王亚楠,孙 宏,王秀珍,刘 凯,梁国英,伊思锐,宋莉坤,张金朋△,王喜今

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;3.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;4.哈尔滨市第一专科医院,黑龙江 哈尔滨 150056)

肩周炎,是因肩关节软组织的慢性损伤或退行性改变所致的一种非特异性炎症。本病发病率为3%～5%,多好发于40～70岁女性,左肩高发[1-2]。肩周炎发病日久或治疗不当将由急性期进入僵硬期,此期患者主要表现肩关节疼痛减轻、关节粘连活动受限的症状,严重影响了患者的日常生活活动及生活质量。现代医学治疗肩周炎常用药物、物理治疗、局部封闭与手术等方法,但存在病情易反复、药物副作用及依赖性和依从性差等问题,治疗效果有限[3]。中医学治疗肩周炎方法多样且均具有一定疗效,大量研究[4-7]证实针刺疗法治疗本病具有独特的优势。毫火针集毫针和灸疗之双重功效,具有温经通络、祛风散寒及解痉止痛等功效,精准选取肩周结筋病灶点,治疗肩周炎有确切疗效;而Mulligan动态关节松动术是一种新的手法治疗技术,能快速使粘连松解、恢复关节活动范围,对于治疗僵硬期肩周炎的关节粘连受限尤为合适。笔者结合课题组前期研究结果,采用毫火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术治疗僵硬期肩周炎取得了较好疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年3月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科确诊的64名僵硬期肩周炎患者,按就诊顺序随机分为两组,各32例。治疗中两组均有脱落,最终对照组30例治疗组31例。两组患者的性别、年龄和病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。此研究通过本院伦理委员会批准(受理号:2021-K168),所有患者签署相关知情同意书。

表1 两组僵硬期肩周炎患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中医骨伤科学》[8]肩周炎僵硬期:以肩周组织粘连为主,活动范围严重受限,出现“肩胛联动症”“耸肩”现象及肩部肌肉挛缩,但此期疼痛逐渐缓解。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中肩周炎诊断依据:①因慢性劳损、外伤筋骨和气血不足复感风寒湿邪所致;②50岁左右好发,女性多于男性,右肩多于左肩,体力劳动者多见,多为慢性起病;③肩周疼痛,夜间尤甚,常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍;④肩部肌肉萎缩,肩前、后与外侧均有压痛,外展明显受限,出现“扛肩”现象;⑤X线检查多为阴性。

1.3 纳入标准

①符合僵硬期肩周炎中西医诊断标准;②年龄45～70岁;③近1个月未接受其他治疗方法;④患者意识清醒,能配合良好;⑤自愿参加,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合肩周炎中西医诊断及纳入标准;②患有心、脑、肺、肝与肾等系统的严重疾病;③患有精神类疾病;④局部皮肤有破溃、感染或肿胀;⑤其他原因引起的肩部疼痛或功能障碍;⑥孕产妇及患有结核等传染病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规针刺联合Mulligan动态关节松动术治疗。操作方法:常规针刺主穴:肩贞、肩髎、肩髃、肩前与阿是穴。配穴:循经辨证,手阳明经加曲池、条口;手少阳经加外关、阳陵泉;手太阳经加后溪、飞扬穴。操作方法:取坐位,穴位常规消毒,选用0.30 mm×40 mm华佗牌悦臻一次性使用无菌针灸针(苏州医疗用品有限公司)针刺上穴,方向朝肩关节,得气后留针30 min,期间行针3次,1次/d,连续治疗3周。Mulligan动态关节松动术[10-11]手法主要包括:①肩锁关节动态关节松动术;②盂肱关节动态关节松动术;③胸锁关节动态关节松动术;④肩胛胸壁关节动态关节松动术;⑤利用治疗带做抗阻运动。每个动作6次/组,共重复3组,1次/d,连续治疗3周。

