陈万春 黄睿 陈鹏 李想

摘 要：公共卫生和医疗卫生是公民的重要基础保障。齐齐哈尔市公共卫生与医疗卫生协同发展存在重医轻防、资源配置不均、与全市重点卫生项目结合不紧密、卫生服务体系结构不均衡等问题。本文探索了公共卫生与医疗卫生协同发展的机理与相互作用，提出改革方向、结构框架、实施路径等应对策略；并提出了推进齐齐哈尔市全面构建预防为主、防治结合、公共卫生与医疗卫生协同推进的新型卫生服务体系的建议。

关键词：卫生改革；公卫医疗；协同发展

中图分类号：C916 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９ — ２２３４（２０23）07 — ００92 — 05

基本医疗与公共卫生服务统称基本医疗卫生服务。公共卫生是从预防与健康促进角度维护人的健康；基本医疗是从疾病诊断、治疗与康复角度维护人的健康。公共卫生服务与医疗服务之间既有区别，又总体密不可分。医疗和预防系统之间分离带来严重后果。在体制建设方面，初级医疗服务和公共卫生服务应当采取合一的体制。通过综合性服务体系提供服务、防控结合，可以大幅度提高医疗卫生干预的绩效。同时，单一体系比多元体系并存可以大幅度降低组织与运行成本。

一、公共卫生与医疗卫生协同发展政策依据与改革情况

（一）国家医防协同政策

我国的医防协同政策主要政策包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《健康中国2030规划》《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》《新型冠状病毒肺炎防控方案1-10版》等。这些政策分别从区域卫生与医疗机构设置规划、创新医疗卫生服务模式、防治结合、医防相关部门职责、医防融合切入点指明了具体方向；各行政区域内建立由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构共同组成的医防融合、功能互补、全方位健康促进的卫生服务体系。国家医防协同政策明确要求相关部门在政府领导下履行规划职责，阐明了专业公共卫生机构与医疗机构医防融合的方式与内容。各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服務［1］。创新医疗卫生服务供给模式，建立公卫、医院、基层“三位一体”，防、治、管整体融合发展及医防结合模式。各类医疗机构依托医疗资源，与专业公共卫生机构密切合作，承担辖区内一定的公共卫生任务和对基层医疗卫生机构的业务指导［2］。

医防融合政策较多，但内容相对结构性，比较宏观，缺乏系统全面规划。尤其当前公卫与疾控体系改革的关键时期，新冠疫情防控医防融合经受全链条检验后，各地医防融合政策缺少顶层设计与方向性、原则性指导，缺少具体做法与系列配套措施。

（二）国内改革进展情况

临床医学与公共卫生分离后，过多的资源被投入到临床医学的技术发展、教育和实践中。虽然在早期，临床医学有立竿见影的效果，但公共卫生具备不可低估的效益，二者密不可分。临床医学与公共卫生的再次融合促进流行病学的广泛应用与公共卫生概念的深化。

公共卫生服务目标为公众健康服务。由于医院社会公益事业的定位，政府注重卫生服务体系内部各类机构之间的协调配合。需要认识到卫生服务体系各类机构之间伙伴关系建设的必要性，考虑到社会转型期公共服务部门之间的相互“越位”与“缺位”问题，结合公共卫生与医疗之间的伙伴关系建设，在财政制度设计上进行有效调整，而非一味简单化地分割［4］。国内医防协同改革方面，也有一些成功的案例。福建省三明市改革疾病预防控制体系，全面提升防控和救治能力，以防治健康影响因素为重点，为群众提供全生命周期的服务，逐步建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防融合服务模式。海南省也加强公共卫生体系建设，补齐公共卫生短板，提升突发公共卫生事件应急处置能力。推进公共卫生体系改革，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化的医防融合服务模式。

