柴梅梅 汉瑞娟 王 丹

1 甘肃中医药大学护理学院,甘肃省兰州市 730000; 2 联勤保障部队第940医院呼吸与危重症科

据2020年的全球癌症相关统计数据显示,癌症确诊的患者全球将近有1 930万,其中死亡案例就达到1 000万例,死亡原因分析显示,肺癌患者死亡占死亡人数的主要比例[1]。目前,在恶性肿瘤中,肺癌发病率和死亡率最高。确诊中早期时首选手术治疗,晚期则多以放化疗为主[2]。肺癌患者术后康复期和放化疗间歇期都是居家自我护理,由于手术和放化疗药物对机体的生理损伤和心理压力,患者往往更容易产生术后并发症及各种治疗性相关症状的困扰[3]。有研究发现,肺癌患者术后有较高的延续性护理需求,主要涉及环境支持、自我健康管理知识和技能、健康促进和心理支持4个方面[4]。而奥马哈系统作为一种简化的、易操作的护理程序系统,基本涵盖了肺癌患者需求的各个方面,可系统、持续、全面地动态评估及监测肺癌患者现存的健康问题,并进行干预,满足肺癌患者医疗及护理需求,提高生活质量[5]。基于此,本文将奥马哈系统在我国肺癌患者中的应用情况进行综述。

1 奥马哈系统的概念及主要内容

奥马哈系统以解决临床护理问题为框架,简化护理程序运作系统,可用于整个临床护理工作过程中[6]。主要由以下三部分组成:

1.1 问题分类系统 全面评估分类健康问题。包含4个领域(环境、心理、生理、健康相关行为)的42个健康问题。进行分类时按照以下4个步骤进行:(1)按相关范畴划分评估问题。(2)书写具体问题。(3)描述问题。(4)具体描述现存的症状和体征。

1.2 干预系统 (1)根据健康问题进行相应干预(健康教育、指导、咨询,治疗和操作规程,个案管理及监督)。(2)根据干预措施选择干预目标(75个干预目标和一个其他方面)。(3)对相应的干预措施进行简要描述。

1.3 成效评分系统 可量化并动态监测患者护理效果的评价框架。护理效果以李克特5级评分法评价,包括患者认知、行为和状况3个方面。

2 奥马哈系统的起源及发展

1972年,奥马哈家访护士协会为了达到社区护理工作顺利开展的目的,研发形成奥马哈系统,是跨学科从业者和研究人员之间的合作努力结果,也是经美国护士协会认可的标准化护理语言体系[7]。1975—1980年,关于奥马哈系统的多个研究在各个研究机构进行,其中多个案例采用观察性研究中的描述性和分析性研究方法,提出36个常见健康问题,初步形成问题分类系统;1984—1986年,多个医疗机构在临床进行了多中心的研究,对健康问题的干预措施进行了分类,也进一步补充完善了问题分类系统,初步形成干预系统及结局评价尺度;1989—1993年,多家护理机构联合对奥马哈系统进行信效度测试,提出了护理效果评价尺度,进一步完善和改进了奥马哈系统[8]。1980—1990年期间Dorothy Brooten和她的团队将奥马哈系统在不同类型的高风险人群中运用,再次证明该系统在临床具有实用性,既能享受到高质量的护理服务也能降低服务成本[9]。首席执行官DeLanne Simmons设想的计算机化管理信息系统,包含一个集成、有效且可靠的临床信息系统,专注于接受服务的患者,而不是提供服务的从业者,也进一步完善了奥马哈系统[10]。2010年黄金月教授及其团队将奥马哈系统引入中国,纳入不同疾病的患者和护士,设计实施了6项有关延续护理和社区护理的研究,这为奥马哈系统能全面应用于内地延续护理实践和研究中奠定了基础[11]。奥马哈系统作为一个标准化的医疗保健术语,经过不断地研究和实践,已趋于成熟。在社区护理、延续护理、护理教育、护理研究等各个领域应用,也被英国、瑞典、泰国、日本等多个国家的护士运用,证明了该系统的有效性、可靠性、易用性[10]。目前,国内也有研究者将奥马哈系统应用到传染病、神经系统疾病等更多疾病的护理中,结果证明奥马哈系统适合在临床护理患者中应用,应得到支持和扩展,以推进对干预有效性和知识发现的评估,并改善人类健康[12-15]。自奥马哈系统引入国内并开始使用,相关文献也从2004年开始逐渐增多,纵观国内有关奥马哈系统的研究,类实验性研究与描述性研究占更多比例,但研究主题主要集中在奥马哈系统应用的临床效果分析上[16]。相比于国外,虽然奥马哈系统已出现在我国护理学研究生规划教材中,但对于奥马哈系统在我国护理教育实践的相关文献很少,而且国内利用“互联网+”的模式采取电子记录系统护理患者的相关研究也比较少。

