基于ERAS 理念的预康复在腹部大手术病人中的应用研究进展

2023-10-24梁诗琪李婷婷任秋平袁邻雁杨小玲吴孟航

护理研究 2023年18期

梁诗琪，李婷婷，任秋平，袁邻雁，杨小玲，王傲，王娇，吴孟航*

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院（肝脏外科），四川 610041；2.四川大学华西医院康复医学科/康复医学中心

腹部大手术病人主要以腹部癌症手术病人为主，这类病人通常存在营养不良、消瘦和体能下降，甚至出现恶病质及肌少症等，这些因素均被证明与病人的不良结局相关[1]。腹部癌症病人又以老年人群为主，老年病人通常以存在多种合并症、服用多种药物、自理能力下降以及合并虚弱为主要特点，增加了病人术后并发症发生率，导致住院费用和住院时间延长[2]。预康复（prehabilitation）是近年来基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出的一种在病人手术等待期间进行术前优化的主动过程，有利于让病人以更好的状态应对手术所带来的创伤。现对基于ERAS 理念的预康复干预在腹部大手术病人中的应用进展进行综述，旨在整理现有的预康复方案并提出预康复的未来之路，以期为未来针对腹部大手术病人的预康复研究提供参考。

1 ERAS 与预康复的概述

ERAS 是一种新的围术期管理理念，旨在在多学科团队协作基础上，采取一系列具有循证医学证据的围术期处理措施以降低手术应激反应，促进病人康复，减少并发症发生率，缩短住院时间，降低住院费用[3]。预康复是基于ERAS 理念提出的术前管理新策略，目前已有5 部国际ERAS 指南推荐在术前进行预康复（推荐强度从“中”到“强”）[4]，《中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）》也将预康复的实施作为强烈推荐[5]。预康复干预可以增强病人对手术应激的耐受性，与ERAS 的结合可以最大限度地减少手术应激，提高术后恢复能力。Carli 提出，预康复是对ERAS 的补充，因为它可以通过瞄准术前生理功能储备的改变影响病人应激反应和手术结局。病人的生理储备可以改变其手术应激反应（具有足够生理储备的病人可能会产生典型的手术应激反应，而生理储备不足的病人可能会发生应激反应受损），ERAS 和预康复干预可以通过介导手术应激反应以互补的方式改变病人的手术结果[4]。

预康复的概念通常是指在病人的术前准备阶段，通过以体育锻炼为核心的干预方案优化病人术前生理功能储备，使病人能够更好地承受手术应激带来的身体挑战。三联预康复是在运动干预的基础上增加术前病人的营养优化和心理支持，形成以“运动、营养、心理”为核心的预康复方案[6]。多模式预康复是在三联预康复方案基础上增加包括不良行为干预（如戒烟限酒）、贫血纠正、行为咨询以及针对老年病人的基础疾病控制和认知功能干预等而形成的一套系统的干预方案[7]。多模式预康复概念的提出及相应内涵的不断完善代表着多学科团队正逐渐认识到术前阶段是改变病人健康行为的重要时期，也是对病人实施预防性干预的最佳时期，充分利用这一时期可促进对病人更有效的干预和护理。

2 预康复的目的

手术创伤会引起人体出现一系列代谢改变，包括激素、血液学、代谢和免疫学变化，这一过程被称为外科应激反应。从理论上看，这些代谢被激活的程度与手术创伤程度成正比，但同时也受病人适应能力影响[8]。为克服手术应激反应，病人在术前通常需要具备充足的有氧适能，以便在应对手术带来的代谢需求增加时能够保证氧气的输送和利用；同时病人还需要具备足够的术前能量储备，以支持因手术应激反应诱发的储备动员[8]。目前，随着人口老龄化加剧及ERAS理念和微创手术的广泛实施，接受腹部大手术的高龄病人比例逐渐增加。但高龄人群普遍存在较低的有氧适能和/或低能量储备，他们在面对大手术后激增的能量需求时会更容易受到伤害，发生并发症的风险也更高[8]。自身的生理因素及手术创伤应激所带来的影响使他们需要更长时间才能恢复到术前的功能状态和水平[9]。