二、齐齐哈尔市卫生改革成效与医防协同存在的不足

（一）齐齐哈尔市卫生体制改革取得的成效

齐齐哈尔市获得国家卫生改革先进城市、公立医院综合改革试点城市、国家级示范城市荣誉称号。在改革公立医院以药补医医联体建设、医疗保障制度改革等方面走在全省前列，建了公立医院法人治理机制，党委领导下的院长负责制。医改以“百姓得实惠、医院获发展、医保可持续”为目标，实现“三提升一降低”。分级诊疗、医联体建设、优质医疗资源引进取得显著成效。公卫改革取得进展，以往公共卫生承担的医疗工作，已经分离到传染病院等相应医疗机构，公共卫生服务平台逐步完善。利用国债资金项目强化基础设施建设，预警监测与应对突发公共卫生事件能力显著提高。经过“新冠”大考，全市疾控系统新增编制29.7%，已经补充70%。疫情防控专业技术梯队快速完善。医防协同共同应对突发公共卫生事件的体制机制正在形成。

（二）齐齐哈尔市卫生改革医防协同存在的不足

1.区域卫生规划与卫生资源配置不协调

一是区域规划医防协同缺乏顶层设计。齐齐哈尔市的卫生体制改革还没有形成系统完整的医防协同规划，在医防职能的协同性上缺乏系统性安排。公卫机构设置上疾控、卫监、精防、牙防、妇儿保等机构还都单独设置，没有形成统一的公卫服务平台。医防机构分工协作机制不健全，卫生服务体系碎片化问题依然存在。政府编制、卫健、国资、财政、人社、医保等部门，还没有从大健康、全方位、全生命周期管理对医防融合进行整体设计，缺乏资源共享、互联互通、优化卫生资源合理配置，难以有效应对慢病高发等重点卫生问题。

二是卫生资源配置与解决重点卫生问题不协调。政府在推进全市卫生改革，制定区域卫生发展规划与资源配置时，与需要解决的重点卫生问题结合不紧密，没有为医防协同、资源共享做出详细规划。客观因素方面，卫生资源配置存在两个比较明显问题：第一，卫生资源配置对医疗机构与公卫机构投入结构不合理。卫生资源配置的倒三角问题突出，金字塔顶端七家三级医院的资源总和是基层近200家医疗卫生机构资源总和的几倍。基层医疗卫生机构全科医生等人财物资源严重不足，资源投入的结构性欠缺导致各种基础性疾病预防指导、慢病随访登记、健康档案管理、老年人健康管理、重型精神病人的家庭用药指导，分级诊疗与双向转诊等不协调。居民所需的基本医疗与公共卫生服务目标与品质存在差距。第二，卫生资源配置与主要公共卫生问题结合不紧密。齐齐哈尔市的重点卫生问题是人口老龄化严重，心脑血管等慢病负担重。产业结构特点导致布病等地方传染病发病率较高，各种职业健康危害因素较多，预防监测指导的资源不足。医改的重点放在公立医院改革和医联体建设上，但全市三级医院缺乏国家级重点专科，缺少顶级专家与高精尖技术，对卫生服务体系顶端重点专科支撑与疑难杂症处理能力低，重大疾病外转率较高。基层医疗卫生机构解决十三类基本公共卫生服务能力建设等重点问题关注不够，对公共卫生改革及医防协同解决重点卫生问题改革不到位，对基层医疗卫生机构人财物资源投入，政策配套，从源头上解决慢性病的预防，老年人健康管理的卫生资源投入总量相对不足，结构不合理。

三是医防机构资源共享不足。医院与基层医疗卫生机构不能向公共卫生机构提供全面完整的健康基本信息。包括传染病的监测预警信息，慢病发生、发展、变化趋势信息，规划免疫接种覆盖信息，特定人群健康管理信息，健康危害因素监测信息。公共卫生机构缺乏对医疗机构的各类传染病的预警监测、感染控制、检验监测、慢病防控等专业技术指导。

