闫春雷 张芳 赵予 袁利艳

（河南大学第一附属医院药学部 开封 466100）

我院住院药房工作人员不足，但院内退药现象经常发生，严重影响我院住院药房的工作效率[1]。为提升医药护团队服务水平，减少退药事件的发生，促进三甲医院建设顺利通过评审验收，我院于2019 年7 月应用计划-执行-检查-行动（plan-do-check-action, PDCA）管理方法持续改进退药问题[2-3]。通过实施PCDA 退药管理，我院住院药房退药率明显降低，减少了医药护人员的无效劳动，提高了医务团队的服务效率，在我院顺利通过三甲医院评审过程中发挥了重要作用。

1 资料和方法

1.1 资料来源

从住院药房医院信息系统（hospital information system, HIS）中提取实施PDCA 退药管理前1 年（2018年7 月—2019 年6 月）、后1 年（2019 年7 月—2020 年6 月）每月处方量和退药量等数据，计算每月退药率。以实施PDCA 退药管理前1 年退药率为对照组，实施后1 年退药率为观察组。

1.2 研究方法

PDCA 退药管理4 个步骤包括：①计划（plan），药房工作中发现住院患者退单数量多，严重影响住院药房日常调剂工作。因此我院成立以药学部主任为组长、住院药房负责人为副组长、其余药房工作人员为成员的退药管理工作小组；调研当前退药率与其他医院之间的差距，分析每个月退药总金额或退药单数排名前10 的科室；记录分析导致退药的主要原因；设定各科室退药率目标值，然后制定相应的对策。②实施（do），分阶段逐步规范退药流程、对退药率较高科室进行绩效考核。③检查（check），比较退药率与目标值差距。④行动（action），设定标准退药流程表，每月向质管办例行上报退药率、退药金额、退药单数前10 科室，总结并处置遗留问题，进入下一个PDCA 循环。根据PDCA 循环要求，退药管理小组每季度进行计划（目标退药率降至1.5%）、实施、检查、总结，根据目标完成情况转入下一个循环，并于2019 年7 月做退药医师签字和批号登记（第1 步）、2019 年10 月做第1 步联合退药原因登记（第2 步）、2020 年1 月做第2 步+科室主任签名（第3 步）、2020年4 月做第3 步和上报医务部通报退药率前10 科室（第4 步）等退药管理措施。

1.3 观察指标

统计PDCA 退药管理实施前后1 年的退药原因和频次，以及年（月）退药率。因疾病谱的季节性、农忙与节假日、药品集中采购政策等原因，每月住院患者总量、处方量和退药金额差异较大，本研究以每月退药率和年度退药率作为主要观察指标。年（月）退药率＝年（月）退药量/年（月）处方量×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA 实施前后年度退药率分析

实施PDCA 退药管理后，我院住院药房年退药率逐步降低，由年退药率4.01%下降至年退药率1.88%（表1，P＜0.05）。

表1 PDCA实施前后住院药房年处方量、退药量、退药金额及退药率分析

2.2 PDCA 实施前后月退药率分析

经4 个PDCA 退药管理循环，退药率均低于PDCA实施前的退药率，住院药房退药率由最高4.32%降至最低1.30%，最高降幅达69.9%（图1）。在4 个PDCA 退药管理步骤中，第2、3、4 步采取退药医师签字和药品批号登记的退药管理措施后，与第1 步相比退药率均降低（P＜0.05）；采取第4 后退药率与第2 步后相比较，平均月退药率也明显降低（χ2＝5.983，P＜0.001），并降至1.5%以下。

图1 退药管理实施前后月退药率

2.3 退药原因和占比

统计PDCA 退药管理实施前后1 年的退药原因和占比，更改治疗方案、药房无药、患者出院和患者拒用均为主要退药原因，其他退药原因还有患者死亡、患者转科、长期医嘱未及时停、医嘱开具错误、医嘱执行错误、手术备药未用完、发生药品不良反应等（表2）。

表2 PDCA退药管理实施前后1年的退药原因和占比［n（%）］

3 讨论

住院药房退药方面一直是医院药品管理中重要的问题之一[4]。国家颁布的《医疗机构药事管理规定》规定：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。”[5]但在实际工作中，由于患者拒用、死亡、转科、出院、更改治疗方案、手术备药未用完、发生药品不良反应、无药等原因，临床退药无可避免[6-7]。退药工作不仅会造成药品损耗，而且占用医师、药师、护士、物流等多部门工作人员时间和精力，导致医院人力成本增加[8-9]。为了保证用药安全，提高住院药房工作效率，我院住院药房成立退药管理小组，采用PDCA 方法，根据每月退药率的反馈信息，逐步采取了一系列卓有成效的措施，降低了住院药房退药率，减轻了医、药、护、物流等多方面的工作量，并帮助医院顺利通过三甲评审。事实证明，采用PDCA 方法实行退药管理是非常有效的。

通过本次研究，针对更改治疗方案、患者出院、患者拒用等原因，药学部联合医务部、护理部开展加强退药管理的培训和提升医患沟通能力的培训、规范退药的流程（开单医师姓名签字、护理登记退单药品批号效期信息、注明退药原因、科室主任签字）、开展医嘱点评规范合理用药等措施，对处方合格率低的科室进行督导反馈。“患者转科”时可以将药物一起转科、“患者拒用”应分析其拒绝用药原因，根据原因采取相应的措施。针对药房无药的原因，可以在院HIS 系统上做一个模块，一个药没有其他药连带开不出；同时，退药管理小组组长督促药品配送企业、药库管理员保障药品的临床供应并对短缺药品进行预警等。

对长期医嘱未及时停止、医嘱开具错误、医嘱执行错误、不合理用药、患者非计划出院等原因造成的退药，涉及责任医生的责任心或是医德等问题，可将其纳入绩效考核指标。住院药房退药管理人员每月对退药率、退药金额、退单数量前10 科室例行上报至质管办，进行相应的绩效奖惩。因处方用药不当而退药给医院造成的经济损失，部分由开具处方的责任人承担。如因明显违规用药而造成患者退药，经济损失由责任医师全部承担。药剂科每月汇总退药凭据报医疗管理部门，经医疗管理部门核准后交经营办，由相关科室奖金中扣除退药手续费和应由责任人承担的损失药费。

如图1 所示，我们可以发现一些现象，比如每次实施新的退药管理措施的当月，退药率明显下降，且第2月也降低，但第3 个月却逆转增多，这也体现了退药现象难以管理，退药管理制度和考核必须严格执行，否则就会造成退药率的升高，而且退药管理制度需要根据临床工作实际的可操作性、以及外部环境和条件及时调整，采用科学合理的管理方法，持续升级，最大限度地发挥作用，进而提高工作质量。

除我院已采取的措施，同仁们也有很多值得借鉴的方法，比如分析退药原因、完善退药制度、优化退药流程、修改HIS 系统、提高药师处方审核质量、提升医生与患者及家属沟通水平等[2,10-14]。我们可以在药品管理工作中，借鉴好的方法，探索出适用我院情况的方法和措施，不断提升我院药房工作效率，增强我院医药护团队管理的水平。

我院在退药率方面仍有进步空间，未来我们将运用PDCA 方法持续推进退药管理，联合药学部、医务部和信息科等部门，强化合理用药，提高处方审核强度，提高医药护患沟通能力，完善HIS 系统，协调药库及时采购，以减少退药发生，最终使住院药房退药率降至1.0%以下。