手术的自然等待时间可能为许多面临大手术高风险病人提供机会，以解决他们重要的健康相关问题，提高其独立能力并改善其生活方式[10]。预康复的目的是在术前等待时间内优化病人存在的各种危险因素，提高病人术前生理及代谢储备，以更好地承受手术带来的重大损伤[11]。预康复的实施可能对腹部大手术病人具有重要意义，其应用将有利于改善病人的术前功能，降低围术期并发症发生率和死亡率。

3 预康复实施

3.1 预康复实施人员

预康复作为一种多学科的干预方案，其实施必须配备专业人员[12]。预康复的实施应当以病人为中心，通过包括外科医生、物理治疗师、运动治疗师/运动生理学家、营养师、心理学家及专科护士在内的多学科团队人员与外科医生一起筛选、评估和计划，为病人制定个体化的干预方案[13]。

3.2 预康复实施的对象

张伟等[14]指出，基线功能储备水平较高的病人很难从术前预康复干预中获益。Gillis 等[15]指出，应在明确病人风险分层的基础上提供预康复，以合理配置与使用卫生资源。因此，预康复的实施对象应当是术前状况较差且功能储备不足的病人，这部分人群更可能从术前预康复干预中获得益处，更能体现预康复实施的价值。Moore 等[16]指出，对于存在复杂合并症、功能能力下降以及有感觉、平衡或认知功能障碍的老年癌症病人，预康复的实施将更好地改善其功能状态。目前我国卫生医疗资源较为紧张，故建议将预康复实施对象定位在术前功能储备较差的高危人群中。

3.3 预康复实施场所

3.3.1 基于医院的预康复

预康复方案通常在医疗机构专业人员监督下实施，面对面和有监督的预康复形式被认为是实施预康复的金标准[17]。基于医院的预康复方案优点是可以通过培训提供更好的监测，可以根据病人实施情况对方案进行动态调整；缺点是其实施往往需要更高的成本并涉及人力资源相关问题[18]。部分离医院太远的病人可能拒绝参与预康复干预，而对于更可能从预康复中获益的高危人群（如老年人和虚弱病人），前往医院的交通工具会给他们带来一定问题[19]。同时医院是感染的高风险区，而病人属于易感染人群，基于医院的预康复干预在一定程度上也会增加病人医院获得性感染风险[20]。

3.3.2 基于家庭的预康复

基于家庭的预康复训练被认为具有更好的实施效果和更高水平的参与率[17]。基于家庭的预康复方案优点是方便、费用低[19]；缺点是对于病情较为严重的病人以及缺少院内监督的病人依从性可能受到影响[20]。临床实践中，大多数病人更喜欢在家中进行预康复训练，但脱离专业人员监督的预康复方案安全性和有效性尚不明确。随着科技的进步，通过使用视频会议等应用程序的远程康复模式出现，可以对病人进行家庭训练监督[21]。

3.3.3 医院、家庭联合预康复

目前已有学者尝试使用医院、家庭联合的预康复方案对腹部大手术病人进行训练。Barberan-Garcia等[22]在一项随机对照试验中以接受择期腹部大手术的高风险病人为研究对象，对其实施为期6 周的家庭（无监督下的功能运动训练）、医院（有监督下的高强度间歇训练）联合预康复干预，结果显示，病人术前有氧适能改善，术后并发症减少51%。

采用基于医院的预康复训练方案还是基于家庭的预康复方案主要取决于病人偏好以及是否具备足够的卫生资源[23]。部分病人可能接受有监督、基于医院环境的预康复训练后感觉更有安全感，而部分病人可能更喜欢在家中进行独立的预康复训练，认为这样更加舒适。无论哪种预康复方案，均有一定优势。