2.卫生行政部门医防协同的顶层设计不完善

卫生系统各类机构间职责任务不明析，相互间缺乏有效协同配合机制。卫生行政部门分管医疗与预防的领导、职能机构及负责人都单设，职能明确。但两方面职能的相互交叉，共同相关的交叉工作衔接措施不明确。没有针对地域或指定人群的健康问题进行全方位分工或包保，互相支持不足，业务联系不紧密。卫健委与卫生监督、疾控机构之间的职能界限不清，存在政事不分的问題。公卫机构对卫健委的决策咨询技术支撑的不够。公卫与医疗机构内部都缺少衔接与指导对方医防融合业务的机构。新一轮机构改革卫生机构间职责任务重新梳理不足。

3.医防机构分工与协作机制不匹配

一是公卫机构对医疗机构的防控技术指导不够。公卫机构对医疗机构、基层医疗卫生机构的公共卫生指导职责落实不到位。对医疗机构宏观层面关键环节健康危害因素监测的方法与措施指导不到位。缺乏对医疗机构预警监测、预检分诊、院感控制、实验室监测与生物安全等全方位健康管理政策与新防控标准的指导。推进医疗机构完成法定的公共卫生服务职责，健全完善医疗机构和专业公共卫生机构之间密切协作与保障机制，促进“防”与“治”的深度融合不够。

二是医疗机构与公卫机构交集业务协同不足。医疗机构在开展诊疗服务过程中经常伴随着诸多公卫性质的服务。医疗机构在应对传染病疫情时，在接待发热患者首诊时预检分诊、初步流调不够。在疑似病例检测结果没有出来前向疾控部门报告不及时，落实“四早”不够。在落实各项感控措施，防止交叉感染上做的不到位。在对阳性人员隔离治疗和医学观察中，对风险人员排查发挥作用不多。对各种病原检测和病毒荷载量变化以及抗体变化情况的信息与疾控部门共享不足，缺乏信息沟通。没有配合公卫机构建立应急物资储备结构规划、流转调剂机制，损失了资源共享机会，削弱了整体防控效果。

三是基层医疗卫生机构与系统间其他机构协同不足。按照功能与任务，基层医疗卫生机构兼有公共卫生与基本医疗两种职能，既是防控的哨点前沿阵地，又是三级保健网的网底。哨点监测、核酸采样、健康监测、疫苗接种等防控任务非常重。但由于卫生资源配置不足，十三类公卫服务考核机制不健全，与公卫和医疗机构在基本公共卫生服务、个人健康信息、个人健康档案、慢病管理上缺乏共享的手段，与各类卫生机构的医防融合作用没有达到理想状态，缺乏资源共享与联防联控机制。

4.推进医防融合的利益调整机制需要优化

医防融合体现出来的是长远利益，是一种潜在的资源优化方式，但医防机构具体利益方都没有把它当作重点问题加以关注。需要政府的政策引导、约束，需要卫健、人社、财政等相关部门制定考核办法。用利益攸关方式加以引导、约束、激励，变推动为引领。缺少目标考核奖惩导向，完成目标任务的资源补偿、利益分配等鼓励政策兑现，完不成任务的责任追究与利益削减惩罚。

三、齐齐哈尔市卫生体制改革医防协同方法路径建议

（一）从卫生体制改革医防协同整体布局上规划

1.基于构建科学完整的卫生服务体系角度推进医防协同发展

从政府角度予以高度重视，卫生行政部门作为行业主管部门，要主动构思，用系统性思维方法，融汇国家卫生改革精神，抓住卫生改革难得机遇，以健康齐齐哈尔为卫生改革最高目标，以大健康、全方位、全生命周期保护人民健康为宗旨，并针对全市主要卫生问题和现实情况，修改完善《健康齐齐哈尔发展战略》。制订公共卫生与医疗卫生协同发展的《区域卫生规划和资源优化配置方案》。构建与全市经济发展水平相适应、与居民健康重点卫生问题相结合，体系健全、任务明确、医防融合的新型卫生服务体系。健全医防协同机制，实现信息联通，资源共享，各级各类医疗卫生机构紧密合作，有效应对日益严重的慢性病、传染病等各类健康危害问题。