3 奥马哈系统在肺癌患者中应用的必要性和可行性

3.1 奥马哈系统在肺癌患者中应用的必要性 肺癌作为我国发病率和病死率极高的恶性肿瘤,手术及放化疗都伴随着不同程度的临床症状,严重影响患者身心健康。由于多数肺癌患者术后康复期和放化疗的间歇期都是在家中度过,患者对疾病康复需求以及健康指导都有着极大的需求,这也对患者的护理质量及康复程度造成了极大的困难[12]。全国护理“十三五”规划指出对于需重复入院和出院后有极大医疗护理需求的疾病患者,医疗机构应尽可能提供多样化的延续护理服务[17]。目前,肺癌患者出院时仅是指导患者疾病相关注意事项,电话随访近期状况并告知门诊随访时间,但对患者的特别需求和个性化特点并未进行相应的指导,患者的支持性护理和信息需求不能得到及时满足,同时也缺乏相关理论的引导支持[18]。奥马哈系统作为北美护理协会认可的标准化护理语言体系,几乎包含了肺癌患者需求的各个方面,可为肺癌患者提供持续性、专业性、系统性、个性化的综合性护理,既能满足肺癌患者的护理需求,也能提高肺癌患者护理质量[19]。

3.2 奥马哈系统在肺癌患者中应用的可行性 奥马哈系统是一种简化的护理程序,从健康问题分类,干预措施选择,干预效果评价,可以对患者健康问题进行系统、全面的评估、干预、评价、反馈、再干预。全面记录有关患者在环境、社会心理、生理、健康相关行为方面的改变,使其他健康服务者系统了解患者目前的病情状况及需要处理的健康问题,也可满足肺癌患者在医院、社区及居家的不同护理需求[8]。肺癌患者居家护理期间,住宅、卫生、家庭关系等环境因素也会影响患者恢复质量和心理健康,而奥马哈系统中的环境因素是与其他标准化护理语言不同的优势,可弥补社区护理和居家护理患者环境因素对疾病康复的影响。有研究表明,在医院统一布局的环境中,环境因素对患者病情康复影响不大, 但当离开医院时,环境因素会对患者的健康状态产生不同程度影响[7]。也有研究提出,奥马哈系统不仅适用于医院内护理工作使用,也适合社区个案管理和上门随访应用[8],而有研究也发现,肺癌患者具有强烈的随访意愿,应该开展多种随访服务,满足肺癌患者随访需求[20]。

4 奥马哈系统在我国肺癌患者中的应用

4.1 奥马哈系统在国内肺癌术后患者护理领域中的应用 肺癌早期时,首选手术切除治疗,能尽可能切除肿瘤组织,减少肿瘤细胞扩散,延长有效生存时间,但同时由于肺组织受到较大损伤,术后并发症发生率高,肺功能恢复时间长,具有长期的医疗和护理需求。现存常规护理模式,患者只是被动接受治疗和护理,主观能动性差,护理效果不理想[21]。奥马哈系统侧重于对肺癌术后患者进行院内院外延续护理,强调对患者生理、心理、环境等全面关注,并动态评估,已取得较好的护理效果。刘昱昕等[18]团队人员采用基于奥马哈系统的多学科团队组织的护理模式,对100例肺癌术后患者进行延续护理,包括出院前健康问题评估及分类、出院护理计划的制定、随访记录及效果评估,结果发现采用该模式护理的肺癌术后患者生存质量、自我护理能力、满意度都较对照组高,说明奥马哈系统能有效管理肺癌术后患者进行延续护理。除此之外,王伟等[21]采用奥马哈系统的延续护理干预方案对62例周围型肺癌术后患者进行护理干预,干预措施包括健康问题分类,定期通过微信等社交软件联系患者进行复诊,电话随访,组织病友交流会,开展日常健康及疾病知识宣讲,根据电子档案评估患者认知,行为等干预效果,并进行及时调整。干预结果显示,采用奥马哈系统理论支持的患者自我效能评分及护理服务满意度都较没有理论支持的延续性护理干预效果好,再一次证明奥马哈系统可从理论上支持引导我国肺癌术后患者的护理。奥马哈系统不仅能够全面评估患者术后现存的护理问题,也能为护士制定个性化护理措施提供方向指引,动态进行评价护理效果,提高工作效率和护理质量。