2.2 治疗组

采用毫火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术治疗。毫火针针刺结筋病灶点操作方法:取坐位,参考《中国经筋学》[12]中关于肩周炎辨证取穴表,选取结筋点:肩峰、天髎次、天宗次、肩内陵次、肩痛点刺、大陵次与肩前。肩峰位于肩峰端处,天髎次位于肩胛内上角,天宗次位于岗下窝中,肩内陵次位于肩前部肱骨结节间沟中;肩痛点次位于肩胛骨腋缘上,大陵次位于掌侧腕横纹中点处,肩前位于腋前皱襞顶端与肩髃次连线的中点处。以上结筋病灶点常规消毒,选用0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针在酒精灯外焰烧红至变白后迅速刺入结筋病灶点,深度10～30 mm,留针20 min,隔日1次,连续治疗3周。Mulligan动态关节松动术操作同对照组。

两组患者针刺治疗由专业的副主任针灸医师治疗,Mulligan动态关节松动术由专业培训的康复治疗师进行一对一治疗,治疗后所有患者均进行功能锻炼(爬墙活动、拉手晃肩),避免患肢负重,注意肩部保暖,慎起居,避风寒。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)评分[13]:用一长约10 cm的刻度尺,“0”表无痛,“10”表剧痛。

3.1.2 肩关节功能 采用肩关节功能(Constant-murley,CMS)评分[14]:包括疼痛程度、日常生活能力( ADL)、肩关节活动度(ROM)和徒手肌力评定(MMT),分值越高说明肩关节功能越好。

3.1.3 生活质量 采用健康状况调查表(SF-36)[15-16]评分:包括生理功能、躯体疼痛与社会功能等项,分值越高说明越健康。

3.1.4 血清学指标 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组患者治疗前、治疗后及治疗后1个月血清疼痛介质P物质(SP)、5-羟色胺( 5-HT)水平变化情况。

3.2 疗效评定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]和《中药新药临床研究指导原则》[17]制定。痊愈:肩部疼痛消失,肩关节活动功能正常;显效:肩部疼痛症状明显减轻,肩关节活动明显改善;有效:肩部疼痛症状减轻,肩关节活动功能得到改善;无效:症状功能无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后不同时点VAS评分比较 两组患者治疗后、治疗后1个月VAS评分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗组各时点均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);与治疗后比较,治疗后1个月两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组僵硬期肩周炎患者VAS评分比较

3.4.2 两组治疗前后各时点CMS评分比较 两组患者治疗后、治疗后1个月CMS 评分均较治疗前升高,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗组各时点均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);与治疗后比较,治疗后1个月两组患者CMS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组僵硬期肩周炎患者CMS评分比较

3.4.3 两组治疗前后各时间点血清SP、5-HT水平比较 两组患者治疗后、治疗后1个月血清SP、5-HT的水平均明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗组各时点均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);与治疗后比较,治疗后1个月两组患者血清SP、5-HT的水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组僵硬期肩周炎患者血清SP、5-HT水平比较

3.4.4 两组治疗后临床疗效比较 治疗组患者总有效率为93.55%,对照组为76.67%,治疗组患者总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组僵硬期肩周炎患者临床疗效 [例(%)]

4 讨论

肩周炎是一种发病率高、疼痛剧烈的临床常见疾病,虽有自愈性不危及生命,但严重影响患者的生活质量和工作效率。目前,肩周炎的潜在病因和发病机制仍未明确,有研究表明肩关节囊中成纤维细胞的增生可以使肩关节囊纤维化和挛缩,限制肩关节活动范围[18]。此外,肩周炎的发生还与肩关节血液循环障碍、炎性反应等有关。有关肩周炎的治疗方法多式多样,现代医学常采用药物、麻醉下手法松解和关节腔注射甚至手术等,疗效均不理想,且患者依从性不高。针灸治疗肩周炎历史悠久且疗效确切,受到国内外各界人士的广泛认可。《肩周炎循证针灸临床实践指南》中明确指出对于僵硬期(慢性期)肩周炎治疗应以纠正肩关节功能活动障碍为主,且风寒湿型肩周炎伴局部压痛明显者, 建议采用火针治疗,并建议进行功能锻炼[19]。