3.4 预康复持续时间

一般而言，腹部大手术病人有4～6 周的窗口期接受预康复干预[24]。对于拟进行手术治疗的病人应尽早进行干预以提高其对手术的耐受力，但目前预康复训练持续的最佳时间不确定。部分研究显示，3～4 周的预康复干预可以有效增加病人体能状态，从而改善病人预后[25-28]；还有部分研究显示，持续至少1 周的预康复训练即可对病人产生益处[29]。目前，我国研究者多推荐在术前4～8 周开始进行预康复训练，以改善病人远期预后[30]，但如果病人合并生理储备下降或虚弱等，则可能需要更长的预康复时间。越早对病人进行评估，预康复干预的意义越大。对于需要新辅助放疗、化疗和免疫治疗的病人也可以从新辅助治疗前或手术等待期进行预康复干预中获益[10]。值得注意的是，随着预康复持续时间延长，病人依从性可能随之下降[17]。

3.5 预康复的随访

随访与预康复训练进度的监测对于激励响应者、及时识别无响应者以及对随后的干预频率、强度和持续时间进行调整具有一定意义[8]，尤其是对于非监督的、基于家庭的预康复训练病人，随访对其依从性的提高意义重大。目前常采用的随访方式包括电话随访、小程序或App 线上随访、康复师家访以及基于远程康复的视频会议。理想的随访时间框架目前尚未明确，但鉴于手术前的机会窗口较短，预康复研究倾向于每周或2 周随访病人1 次[15]。

4 预康复内容

一般而言，预康复的主要步骤为筛查和评估、诊断或识别、个体化处方的制定、监测与效果评价。

4.1 运动干预

预康复计划最初是以术前体育锻炼为核心的干预措施开发的，旨在提高病人的功能储备[31]。已有证据显示，术前较低的有氧适能与腹部大手术病人术后并发症风险较高相关，体能低下的围术期病人术后并发症发病率和死亡率均较高，并可能出现更多的术后心肺并发症[25]。在大手术病人中进行有氧运动和肌肉力量训练可提高病人手术耐受性，改善体能的各项指标，减少体重增加，改善肌肉力量[7]。因此，通过体育锻炼进行术前预康复的目标是提高病人身体功能，维持或提高病人生活质量，改善术后结局。

4.1.1 筛查与评估

体能的筛查和评估通常由专业运动生理学家、康复相关工作者或经过培训的癌症运动专业人员进行，筛查和评估工具包括6 min 步行测试（6MWD）、杜克活动状态指数（DASI）以及心肺功能运动试验（CPET）等，其中CPET 被认为是客观评估体能的金标准，有条件时应使用CPET 进行筛查和评估[32]。

4.1.2 诊断或识别

专业人员通常会根据评估结果对病人情况进行识别或给予相关诊断，常见诊断包括虚弱和久坐行为等。

4.1.3 干预方案

运动干预方案应当以运动处方的形式呈现，运动处方通常遵循“FITT”原则，即应包括运动频率、运动强度、运动持续时间、运动类型以及注意事项[33]。目前，世界卫生组织（WHO）对成年人群（包括没有禁忌证的慢性病病人）的建议为每周进行150～300 min 中等强度体育活动，或75～150 min 的剧烈体育活动，或中等强度和高强度有氧运动的等效组合活动；对于65岁以上的老年人，世界卫生组织建议每周应进行至少3 d 多样、多组分的体育锻炼，老年人运动干预内容更强调功能平衡和中度或高强度的力量训练，以增强老年人功能并防止跌倒[34]。运动干预类型通常包括有氧训练、阻力训练、平衡和灵活性训练以及呼吸训练。