4.2 奥马哈系统在肺癌化疗患者护理中的应用分析 外科手术是肺癌患者首选治疗手段,但多数肺癌患者确诊时已处于肺癌晚期,只能接受放、化疗[22]。肺癌化疗患者不仅要承受肿瘤细胞扩散引起的生理不适,还要忍受化疗药物引起的不良反应和心理负担。多数化疗患者考虑到经济负担,化疗间歇期均居家护理,但多数化疗药物引起的不良反应存在延迟性,常在出院后出现,因此肺癌化疗患者在化疗间歇期不仅需要控制病情,更要对患者进行相应的护理干预[23]。而奥马哈系统所构建的延续护理模式,通过对化疗患者的健康问题分类、制定不同护理计划进行干预并随访评估干预效果,满足了化疗患者一系列的护理需求。王莉等[24]对102例晚期肺癌化疗患者实施以奥马哈系统为框架的延续性护理,以患者护理问题为中心展开,进行电话随访和微信指导,干预结果显示通过该系统的应用,晚期肺癌化疗患者的问题能得到及时解决,也提高了晚期肺癌化疗患者总体护理质量,减缓病情恶化。Li Ning等[25]对102例接受化疗的肺癌患者进行4个化疗周期的延续性护理干预,观察肺癌化疗患者癌症相关疲劳情况,研究结果显示,在4个化疗周期后,采用奥马哈系统支持的延续性护理的肺癌患者认知疲劳、情绪疲劳、身体疲劳、总疲劳得分都显著低于常规延续护理的肺癌化疗患者,奥马哈系统可用于干预肺癌化疗患者临床相关症状。除此之外,焦俊云等[26]对60例晚期肺癌化疗患者实施奥马哈系统引导的延续性护理,经过对护理专业团队的相关知识的培训,评估并确定患者现存和潜在的护理问题,在化疗结束后1d、1周、下次化疗前进行访视和评估,对比前后评估结果,确定现存的隐匿问题,及时进行指导和干预。研究结果显示,晚期肺癌化疗患者接受奥马哈系统引导的连续性护理干预,减少了并发症的出现,改善了胃肠功能水平,同时也提高了化疗患者生活质量,对肺癌化疗患者机体康复具有积极作用,值得应用推广。

4.3 奥马哈系统理论在肺癌患者护理评价指标体系的构建应用 目前,有关利用奥马哈系统构建的慢性病护理指标体系较多[27],而采用奥马哈系统构建肺癌患者的相关护理指标体系较少。林黎君等[28]以奥马哈系统为理论支持,联合文献研究、内容分析、交叉映射、专家小组会议等方法,初步拟定肺癌化疗患者的延续护理评价指标体系初稿,在30例肺癌化疗患者中进行了延续性护理评价指标体系内容评定,经过两轮德尔菲专家咨询后,专家函询Cr为0.80,一级和二级指标的肯德尔协调系数分别为0.300和0.160,专家与患者的评定意见也趋于一致,最后形成包含一级指标8项,二级指标62项的奥马哈系统理论支持的肺癌化疗患者延续性护理评价指标体系。各项指标说明该护理评价指标体系内容完整、科学、合理,可为肺癌化疗患者实施延续性护理提供一定的理论参考,这也是首次将奥马哈系统应用到肺癌患者延续性护理相关指标体系的构建中。刘昱昕等[29]以奥马哈分类系统为理论框架,通过查阅研究相关文献,焦点访谈和理论研究初步拟定该评估指标体系,经过两轮德尔菲专家函询后,一级指标和二级指标重要性得分分别为4.50～4.69分、4.19～4.75分,变异系数分别为0.081～ 0.115、0.089～0.179,满分率分别50.00%～68.80%、43.8%～75.0%。最终构成了包含4个一级指标、14个二级指标和44个条目的肺癌术后病人延续护理评估指标体系,该系统的构建推广了奥马哈系统在肺癌患者护理相关评价指标体系构建的可行性,为肺癌术后患者延续性护理评估提供科学、合理的理论依据。

5 小结与展望

奥马哈系统在肺癌患者中主要应用于肺癌术后、肺癌化疗后患者的连续性护理和肺癌患者连续性护理评价指标体系的构建中,也得到了多个研究的理论支持。奥马哈问题分类系统能够将肺癌患者在医院、社区、居家的全部健康问题进行全面评估和系统分类,干预系统能够让临床护士为肺癌患者提供全面、个性化的干预方案,效果评分系统可对患者认知、行为以及状况3个方面进行综合护理效果评估,并及时反馈,各方面应用均达到良好的护理效果。但奥马哈系统在肺癌患者中的应用研究依旧存在不足:(1)由于奥马哈系统在肺癌患者中的研究起始较晚,对于奥马哈系统在肺癌患者护理中的可行性研究较少,需要进一步研究,以加强在理论方面的支持。(2)奥马哈系统在肺癌患者中的应用只限于肺癌患者临床应用效果分析,但对于不同癌症类型不同分期不同年龄阶段的患者并未进行具体区分研究,而且对于奥马哈系统在肺癌患者中的临床运用效果都比较单一。(3)基于奥马哈系统对肺癌患者构建的护理评价指标体系,只停留在体系构建层面,并未在临床进行更多的实践应用和推广。(4)在电子信息和计算机发展的时代,奥马哈系统在肺癌患者中的应用还仅限于微信等社交进行健康宣讲,疾病知识传播的阶段。因此,相关研究者下一步可将患者相关信息与电子健康档案相结合,建立肺癌患者延续性护理的奥马哈电子信息系统,使癌症患者能够在家庭、社区、医院形成持续的、完整的护理服务,满足癌症患者居家延续性护理的医疗和护理需求。