中医认为肩周炎实属“经筋病”范畴,因慢性劳损、年老体衰、外伤后遗与气血不足等而复感外邪,扰乱经筋“宗筋主束骨而利机关”的功能,从而影响肩关节正常活动,并以“病在筋,调之筋”为主要治则。在经筋走行之处可触及到硬结及条索状物,即为“结筋病灶点”,为肌肉过度运动或软组织出现急慢性炎症时产生的反应点。毫火针是火针疗法的拓展和延伸,毫火针不但具备毫针对穴位及病灶的刺激作用,还有火针的温通经筋作用,能够借火助阳、祛风散寒、温经通络与消肿散结,达到解痉止痛的效果。有研究表明[20],肩周炎患者采用结筋病灶点处注射治疗在改善疼痛症状、提高肩关节活动度方面明显优于常规经穴治疗。王若州等[21]认为经筋损伤与肩周炎密切相关,可依据循经筋选点的思路对肩周炎进行选点治疗。张金朋等[22]证实毫火针针刺结筋病灶点能有效改善疼痛期肩周炎患者疼痛程度及肩关节功能,提高患者生活质量,并降低炎症因子,疗效明显优于常规针刺。

Mulligan动态关节松动术是目前较流行的关节松动手法之一,在改善关节错位和关节功能障碍方面疗效显著。Mulligan动态关节松动手法的按压方向根据患者小关节面的解剖特点而定,使关节滑动正常、活动范围扩大,患者处于负重位下治疗,更有利于恢复小关节的正常解剖位置,使紧张的关节周围肌肉及其他软组织得到缓解,从而减轻对神经的压迫和刺激,减轻疼痛[23-24]。除了松动关节和调节关节位置的治疗效果外,Mulligan 动态关节松动术还能松解软组织粘连[25]。僵硬期肩周炎以组织粘连为主,关节活动范围严重受限。Mulligan动态关节松动术已有数十年的临床经验,操作时将被动关节活动和主动运动兼用,提高了患者的配合度和安全性[26]。高俊虎[27]、张桂林等[28]研究表明Mulligan动态关节松动术采用主被动联合运动,能更好地改善肩周炎的疼痛及关节活动受限的症状。李飞等[29]研究证实采用动态松动术可明显改善继发性冻结肩的肩关节活动障碍。

本研究结果表明,治疗后治疗组的总有效率明显高于对照组(P<0.05),且治疗后及治疗后1个月随访治疗组VAS评分、CMS评分、SF-36评分、SP和5-HT水平均较同期对照组明显改善(P<0.05)。表明毫火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术临床疗效肯定,能明显缓解疼痛、改善肩关节功能障碍,提高患者生活质量,其机制可能与降低疼痛介质有关。5-HT是色氨酸经色氨酸羟化酶以及脱羧酶作用生成的一种神经递质,可加剧肩周炎局部组织的炎症反应,致使肩关节局部感受器磷酸化,同时降低这些感受器的痛觉阈值,诱发疼痛[30-31]。SP是常见的疼痛介质之一,广泛分布于神经纤维,是一种与痛觉传递有关的神经肽[32],在受到疼痛刺激时其含量水平会迅速升高,能促使谷氨酸释放,并提升伤害感受神经元活性,加快疼痛信号传至高级中枢。在本研究中,毫火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术治疗能更有效降低血清5-HT和SP水平,表明此治疗方法能进一步调节血清疼痛介质释放,从而起到镇痛作用。

综上所述,本研究将毫火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术能有效改善僵硬期肩周炎患者疼痛、肩关节功能,且安全、见效快,患者依从性高。因此,毫火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术治疗僵硬期肩周炎具有良好的推广应用前景。但本研究存在一定不足,缺乏大样本、多中心、规范化及标准化疗效判定。后期应制订规范的诊疗标准,选择合适的客观评价指标,并进行多中心、大样本的临床及基础研究,为火针针刺结筋病灶点联合Mulligan动态关节松动术治疗僵硬期肩周炎的应用提供可靠的依据。