有氧训练的目的是增强心肺耐力，常见训练方法包括快走、慢跑、骑单车、踏步训练、登山、爬楼梯及游泳等。应至少每隔1 d 进行1 次有氧运动，运动强度应适中（达到年龄预测的最大心率的50%～75%），运动持续时间一般为每天30 min[33]。运动类型一般包括中等强度运动训练（MIET）和高强度间歇训练（HIIT），高强度间歇训练涵盖了广泛的体育锻炼方式，其特征是短时间的高强度锻炼，中间穿插低强度休息；中等强度运动训练涉及强度低于高强度间歇训练的运动类型，通常以连续方式进行[35]。中等强度运动训练更适合腹部大手术病人还是高强度间歇训练更适合腹部大手术病人目前尚不清楚，但有研究者认为，尽管术前阶段证据有限，但对于腹部肿瘤病人而言，术前4～6 周的时间窗内进行高强度间歇训练可以更好地增强病人的有氧适能，目前尚无证据表明短期单独进行中等强度运动训练能够在短时间内有效改善病人的有氧适能[35]。一项Meta 分析结果显示，间歇式训练法比持续式训练法能更有效地提高病人健康水平。术前有监督、高强度的间歇训练计划可在短时间内提高病人术前有氧代谢能力；中等强度的锻炼可能不会在短时间内给病人带来必要的改善[36]。

除有氧运动外，还可进行抗阻力训练，每周至少2 d，每日1 组或2 组，每组8～15 次[10,34]。抗阻力训练应针对所有主要肌群，有利于促进病人术后早期下床活动。常见的抗阻力训练方法包括俯卧撑、杠铃弯举、仰卧起坐、深蹲起、肩部外展、二头肌屈曲、三头肌伸展、四头肌伸展、腿部屈曲、小腿抬高等。灵活性和平衡性训练主要针对老年病人，其目的是强化肌肉、改善身体协调性以预防病人跌倒事件的发生，其主要方法包括普拉提、太极、瑜伽以及个人肌肉伸展运动等。呼吸训练的目的是增强肺通气和换气功能，一般为每日2 次或3次，每次持续30 s[10]。

预康复运动干预方案对老年病人是安全的，但制定运动干预方案时应注意如下事项：1）运动处方的FITT 原则只是一个框架，必须由专业人员根据病人需求和生理状态进行个体化定制；2）为最大化运动干预带来的益处，需确保每次运动后体力能得到充分恢复，同时防止出现疲劳和机体适应不良；3）在整个预康复期间必须定期评估病人，以验证运动干预方案是否合适，从而避免运动过于剧烈或运动不足；4）运动处方必须由能够有效提供个体化、安全、针对性强的方案的人员设计和监督；5）如病人无法或不愿意参加运动训练计划，仍可通过增加每日运动量获得健康益处，用体育活动取代不活动或久坐时间，尤其是在既往活动较少的个体中，即使是≥10 min 的短时间体育活动也是改善其健康状况的一种有效手段。

4.1.4 监测与效果评价

临床一般采用Borg 量表或者Karvonen 公式[靶心率=（最大心率-休息心率）×强度%+休息心率]确定某一强度下的心率是否达标[4]，以判断该运动强度是否可以接受。其他常用的监测与效果评价方法还包括6MWD、30 s 前臂屈曲试验、坐立试验以及活动日志和调查问卷等。

4.2 营养干预

腹部大手术病人通常由于食物摄入量减少以及癌症或肿瘤本身引起的代谢紊乱导致营养不良。营养不良又可导致身体机能减弱，与病人并发症发病率及再入院率增加、住院时间及手术恢复时间延长以及生活质量下降有关[33]。已有研究发现，蛋白质供应不足的运动干预方案不利于病人肌肉增加，即使在完全没有运动干预的情况下，单纯进行科学的营养干预也可以为肌肉健康提供帮助[37]；当术前实施的预康复方案同时包括运动干预和营养优化时，可帮助病人增强肌肉力量并改善功能储备[38]。营养优化可能是预康复方案成功的独立驱动因素。营养预康复的目的不在于纠正长期存在的营养缺乏，而是优化病人围术期的分解代谢损伤[11]；同时，营养预康复的目的还包括增加运动收益以提高病人的生理储备和功能能力[4]。

4.2.1 筛查与评估

营养筛查的目的是识别病人是否存在细微或明显的营养不良，非营养专业人员也可使用营养筛查工具识别存在营养不良风险的病人[15]。常用的营养筛查工具包括微型营养评定法（MNA-SF）、营养不良筛查工具（MST）、营养不良通用筛查工具（MUST）以及住院病人营养风险筛查量表2002（NRS 2002）。

