45(第3版)标准,其他菌采用CLSIM100(第30版)标准进行分析,其中头孢哌酮/舒巴坦参照头孢哌酮折点。

1.4统计学处理 采用WHONET 5.6软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示,采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1心血管手术患者术前576株病原菌分布情况 8 592份鼻腔标本共分离出576株病原菌,分离率为6.70%。576株病原菌中革兰阳性菌190株(32.99%),革兰阴性菌386株(67.01%);576株病原菌中男性317株(55.03%),女性259株(44.97%),男、女构成比比较,差异无统计学意义(P>0.05);576株病原菌中≥15岁215株(37.33%),<15岁361株(62.67%),≥15岁患者和<15岁患者构成比比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2多重耐药菌株检出情况比较 共检出74株多重耐药菌,占检出病原菌的12.85%(74/576)。

2.2.1MRSA 共检出MRSA 66株,占多重耐药菌的89.19%(66/74)。≥15岁14株,分离率为0.24%(14/5 937),<15岁52株,分离率为1.96%(52/2 655),≥15岁和<15岁MRSA分离率比较,差异有统计学意义(P<0.05);男性38株,分离率为0.78%(38/4 845),女性28株,分离率为0.75%(28/3 747),男、女MRSA分离率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2其他 共检出耐碳青霉烯类革兰阴性菌8株(10.81%),其中碳青霉烯肺炎克雷伯菌2株,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌复合菌3株,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌1株,耐碳青霉烯恶臭假单胞菌1株,耐碳青霉烯大肠埃希菌1株。

2.2.3回访结果 术后住院期间,鼻腔定值菌筛查阴性患者未发生MRSA感染,其中有7例患者术后从痰标本中分离到MRSA,但肺部影像学检查未见感染症状。66例MRSA携带者术后未发生感染性心内膜炎;术后住院期间有3例携带者发生肺部MRSA感染,1例发生MRSA血流感染和肺部感染。至2021年8月,鼻腔定植菌筛查阴性患者和66例MRSA携带者均未见感染性心内膜炎发生。

2.2.4同期本院MRSA感染情况 回顾性分析发现,同期共发生58例MRSA感染,其中54例未进行术前筛查。

2.3药敏试验

2.3.1金黄色葡萄球菌耐药性 金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率较高。MRSA对复方黄胺甲噁唑/甲氧苄啶、庆大霉素、喹诺酮类、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素等抗菌药物显示出较高的敏感性。见表2。

表2 金黄色葡萄球菌对15种抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3.2常见革兰阴性杆菌耐药性 肠杆菌目细菌对第1、2、3代头孢菌素耐药率均较高,对其他15种常见抗菌药物敏感率均较高;主要非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合菌对常用抗菌药物敏感率均较高。见表3。

表3 常见革兰阴性杆菌对18种抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3.3卡他莫拉菌耐药性 卡他莫拉菌对常用抗菌药物均有较高的敏感率,见表4。

表4 卡他莫拉菌对7种抗菌药物的耐药率和敏感率(n=112,%)

3 讨 论

本研究从8 592份心血管手术患者术前鼻腔标本中分离出576株病原菌,分离率为6.70%,低于重症监护病房医务人员鼻腔病原菌的分离率[4-6],亦低于健康人群的检出率[7-8],可能是因为本研究仅对达到一定量的条件致病菌才进行分离,所以分离率偏低。18～22岁健康成人鼻腔定植菌以葡萄球菌属为主,表皮葡萄球菌最多,其次是金黄色葡萄球菌和头状葡萄球菌[9]。本研究未对表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌进行分离,只分离院内感染常见的条件致病菌,分离的病原菌中革兰阴性菌多于革兰阳性菌,革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌最多,革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌最多。本研究发现,男性和女性心血管手术患者术前病原菌构成比比较,差异无统计学意义(P>0.05);≥15岁和<15岁心血管手术患者术前病原菌构成比比较,差异有统计学意义(P<0.05)。男性、≥15岁患者以金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌为主,而女性、<15岁以金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌为主。因此,在术前去定植或预防用药时,临床医生可考虑根据患者情况采用不同的方案,以便更好地降低术后感染发生率。

本研究检出的多重耐药菌以MRSA为主,男性和女性心血管手术患者术前MRSA分离率比较,差异无统计学意义(P>0.05);而<15岁患者术前MRSA分离率明显高于≥15岁患者,差异有统计学意义(P<0.05)。因此,对先天性心脏病患儿术前进行MRSA筛查尤为重要。HARDY等[10]研究认为,早期筛查MRSA定植患者并及时采取去定植措施,可以降低手术部位感染率。本研究结果显示,66例MRSA携带者术后未发生感染性心内膜炎;术后住院期间有3例携带者发生肺部MRSA感染,1例发生MRSA血流感染和肺部感染,4例患者均为小于1岁的婴幼先天性心脏病患者,其中2例患者术前1天进行筛查,未及时使用莫匹罗星去定植,这可能是引起术后MRSA肺部感染的因素之一。同期本院58例MRSA感染患者中,有54例未进行术前筛查,由此可见,术前早期筛查MRSA并去定植,是降低术后MRSA感染的有效途径。杜霈等[11]对来自日本、美国和瑞士的10项MRSA鼻腔筛查的相关研究进行Meta分析,结果显示,MRSA鼻腔筛查有较高的阴性预测值,阴性筛查结果可以排除MRSA肺炎和手术部位感染,因此,对于鼻腔筛查阴性的患者,在简化经验性抗菌药物治疗方面很有价值。本研究中鼻腔定植菌筛查阴性患者术后均未见MRSA感染和感染性心内膜炎发生,其中有7例患者术后1周左右从痰标本中再次分离到MRSA,但肺部影像学检查未见感染症状,不考虑肺部感染,未使用抗菌药物而顺利出院。本研究从8 592份鼻腔标本中共检出耐碳青霉烯革兰阴性菌8株,分离率低至0.09%,说明鼻腔中耐碳青霉烯革兰阴性菌定植较少,不适合用于常规筛查。

本研究中分离的金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率较高;分离的革兰阴性杆菌中肠杆菌目细菌对头孢唑啉、头孢呋辛和头孢曲松的耐药率较高,对头孢吡肟等其他15种抗菌药物敏感性较好;主要非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合菌对哌拉西林/他唑巴坦等10余种常用抗菌药物敏感性均较好;分离的卡他莫拉菌对头孢呋辛和阿莫西林/克拉维酸等7种常用抗菌药物均有较好的敏感性。临床医生可根据药敏试验情况术前去定植或预防用药,以进一步减少术后感染发生。