2.基于公共卫生与基本医疗服务均等化角度推进医防协同发展

公民有获得健康的权力，健康齐齐哈尔就是需要政府不仅为群众提供免费的基本公共卫生服务与适宜的基本医疗服务，还要解决各类重大疾病的救治，提供全方位全生命周期的健康需求服务。公卫机构、医疗机构和基层医疗卫生机构，是卫生服务体系分工协作的有机整体，缺一不可。政府主导、卫健委主抓，在卫生改革中，在区域卫生规划基础上，统筹公卫与医疗资源，综合考虑常住人口规模与服务半径相结合，将居民健康涉及的四类问题统筹协调，全面把握。一是对居民四类健康服务统筹。基本公共卫生、基本医疗、专科医疗、急诊急救与疑难杂症四类服务有机统筹，将分级医疗双向转诊与医保政策引导奖惩结合起来。二是对居民全生命周期健康信息统筹。将公共卫生信息与医疗信息及全部健康信息结合起来。以国家卫生健康信息系统附之居民个人健康信息系统平台，将居民所有健康信息详细归集分类使用。实现医疗、医保与公卫服务的信息共享与业务协同。三是将居民各类健康经费统筹。过去三类卫生机构按各自的渠道分别获得公共卫生经费，没有统筹协调。全市公共卫生经费存在财政分级负责、条块分割、同一业务不同角度交叉配置，经费总体不足，一定程度存在成本高，资源浪费现象。由市卫健委协调省级卫建委，将功能任务进行统分结合，经费跟着任务走，谁承担任务经费付给谁，在不同的属地层级实行资源梯阶配置。四是将四类机构的编制、专业技术人员统筹考虑，相互间协调平衡。解决三级医院低资质医生门诊号的问题，下沉基层，解决基层全科医生不足的问题。形成固定与轮换相结合的分工协作机制。

3.基于大健康观，全方位、全生命周期角度推进医防协调发展

制定地方健康发展目标，在规划好公共卫生与医疗卫生职责基础上，以协同完成健康促进任务为目标，统筹抓好资源配置与服务体系建设。从优生优育、孕产妇保健、儿童保健、学生保健、职业健康、慢病防治、老年健康、重症医学、临终关怀等各环节进行医防协同规划与设计，制定详细方案，进行无缝协作。在功能整合与分工协作上，建立与完善各类卫生机构间的分工协作关系，规划协调各类医疗卫生机构的服务功能，为群众提供系统、连续、全方位的医疗卫生服务。在防治结合上，专业公共卫生机构加强对相应医疗服务机构进行公卫技术指导、培训和考核，建立互联互通医防融合机制。

（二）从医防协同具体运行机制上推进

1.明晰卫生行政部门医防协同职责

各级卫生行政部门，承担卫生工作的政策制定、决策部署、人财物的配备、具体工作指挥。明晰與所属的疾控、卫生监督、医疗机构、基层医疗卫生机构之间的政事职责界限。从卫生管理体制着手，在卫生行政部门体制机制中筑牢医防融合之基，医防工作应有分有合，在哪层分，哪层合，从职能规划与领导分管都有明确的政策依据，避免基层涉及相互交叉的医防协同工作两头汇报，推进难。在分管工作上要有相互融合的制度约束，考核办法，责任追究。以大健康为目标，区域卫生规划为手段，全方位解决辖区内的居民健康问题。而不是公卫考虑预防、医疗考虑诊治，事先不沟通。针对某一个体或一定时期的群体出现的卫生问题进行评估，分析是管理原因还是客观原因。分工协作，合并考核，共同发现问题，制定规则，医防协同消除健康危害因素。

