郝庆飞 陈 静 刘丽君 李高攀 陈浩明 张 静 郭宏湘 程秀永

郑州大学第一附属医院新生儿科（河南郑州 450000）

早产儿免疫系统发育不成熟，极易患感染性疾病，极低/超低出生体重儿晚发型败血症是早产儿发病和死亡的主要原因之一，是一个重要的全球公共卫生问题 。极低/超低出生体重儿晚发型败血症病情进展快，且多数患儿首发症状不典型、缺乏特异性临床表现，常规的血清学检测往往不能及时获得有效诊断。早期死亡风险预测评估有助于准确判断病情和实施有效治疗，可预防严重和危及生命的并发症，从而降低患儿死亡率。

目前，评估早产儿预后客观实用的工具较少。临床较为常用的有新生儿临床危险指数（clinical risk index for babies，CRIB）、新生儿临床危险指数-Ⅱ（clinical risk index for babies revised，CRIB-Ⅱ）、新生儿急性生理学评分-Ⅱ（score for neonatal acute physiology version-Ⅱ，SNAP-Ⅱ）、新生儿急性生理学评分围生期补充-Ⅱ（simplified version of the score for neonatal acute physiology perinatal extension，SNAPPE-Ⅱ）及国内新生儿危重评分（neonatal critical illness score，NCIS）[2-4]，但是这些评估耗时、费力，灵敏度和特异度不高。新生儿序贯器官衰竭评估（neonatal sequential organ failure assessment，nSOFA）评分是近年来被用于新生儿死亡风险评估的一种新方法，nSOFA 评分作为一种临床工具，可精准评估早产儿死亡风险[5]。然而，nSOFA 评分对于我国极低/超低出生体重儿晚发型败血症的死亡风险评估价值仍未可知。因此，本研究回顾性分析nSOFA评分对于极低/超低出生体重儿晚发型败血症死亡风险的预测价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析 2017 年1月至2021年12月在郑州大学第一附属医院出生的所有极低/超低出生体重儿的临床资料。纳入标准：①胎龄＜34 周；②出生体重＜1 500 g；③败血症诊断符合中华医学会儿科学分会新生儿学组与中国医师协会新生儿医师分会感染专业委员会制定的新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）诊断标准[6]，血培养阳性；④所有患儿均完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血培养检测，nSOFA 评分所需临床资料完整。排除标准：①早发型败血症；②染色体病或其他先天性畸形。根据研究对象的临床结局分为死亡组和存活组。本研究获医院医学伦理委员会批准（No.2021-KY-1003）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 研究对象临床资料包括胎龄、出生体重、感染日龄、性别、实验室检查、临床结局等。

1.2.2 nSOFA评分 nSOFA 评分的总分为15分：呼吸系统8分[根据是否机械通气及血氧饱和度/吸入氧浓度（SpO2/FiO2）进行评分]；循环系统4分（根据正性肌力或血管活性药物支持强度评分）；血小板计数3 分[7-8]。见表1。从重症监护系统采集败血症确诊前后5个时间点的数据计算nSOFA评分，患儿抽取血样的时间点作为T 0，T 0 之前的24 小时为T-24，T0之前的12小时为T-12，T0之后的12小时为T 12，T 0 之后的24 小时为T 24，以评估器官功能障碍的进展。

表1 nSOFA评分

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。通过受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度评估nSOFA 评分对极低/超低出生体重儿晚发型败血症死亡风险的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组基线资料比较

研究期间共收治极低/超低出生体重败血症患儿190例，排除早发型败血症43例，临床资料不完整8例，染色体病或其他先天异常 4例，最终纳入晚发型败血症患儿135例，男66例、女69例，败血症诊断年龄为21.0（13.5～25.0）d。113例患儿存活，死亡22例，病死率为16.3%。存活组与死亡组之间出生体重、胎龄、分娩方式、性别、败血症诊断日龄差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 极低/超低出生体重儿存活组与死亡组基本资料比较

存活组的血培养结果提示，41例（36.3%）为革兰阳性菌感染，69例（61.1%）为革兰阴性菌，3例真菌；死亡组7 例（31.8%）为革兰阳性菌感染，14 例（63.6%）为革兰阴性菌，1例真菌。

2.2 存活组与死亡组各时间点nSOFA评分比较

存活组与死亡组之间在T-12、T0、T12、T24时间点nSOFA 评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 极低/超低出生体重儿存活组与死亡组不同时间点nSOFA评分比较

2.3 nSOFA评分对极低/超低出生体重儿死亡风险的预测价值

ROC 曲线显示，T-12、T 0、T 12、T 24 时间点nSOFA 评分预测极低/超低出生体重儿晚发型败血症死亡风险的灵敏度为分别为59.1%、81.8%、93.2%、98.3%，特异度分别为63.6%、71.7%、73.7%、89.9%，AUC分别为0.64、0.79、0.89、0.95。T24时nSOFA评分的灵敏度、特异度、AUC均最大。见表4。

