■王宏飞 杜玉青 柳国斌（上海中医药大学曙光医院血管外科）

近几日，一位中年女性患者因为突然出现意识不清，被家属送来医院就诊，医生根据了解发病过程及检查明确诊断为急性脑梗死。患者入院后经过头颅CT 及造影检查临床诊断为脑干梗死，于是进行了介入取栓手术。手术中取出一条完整的暗红色新鲜血栓，术后患者意识恢复。

手术后第二天，患者下床活动了一会儿后突然有上不来气的感觉，经平卧、吸氧等治疗后症状缓解。医生考虑有肺动脉栓塞，立刻为患者进行下肺动脉增强CT 造影检查。结果提示：双侧肺动脉广泛栓塞。再经下肢深静脉彩超检查提示：下肢有深静脉血栓形成。

会诊时，医生询问患者是否发生过右下肢的肿胀或者不适？患者回忆说：“在脑梗发作的前两天小腿确实有点胀胀的，但症状很轻就没太在意。”医师推断，患者是因为下肢深静脉血栓形成继发了肺动脉栓塞才出现的呼吸困难症状，甚至这次患者脑干梗死都是下肢静脉血栓引起的，但需要进行心脏彩超检查明确。再经心脏彩超检查，结果回报：卵圆孔未闭合，心脏内未见血栓和赘生物。至此才找到这次导致脑干梗死发病的“真凶”。

下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病，目前在我国也呈逐年上升的趋势。下肢深静脉血栓如果不能及时发现并正规治疗，就可能导致血栓越长越多，体积越来越大，范围越来越广，而在血液由液态变为胶冻状或者固态后的一段时间内（一般是血栓开始形成的前3 周）血栓没有很牢固地黏在血管壁上，当受到肌肉或者外力挤压时，血栓就可能会发生脱落。尤其是无症状的下肢静脉血栓，柔软的静脉管道在患者活动时会受到挤压，从而导致血栓移位。

再来说一下血栓脱落的概率。下肢深静脉血栓，特别是近端的深静脉血栓，大概有51%会发生脱落。又由于右侧下肢的静脉血栓发生脱落的概率要大于左侧，血栓一旦脱落就会沿着越来越宽敞的静脉管道由下肢静脉经过下腔静脉、右心房、右心室，最终到肺动脉。因为肺动脉像树枝一样越来越细，血栓就会栓堵在较细管径动脉分支，肺栓塞就这样发生了。

科学统计发现，约80%的肺栓塞患者的栓子来自下肢深静脉血栓。如果血栓较小，患者可以没有任何症状，脱落血栓的体积越大或者总量越多，肺功能越差，严重的会发生严重缺氧导致患者死亡，这种严重情况的发生率大概在30%。

正常情况下血栓栓子只会堵在肺动脉，但特殊情况下栓子也会堵到动脉系统的任何一个分支，从而引起相应的疾病，例如：脑梗死、肠系膜动脉栓塞、脾动脉栓塞、肾动脉栓塞、下肢动脉栓塞等。而上文中患者这种特殊情况是同时患有卵圆孔未闭合。

那么什么是卵圆孔未闭合呢？

在胚胎发育至第6、7 周时，心房会先后出现2个隔来分隔动脉和静脉，先出现的为第一隔，第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔，称继发隔或称第二隔。此隔不继续生长，镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝，卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合，留下一个小裂隙称卵圆孔。由于胎儿无法用肺呼吸，此时右心房的血液会通过卵圆孔流向左心房，以保证血液在心脏内正常流通。

卵圆孔一般在出生后第1 年内闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中约有20%～25%的卵圆孔不完全闭合。一般将“卵圆孔未闭合分”为3 类：1.直径≥4 毫米为大卵圆孔未闭合；2.直径在2～3.9 毫米为中卵圆孔未闭合；3.直径＜2 毫米为小卵圆孔未闭合。

这时如果做心脏超声会发现，心脏内静脉血会通过卵圆孔流到心脏的动脉腔，再随着动脉流到全身动脉。因为动脉血流出心脏后逐渐变细，血栓会堵在较细的动脉处，造成该动脉供血的脏器引起缺血或坏死，例如堵在颅内动脉造成脑梗死。

绝大多数脑梗死是由于颈动脉狭窄、颈动脉斑块脱落造成的，还有一部分是因为心脏内有赘生物或血栓造成的。但上文中患者颈动脉彩超检查并未发现存在颈动脉狭窄、颈动脉斑块，而心脏彩超提示：卵圆孔未闭合，心脏内未见血栓和赘生物；下肢静脉彩超提示：下肢深静脉血栓形成；肺动脉CT 增强造影提示：双侧肺动脉广泛栓塞。

至此患者具备了3 个条件：1.除下肢静脉栓子之外没有找到其他栓子的来源；2.血栓发生了脱落，并落至肺动脉处；3.有卵圆孔未闭合的结构基础，血栓可以从下肢静脉进入颅内动脉。因此不难推断出患者发生急性脑梗死的真凶就是下肢深静脉血栓。

下肢深静脉血栓危害这么大，应该怎样预防呢？

1.如果是刚做过外科手术或者长期卧床的人，可以进行足底部按摩、屈膝动作、足背曲伸展等活动，在没有下肢不适的情况下尽早下床活动。

2.对于长时间乘飞机、车、船的人，建议每半小时做3 至5 分钟足背曲伸展活动。

3.有血栓形成风险的人可以使用医用弹力袜，能够促进静脉血回流。如果出现下肢肿胀、酸胀不适感，一定要及时就医。

4.合并高血压、高脂血症、糖尿病的患者为下肢深静脉血栓形成的高危人群。该群体存在血液黏稠度升高、下肢血流速度减慢、血管内皮损伤等问题，且抗血栓物质活性低，容易出现静脉血栓，若血栓脱落，可导致肺栓塞等严重后果，需尽早干预，采取有效的预防措施。高血压患者应严格控制血压，高血脂患者应合理应用调脂药物，降低血脂水平。糖尿病患者应做好血糖监测，合理调整降糖方案，将血糖控制在合理水平。此外，对于该类高危患者群体，应做好血流动力学指标监测，严格按照医嘱要求使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，改善血液黏稠度，提升抗血栓水平，有助于避免下肢深静脉血栓形成。

5.静脉炎也是下肢深静脉血栓形成的危险因素，因为患者局部的血管内皮损伤可导致静脉血栓形成，需高度警惕。静脉炎多见于静脉穿刺输液治疗的患者，应严格控制好药物浓度，血管刺激性药物须慎重使用，同时做好冲管等处理，积极预防静脉炎发生。输液治疗过程中，患者若发现穿刺点或静脉局部疼痛、红肿等情况，应及时通知医护人员立即处理，避免引发严重的血管内皮损伤，增加血栓形成风险。

6.感染是导致深静脉血栓形成的常见诱因之一，感染发生后，相关组织损伤可导致血小板激活，对纤溶系统的活性调节机制产生影响，容易出现凝血功能亢进等情况。同时，各种炎性因子也可以导致凝血系统激活，促进纤维蛋白栓形成。为此，应积极预防感染发生发展。脑卒中患者存在较高的肺部感染、泌尿系统感染等风险，一旦发生感染，可导致机体炎症反应加重，容易激活凝血系统，因此要积极预防肺部感染等并发症发生。对于存在感染风险的人群，应做好相关干预，例如严格执行无菌操作要求、定时排痰、避免误吸或咳呛、预防尿潴留等，可降低患者感染风险，有助于身体尽快康复，同时也降低了下肢深静脉血栓形成风险。