2.明晰公共卫生机构医防协同职责

承担公共卫生任务的各类机构，明晰与卫生行政部门之间职责界限，与监督机构防控各环节的技术支撑与运营中的监督职责划分。提高医防机构间技术协作与资源共享能力，精准防控，快速反应，提高社会认可度。公共卫生工作对减少疾病发生的作用包括，各类疾病的防控；突发公共卫生事件应急处置；疫情与健康相关信息管理；各类健康危害因素监测与干预；实验室检测检验与评价；健康教育与健康促进；技术管理与应用研究指导。公共卫生对医疗工作在传染病、地方病、慢病、恶性肿瘤发病变化情况，发病原因分析，发病趋势分析，提供支持作用。公卫机构应设置对医疗机构医防衔接指导的内设机构，主要解决公卫机构从医疗角度解决的问题，比如对临床实验的指导，预防与医疗在延伸前的准备，公卫应该为医疗环节考虑的问题是否准备。与医疗机构承担公卫机构的内设机构衔接，反馈医疗机构公卫工作开展情况。

3.明晰医疗机构医防协同职责

医疗卫生对公共卫生的支持作用包括各类疾病信息的确认汇总与上报。传染病变化趋势、食源性疾病、环境影响相关疾病分析，慢性病发病数量及疾病负担情况；对开展流行病学调查的支持作用。对各类疾病的病因进行分析确认。强化医疗机构发热门诊的预检分诊、预警监测、信息采集上报、实验室检测、院内感染控制、感染者救治等作用，与公共卫生机构、基层医疗卫生机构间紧密协作，共同发挥作用。在医防机构，进行规制，在医疗机构设预防工作的协调、指导、监督内设机构和人员。过去的预防保健科、感染控制科等就有这样的职能。解决的是医疗应该接受公卫指导、监督的业务是否到位。发挥公卫的哨点作用、预警监测作用，疾病变化规律的反馈便于防口改变防的措施等。

4.明晰基层医疗卫生机构医防协同职责

基层医疗卫生机构兼基本医疗和公共卫生两种职能，是三级保健网的网底。基本医疗任务主要解决已确诊的常见病多发病的诊治。基本公共卫生服务主要是国家十三大类基本公共卫生服务任务。承担综合防控任务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，承担哨点监测，风险人员排查，核酸采样、疫苗接种、居家隔离人员医学观察等环节防控工作。基层医疗卫生机构应增强预警监测意识，哨点作用和信息互联互通意识，与政府和社区配合对新冠感染风险人员隔离管控、健康检测、核酸检测标本采集、疫苗接种过程中，发挥医防机构不可替代的重要作用。

（三）从医防协同契合点与共同利益为纽带推进

医防协同所产生社会效益与经济效益不能短时间内充分显现，从医疗机构、公卫机构各自的职责角度也不明显，但从全社会角度是十分可观的。这种基于利益契合点选择是认同的一个切入点。需要政府、卫生行政部门加以政策支持引导与制度约束并行。在老年基础性疾病、慢病、全口径人群传染病、重型精神疾病、妇保、儿保、规划免疫等方向是医防协同寻找契合点的方向。一是基于卫生经济学优先投入公共卫生资源对降低疾病负担作用角度推动协调。计算公共卫生投入对降低疾病发病率的作用，通过规划免疫，疾病干预，健康教育等降低了发病率。计算出不得病、少得病的数量和频次，再计算出降低多少疾病负担。就可以计算出每投入一分钱公共卫生费用，降低多少疾病治疗费用。从降低发病率、降低发病数量和频次的角度医防联手减轻双方工作负担，卫健部们、地方政府应该予以奖励。二是在精神、传染、结核三类准公共卫生医疗机构进行医防融合相关领域全方位尝试。实现医防融合资源优化实验，深入系统研究，总结出规律性东西加以延伸推广。三是以居民个人电子健康档案（芯片从怀孕建立到出生注册，终生使用）系统为平台，医防机构云端共享。激励角度，可以考虑基本公共卫生服务经费、编制、职称等方向予以兑现；从降低费用负担的角度，财政、医保部门应该对医疗、公卫机构予以奖励。