营养筛查工具不能完美识别营养不良病人，被确定为有营养不良风险的病人必须接受进一步的营养评估。营养评估需要由专业营养师进行，目的是诊断营养不良和其他与营养相关的问题[15]。营养师应使用经过验证的营养不良评估工具，包括主观全面营养评估法（SGA）和病人自评-主观全面评定法（PG-SGA），以诊断营养不良。营养师还应对病人进行进食和营养相关的病史（食欲缺乏或腹泻）评估、人体基本营养状况参数（体重、身高、腰围）评估、生化数据（血清清蛋白）评估、健康和疾病状况评估、心理和行为问题评估、社会和环境影响评估以及以营养为重点的体格检查/功能（肌肉力量、6MWD）评估。

4.2.2 诊断或识别

全面的营养诊断可用于指导个体化的干预，常见的营养诊断包括营养不良、肌少症、血糖控制不佳以及能量蛋白摄入不足等。

4.2.3 干预方案

营养诊疗流程（nutrition care process model，NCPM）由美国饮食与营养学会开发，是一种标准化、系统化的方法，它指出营养干预的目的在于改善或解决营养诊断/问题，如果无法解决相关诊断或其病因，营养干预计划应致力于缓解病人相关症状和体征[39]。NCPM 指出，经筛查确定为不存在营养不良风险或经营养师评估后确定不存在营养风险（SGA为A级/PG-SGA＜4 分）的病人将不再接受进一步的评估、诊断以及个体化治疗，这些病人仅需要接受普遍的、非专业水平的营养护理以维持目前的营养状况；被识别为有中度或可疑营养不良风险（SGA 为B 级/PG-SGA 为4～8 分）的病人，需要由营养师或经验丰富的外科医生进行简短的个体化访谈，根据阻碍病人经口摄入营养的相关症状（如恶心）进行针对性的治疗和护理，可采用有针对性的干预措施（包括营养教育和症状管理）缓解症状，鼓励病人充分摄入营养；重度营养不良（SGA 为C 级/PG-SGA≥9 分）的病人将接受营养师一对一专业的会议咨询及营养干预[15]。

营养支持方案通常包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养。目前尚未明确规定手术病人每日蛋白质的最佳摄入量，但有指南建议外科手术病人每天应至少摄入1.2～2.0 g/kg 蛋白质[40-41]；欧洲营养与代谢学会小组建议健康成年人应通过正常饮食每日至少摄入1.0～1.2 g/kg 蛋白质，营养不良或因急性或慢性病而存在营养不良风险的老年人每日至少摄入1.2～1.5 g/kg蛋白质，患有严重疾病或损伤的病人摄入量更高[42]。同时，在抗阻力训练后立即服用20～30 g 液体形式的蛋白质被认为足以最大限度地刺激健康个体合成肌肉蛋白质[43]。此外，Omega-3 脂肪酸和维生素D 也被认为可以补充蛋白质或增强蛋白质合成代谢反应，美国加速康复协会与围术期质量推进联盟建议所有接受择期腹部手术的病人术前均应考虑接受免疫营养干预，且免疫营养制剂应在术前5～7 d 服用[44]。

4.2.4 监测与效果评价

营养干预的监测与效果评价十分重要，预康复实施者需要测量相关结果或指标以评估营养处方是否适当；病人需要被密切监测和多次评估，以便在营养处方不能充分满足病人需求或达到预期结果时及时修改或调整处方内容。Gillis 等[45]研究显示，2/3 已发表的关于预康复的研究未能监测或评价营养干预方案的实施效果。如果未能监测营养处方是否满足病人需求、未能评估实施结果（病人依从性）或未能评估病人相关营养结局，就不能得出确定的结论，即这项营养干预措施本身是否是成功的。目前，常用的营养干预监测与效果评价指标包括PG-SGA 评分、进食记录和日志内容、依从性、体重以及人体成分等。