表4 不同时间点nSOFA 评分预测死亡的ROC曲线分析

3 讨论

败血症是一种严重威胁新生儿生命的疾病，每年导致约700 000例新生儿因此而丧生[9]。在美国，每年新生儿因患感染性疾病花费的住院费用高达7亿美元[10]。早产儿因免疫系统发育不成熟、接受机械通气、经外周插管的中心静脉导管置管等有创操作，极易发生血流感染。相关多中心调查表明在极低出生体重患者群体中，近三分之二的患儿在住院期间经历了不止一次疑似或经培养证实的晚发型败血症[11-12]。新生儿败血症具有发病率高、病情严重、病情发展快、病死率高等特点，即使存活者，也存在神经系统发育落后风险[13]，已成为国内外学者关注的焦点。

目前败血症的发病机制尚未完全清楚，但多数研究认为败血症的发病机制与免疫功能和细胞/器官功能的改变以及炎症-抗炎系统失衡密切相关[14]。早期诊断和评估对于及早有效治疗和改善患者预后具有重要意义。目前，临床常用的早产儿死亡风险评估体系有NCIS、CRIB、CRIB-Ⅱ、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ，这些评分通过综合评估各器官系统功能以预测死亡风险，其中CRIB-Ⅱ、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ临床应用广泛。NCIS、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ适用于所有胎龄的新生儿，CRIB、CRIB-Ⅱ适用于胎龄≤32 周的早产儿。SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ应在入院后12小时内完成，CRIB-Ⅱ则应于入院后1小时内完成，而NCIS要求于入院后24小时内完成。由于评估时间耗时、费力，灵敏度和特异度不高，在临床上并未得到广泛应用。此外，这些评分系统均需在24 小时内完成，并非连续性评估，因此对于远期死亡风险价值有限。

SOFA是一种广泛应用于急诊、内科、外科和重症监护室的量表，用于评估多器官衰竭患者的病情和预后，能够动态反映器官功能的变化，是器官功能障碍患者死亡风险的一个重要预测指标[15]。相关研究发现，在成人危重患者队列中，28 天死亡率与每日平均和最高 SOFA 评分有关，AUC为0.95[16]。SOFA 评分与死亡风险之间的关系已在包括败血症在内的多个亚组中得到证实[17]。nSOFA以SOFA评分系统为基础，仅使用客观和可用的临床标准数据来评估器官功能障碍，简单且客观进行新生儿的死亡风险分层。nSOFA评分仅包括三个子量表以评估呼吸系统、心血管系统和血液系统。呼吸评分中的SpO2/FiO2评估呼吸窘迫的严重程度，机械通气维持足够的通气和氧合以支持器官功能，两者都客观精准地反映了呼吸功能。皮质类固醇在抗炎、抗氧化、肺血管扩张和抗水肿作用方面具有重要作用[18]，而血管活性药物可优化血流动力学状态并改善器官的血流灌注[19]。在心血管系统中，使用血管活性药物和皮质类固醇可有效评估心血管功能的严重程度。血小板减少患者的凝血功能障碍与器官功能障碍的进展之间存在显著相关性[20]，因此，基于血小板计数的凝血评分可以有效反映器官功能障碍的进展。

新生儿败血症临床无特异性表现，但进展迅速，可迅速进展为脓毒症休克，死亡率高[21]。早期诊断和评估病情，有利于及早治疗，降低患者死亡率。有研究应用nSOFA评分对259例早产儿坏死性小肠结肠炎进行分析，发现nSOFA 评分能够很好地预测坏死性小肠结肠炎患儿的死亡风险，在评估后的12小时内，nSOFA评分≥4患儿与评分＜4相比，病死率增加20 倍[22]。有研究探究了nSOFA 评分与呼吸窘迫综合征患儿死亡风险的关系。1 281例呼吸窘迫综合征患者，nSOFA 评分高的患者病死率为10.7%，而 nSOFA评分低的患者病死率仅为 0.3%；nSOFA评分与新生儿监护病房呼吸窘迫综合征患儿的死亡风险呈正相关[23]。相关研究评估了nSOFA评分对早产儿败血症死亡风险的预测价值，结果表明nSOFA评分与早产儿晚发型败血症死亡率相关，nSOFA评分越高，死亡风险越高，T 12 时预测其死亡风险的AUC为0.86（95%CI：0.81～0.91）[7-8]。本研究也证实，nSOFA 评分可预测极低出生体重儿死亡风险，T 12时预测死亡风险的AUC为 0.89（95%CI：0.81～0.93），T24时为0.95（95%CI：0.93～0.98），提示诊断败血症的24 小时nSOFA 评分对极低体重儿死亡风险的预测价值更大，与既往研究基本一致。

综上所述，新生儿重症监护室的极低/超低出生体重儿面临危及生命的器官功能障碍的风险，nSOFA评分变化客观准确反映了败血症患儿的器官功能状态。nSOFA 评分可预测极低/超低出生体重儿晚发型败血症死亡风险，nSOFA 评分越高，患儿死亡风险越大。nSOFA评分简单易行且可动态评估，有利于预判患儿预后，有利于指导临床诊疗，对提高极低出生体重儿存活率，改善预后具有重要意义。