（四）从目标落实与考核奖惩机制上推进

既然要推进医防协同这一重要决策病并促进该目标的实现，一是要严格的考核，这种考核既包括对相关部门的政策支持是否到位，也包括对医防机构实施的效果进行评估。二是对医防机构实现目标的数量和质量情况进行考核。三是要进行专家评估，看看整体运行效果是否科学。考核的机构可以从基本公共卫生服务的组织合并进行，适当补充力量。参与的部门包括卫健（含中医局、疾控局）、财政、医保、人社等。通过考核评估，验证医防协同效果，督促组织方、实施方、参与方共同推动这项系统工程成功、取得实效。

四、齐齐哈尔市卫生改革医防协同推进政策建议

（一）重新审视统筹规划全市卫生改革政策

以大健康、全方位全生命周期理念、公共卫生与医疗卫生协同发展、医防融合、解决全市的重点卫生问题、维护全市人民健康为目标，制定和修改相关卫生政策。制订《健康齐齐哈尔2020-2030发展战略》、修订《齐齐哈尔区域卫生发展规划》、《齐齐哈尔市卫生发展十四五规划》。以应对人类面临的对健康需求的标准提高与各类健康危害因素对生存环境的挑战。传统的、潜在的、新发的各类传染病疫情，重大突发公共卫生事件带来的挑战需要公卫机构与医疗机构间紧密合作。需要公卫与医疗机构协同预警监测，早期发现、快速反应与协同处置，控制疫情爆发与阻断传播。卫生行政部门要将医防融合理念贯穿卫生改革与维护人民健康政策制定的各个环节，促进医防协同，卫生服务高效运转。

（二）梳理齐齐哈尔市的重点卫生问题并与相关部门和机构进行任务对接

从源头上梳理与解决全市重点卫生问题，包括人口老龄化严重、心脑血管等慢病负担重、布病等地方传染病与传统同的结核病发病率较高，各种职业健康危害因素较多。基层医疗卫生机构人财物资源投入不足，政策不配套，慢性病的预防，老年人健康管理，重型精神病人的家庭用药指导，分级诊疗与双向转诊服务能力弱。公共卫生与医疗卫生资源分配不协调，重医疗轻预防现象导致健康维护成本加大等问题。

（三）出台优化卫生资源配置与医防融合具体政策

市政府顶端规划，市卫建委协调编制、人社、醫保、财政等部门共同推进，为医防融合创造条件，全方位抓好落实。坚持管办分开，政事分开，明确不同类别卫生机构职责，从部门领导分管与经办机构设置创造医防融合条件。疾控机构、医疗机构各设跨专业融合科室、配备专业技术人员。在内部管理职责上明晰医防融合交叉内容，疾病控制目标与控制效果考核。措施是签订区域内防控任务医防协同包保协议，根据居民疾病发病率降低程度、健康素质增强程度、兑现各类经费捆绑使用额度，相互衔接与具体操作，责任落实与跟踪问效等。

（四）在全社会强化新卫生发展观的宣传落实

抓好对新时期卫生工作方针的宣传。“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。坚持大健康，全方位全生命周期，预防为主，防治结合。强化政府、各部门、卫生机构、社会公众的大健康理念宣传，公共卫生与医疗卫生协同发展，确保全市卫生改革沿着正确方向行稳致远。

〔参 考 文 献〕

［1］中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法［EB/OL］.

［2］全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）［EB/OL］.

［3］肖鹏.医疗卫生领域政府职责与履行现状研究［J］.中央财经大学学报，2006（11）.

［4］刘宝姚，经建.从公共财政角度看公共卫生与医疗的伙伴关系［J］.中国卫生资源，2007（07）.

〔责任编辑：孙玉婷〕