4.3 心理干预

心理困扰会对外科病人伤口愈合和术后疼痛缓解产生负面影响，并导致病人住院时间延长，身体功能受限[33]；同时，严重的心理压力，如焦虑或抑郁等，可使下丘脑-垂体-肾上腺轴产生失调反应，引发术前应激反应并导致术后免疫功能破坏[46]。心理预康复的目的在于支持病人行为改变（即增强病人遵循运动和营养干预的动机），促进病人手术前的心理健康；同时也可减少术后谵妄发生[46]。

4.3.1 筛查与评估

心理筛查可由经过培训的非心理专业人员进行，心理评估则应由注册心理咨询师进行[32]。常见的心理筛查与评估工具包括健康抑郁问卷（PHQ-9）、医院焦虑抑郁量表（HADS）以及心理痛苦温度计等。

4.3.2 干预方案

目前，尚没有足够证据确定哪一种心理干预方案最有效。常用的心理干预方案包括放松技巧（深呼吸、渐进式肌肉放松法和冥想）、引导式想象（病人被要求想象手术前后的阶段以控制焦虑情绪，或想象在一个安全、舒适的地方以减轻压力）、问题解决和应对策略指导。一般推荐在术前2 周至术前1 d 进行1 次或2 次心理干预治疗，每次治疗持续时间为45～90 min[47]。

4.3.3 监测与效果评价

常用的监测与效果评价工具包括HADS、HeartMath技术、病人报告结局、体验以及满意度问卷。

4.4 不良行为干预

吸烟和酗酒等不良健康行为在肿瘤人群中较为普遍，这些不良习惯会影响外科病人预后及健康相关结局。在实施预康复训练方案前筛查病人吸烟、酗酒及其他不良行为情况非常重要，所有参与预康复方案的多学科团队人员都应告知病人行为习惯对术后结果的影响，并倡导终止这些行为。如果病人每天吸烟和/或当前饮酒量超过24 g/d，则需要对病人进行术前不良行为干预[23]。

吸烟是肿瘤病人围术期并发症发生的重要危险因素之一。医疗保健专业人员可以通过各种干预措施为病人提供戒烟支持。戒烟计划通常包括行为咨询与药物治疗两部分，行为咨询侧重于戒断症状、问题解决、应对技能和压力管理等教育；药物治疗通常为尼古丁替代疗法（NRT）[12]。已有研究显示，尼古丁替代疗法联合认知行为干预对促进手术病人戒烟，降低病人术后并发症发生率具有有效性且较为安全[48]。应尽早对预康复项目参与者进行吸烟行为评估，可通过5a 干预模型支持病人戒烟[49]。应告知病人始终尝试在术前戒烟，戒烟时间越长病人得到的益处越大，一般认为应至少在术前4 周开始戒烟干预。

危险饮酒会影响病人免疫能力及心脏功能，同时，危险饮酒也会增加病人对手术的内分泌应激反应，从而增加术后并发症发生风险。已有研究显示，术前4～8 周完全戒酒可以降低外科病人术后并发症发生率[12]。常用的危险饮酒行为筛查工具为酒精使用障碍筛查量表（AUDIT-C）[50]。

4.5 贫血纠正

贫血是手术病人常见且严重的病症之一。术前合并贫血会增高病人围术期并发症发生率和死亡率，增加围术期输注红细胞的可能性。术前病人的科学化贫血管理可优化病人携氧能力，改善病人预后并降低卫生医疗成本[51]。目前提出的贫血管理主要针对接受大手术且预计失血量＞500 mL 的病人。

作为病人血液管理的内容，术前贫血检测和治疗至关重要。术前贫血检测应尽快进行，至少在择期手术前14 d，最好在术前30 d 以上。预计手术失血量＞500 mL 的择期手术病人应在术前检查血红蛋白含量，如发现贫血应进一步评估，无论男性还是女性，当血红蛋白＜130 g/L 时均应接受贫血治疗。缺铁性贫血是外科病人最常见的贫血类型，其应通过补铁进行治疗，以提高血红蛋白浓度，降低输血率，改善生活质量。当筛查时间和手术时间间隔足够长(＞6 周)时，可考虑对病人实施口服铁剂治疗，口服铁的方案为每日摄入40～60 mg 铁元素或间隔1 d 摄入80～100 mg 铁元素，治疗4 周后建议进行口服铁剂治疗的效果监测；如果口服铁耐受性差、无效、手术时间不足（＜6 周）或存在功能性铁缺乏时，需要对病人实施静脉补铁，病人在输注铁剂期间及输注铁剂后30 min 内需接受专业人员监测，包括血氧饱和度、心率以及血压[51]。

4.6 其他

合并基础疾病的老年病人在实施预康复训练期间还需进行血糖和血压控制以及相关药物指导。英国国家和国际指南推荐，＞70 岁且诊断为癌症的病人应实行老年综合评估（CGA）和优化[2]。

5 预康复的应用现状

5.1 预康复的实施效果

5.1.1 生理指标

病人生理测量指标主要包括6MWD、CPET、最大摄氧量评估以及无氧阈值等。有研究者对腹部癌症手术病人实施运动预康复的效果进行系统评价，结果显示，运动预康复有利于提高病人身体素质和生活质量[52-53]，即使是短期干预（2～3 周）的有氧训练也可改善病人体能、心脏、呼吸和肌肉骨骼功能[21]。预康复的实施亦能提高病人恢复能力，改善病人身体结构和功能[4]。Gillis 等[37]的系统评价结果显示，以营养干预作为预康复主要干预措施、运动干预作为辅助干预措施的多模式干预方案能更好地促进结直肠术后病人全面恢复。然而，单纯的营养干预对病人功能恢复的效果不明显[54]。可见，多模式预康复方案的实施可能是加快病人恢复到术前功能状态的重要措施。

Jain 等[38]在研究中未发现术前预康复对病人术后4 周和8 周时的功能储备具有改善作用，其原因可能与手术对病人造成了生理损害有关。虽然预康复的实施增强了病人术前功能储备，但腹部手术仍是主要应激源，并与病人生理储备显著减少有关。此外，预康复的各项干预措施和优化方案没有在术后继续作为常规护理方案内容，这也会导致病人功能进一步丧失。

5.1.2 临床效果

病人临床效果评价指标主要包括术后并发症发生率和住院时长。预康复的实施可以改善病人临床结局。Bolshinsky 等[11]研究发现，术前7 d 开始补充免疫营养制剂可减少术后并发症发生率。Falz 等[25]研究结果显示，当运动预康复持续时间超过3 周时，术后并发症发生率呈下降趋势。Daniels 等[2]的系统评价结果显示，多模式预康复和单独的营养干预预康复可以降低腹部癌症手术病人术后并发症发生率，缩短病人住院时长，但单独进行运动干预不能降低住院时长。Bausys等[21]研究发现，预康复方案的实施可以改善结直肠癌病人的身体机能和营养状况，缩短住院时长和术后并发症发生率。多项随机对照试验结果显示，多模式预康复方案的实施可以改善腹部手术病人手术相关结局[55-57]。Lambert 等[58]的Meta 分析结果显示，预康复方案的实施缩短了腹部肿瘤病人和上消化道癌症手术病人的住院时长。

也有部分研究者研究后未发现预康复方案对病人术后临床结局有积极影响。Briggs 等[59]针对泌尿系统癌症手术病人的研究发现，运动预康复未显示出对术后并发症、死亡率、住院时长或再入院率的改善作用。Tsimopoulou 等[47]研究发现，心理干预对病人手术结果，如住院时长、并发症、镇痛药的使用以及死亡率未能显示出积极影响。

目前预康复对病人术后临床结果的影响仍存在争议，可能与各项原始研究纳入的人群结构不同、原始研究间干预方案缺少统一标准以及各研究间病人依从性不一致有关。

5.2 病人依从性

目前研究报道的病人对预康复的依从性结果不一。Coderre 等[17]研究显示，术前2～4 周的预康复干预，病人依从性为87%～95%，随着干预时间延长病人依从性下降。Hijazi 等[24]研究发现，病人对预康复干预的依从性为16%～100%，面对面、基于医院的预康复计划具有较高依从性。Falz 等[25]研究结果显示，纳入病人对运动干预显示出了较高依从性，高依从性与持续的监督、个体化处方制定以及定期与护理团队沟通有关。Scriney 等[60]认为，预康复运动干预的依从性与病人基线体能相关。Gillis 等[37]研究发现，仅营养干预的预康复方案依从性始终高于多模式干预，这可能与只进行1 次干预更容易参与和完全遵循有关。提示ERAS 与预康复多学科团队在设计预康复方案时应重视病人偏好。

5.3 预康复实施的成本效益

实施预康复可以节省费用。一项针对卵巢癌手术病人的治疗分析表明，预康复可通过降低病人并发症和出院后需求（例如去护理机构）节省医疗系统成本[61]。新加坡的一个慈善赞助项目评估了70 岁及以上接受手术的结直肠癌病人预康复成本效益，根据单独住院时间缩短情况（不包括其他成本的减少，如减少术后并发症）计算得到，实施预康复可使每例病人节省约11 000 美元[62]。Trentino 等[63]为期5 年的研究表明，与不进行筛查相比，对选择性结肠直肠手术病人实施血液管理、术前贫血和次优铁储备筛查和管理方案效果更好且成本更低。

6 建议

6.1 构建预康复的最佳组合方案

目前，预康复实施的具体方案及最佳组合尚未达成一致意见，各研究间干预强度、频率、持续时间及结果测量存在异质性，使预康复方案的标准化推广受阻。在循证医学背景下，需通过高质量原始研究探讨针对不同风险、不同类型腹部大手术病人的有氧运动方案以获得最大效益，比较持续中等强度的运动训练和间歇式高强度训练的应用效果、有监督和无监督的预康复干预效果、基于医院环境和基于家庭的预康复干预效果。尽管多模式预康复干预方案会对病人生理功能的恢复产生更大的积极影响，但病人对单模式预康复方案显示出了更高依从性。因此，预康复方案的确定不仅要基于循证医学证据，还应考虑病人偏好及能力、财政以及人力资源等情况。

6.2 提高病人依从性

良好的依从性对于预康复方案的成功实施起着关键作用，如何提高病人参与度及对预康复方案的依从性是未来预康复研究需要重点关注和解决的问题。1）病人激活（patient activation）是提高病人依从性的方法之一，包括知识、技能、动机和病人改变自己健康状况的信心，其首先通过量表评估确定病人进行预康复训练的意愿，进而以“如何促进病人参与、增加自我照护的知识、提高实际问题解决能力”为重点对病人进行激活和干预[64]。2）远程康复可以通过视频会议、云端课堂等形式让预康复多学科团队对身处不同地方的受试者进行训练方案指导、监督与随访，密切的随访与个体化训练方案的动态调整有利于提高病人依从性。在病人生活环境中进行个体化和针对性的预康复训练可能使接受预康复训练的高风险病人比例增加。3）可穿戴技术可以帮助多学科团队对病人的训练方案实施情况进行远程实时监测，如果病人在运动干预过程中未能达到目标时长或完成指定目标动作，多学科团队应基于数据对病人实际情况进行重新评估并对训练方案做出适当调整，这种方法可以加强多学科团队与病人间的沟通，增强病人对训练干预方案的依从性。

6.3 促进预康复的成功实施

目前的预康复研究在结果指标测量方面缺乏标准化，且结局指标很少包括病人报告的结局。Neville等[65]研究发现，病人更重视能量水平、功能状态（日常生活、娱乐活动、耐力）和睡眠质量的恢复，而临床医生更重视病人疼痛、认知和肠功能等症状的缓解。预康复要求以病人为中心，因此，未来评估预康复有效性的研究应纳入以病人为中心的（长期）结局指标。