王黎明, 柳鑫鹏, 台文博, 孙 强*, 丁书茂

(1.鄂州市疾病预防控制中心, 湖北 鄂州 430099; 2.华中师范大学生命科学学院, 武汉 430079)

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人畜共患病,主要侵犯神经系统,潜伏期通常为2～8周,一旦感染出现症状,病死率高达100%,对个人和家庭生活质量有严重影响[1-2].据世界卫生组织估计,全球每年经犬类传播的狂犬病死亡病例约有5.9万例,狂犬病造成的负担损失达3.7×106伤残调整寿命年(DALY),其中59.6% 的死亡病例发生在亚洲[3].2019年,在全球204个国家中,34个发达国家报告的狂犬病死亡病例为零,低收入国家或地区狂犬病病例最多.印度的死亡人数最高,为5 206.34 (95% UI：2 096.03～6 826.33);我国同为发展中人口大国,死亡人数为719.07(95% UI：264.39～897.83),排在世界第5位[4].对于狂犬病,尽管目前还没有具体的治疗方法,但存在暴露后的安全有效预防处置方法(post-exposure prophylaxis,PEP)能够有效预防狂犬病的发生.世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织和全球狂犬病控制联盟联合发起《全球战略计划—2030年实现零狂犬病》.这一宏伟计划重点针对狂犬病毒犬类宿主采取行动,需要通过广大公众保健干预措施来实现,主要措施包括提高专业人员和群众的预防意识;提供低成本疫苗,立法对所有暴露人群及宠物犬接种;建立跨部门协作机制;完善狂犬病疫情监测预警系统[5-6].我国的狂犬病疫情现状不容乐观[1],湖北省狂犬病病例数于全国也占高位[7].2006年以来,湖北省针对消灭狂犬病实施多项政策方案,狂犬病发病率逐年下降,自2013年起,湖北全省每年报告狂犬病发病数均不超过40例,说明湖北省各市州针对狂犬病防控制定相关策略所取得的成果正在逐步显现,但离达到WHO所提出2030年全球消除犬传播的人狂犬病的目标仍存在不小的距离[3].WHO推荐的国际认可的狂犬病消除分步评估工具(Stepwise Approach To Rabies Elimination,SARE)结果显示,湖北省离消除狂犬病还需 13 年,尚未达到2030年消除犬介导的人狂犬病的目标,湖北省仍然是全国的狂犬病重点防制省份之一[8].本文旨在分析2004-2020年湖北省狂犬病发病的流行病学特征,为制定湖北省下一步狂犬病防治方案提供理论依据.

1 材料与方法

1.1 资料来源

发病资料来源于湖北省疾病预防控制中心法定传染病报告系统,人口资料来源于湖北省统计局.

1.2 分析方法

将删除卡等无效建档剔除,以描述性研究的流行病学方法分析湖北省狂犬病发病的人群、地区、时间分布.以ArcGIS 10.2软件绘制湖北省狂犬病发病的时空分布地图,使用 SAS 9.1软件进行趋势统计检验分析[9-10].

2 结果

2.1 狂犬病流行概况

如图1所示,湖北省于2004—2020年期间共报告狂犬病病例1 467例,年均发病率为0.15(每10万人).报告病例数逐年减少,2006年、2009年分别有小幅度回升.2004年以来,狂犬病发病率随着时间进展表现出逐年降低的态势,其中,2004—2007年年均报告病例数较高,自2013年起,年报告狂犬病发病数均不超过40例.但是,在近年“平稳期” 的大体趋势上,还是存在荆州、天门、仙桃等地狂犬病发病有回升情况.

2.2 人群分布

2.2.1 职业 如图2所示,湖北省2004—2020年报告狂犬病例职业构成比分组中农民占比最大,占总报告病例数的69.94%,其次为学生( 10.66% ).其中农民占总报告病例数的构成比呈逐年上升趋势 (Z=2.76,p<0.01),报告学生病例的构成比呈逐年下降趋势(Z=-4.854,p<0.01),家务及待业(4.30%) 、散居儿童(3.35%)及其他职业发病率呈现不规则下降.

2.2.2 性别与年龄 如图3所示,2004—2020年湖北省狂犬报告病例中男性报告1014例、女性报告453例,男性报告病例为女性的2.24倍.年龄分组中,75岁以下年龄组男性报告病例数明显高于女性,75～84 岁年龄组性别差异不大,而75～79岁及85岁以上年龄组女性报告病例数高于男性.2004—2020年湖北省狂犬病发病年龄组趋势呈双峰型,峰值分别在10～14岁及55～59岁组.发病率较高的年龄组为50～70岁年龄组.

2.3 时间分布

如图4所示,狂犬病在一年各个月份均有报告病例,整体上6月—11月 (夏季—秋季)发病率较高,近年发病情况无明显季节性.

图4 2004-2020年总发病数月分布Fig.4 Monthly distribution of total incidence in Hubei Province during 2004-2020

2.4 地区分布

如图5～图7所示,湖北省所辖17个市、州当中,荆州市报告狂犬病发病例数最多,累计报告发病224例,占全省发病数的 15.27%,平均发病率为19.86%,其次为宜昌市169例平均发病率为18.49%;孝感市145例,平均发病率为14.55%;随州市141例,平均发病率为21.20%;武汉市110例,平均发病率为7.87%、恩施土家族苗族自治州110例,平均发病率为18.10%,襄阳市23例,平均发病率为10.13%;神农架林区3例平均发病率为23.698%.全省发病病例数整体趋势为逐年下降,少数年份有小幅度波动回升.其中宜昌市、鄂州市、十堰市等个别市、州病例随年份波动较大,趋势不明显.

图5 2004—2020年间湖北省狂犬病发病地区分布Fig.5 Regional distribution of rabies incidence in Hubei Province during 2004-2020

图6 2004—2020年湖北省狂犬病发病地区变化趋势Fig.6 Trends of rabies incidence in Hubei Province during 2004-2020

2.5 病例监测情况

如表1所示,病例来源中,农村占83.64%,城市占16.36%;伤人动物种类中,犬占 97.34%,猫占 1.78%,其他占0.88%;Ⅱ级暴露占 19.70%、Ⅲ级暴露占 80.30%;未规范处置伤口占67.42%,规范处置伤口占32.58%;全程接种狂犬疫苗者占 12.41%;未全程接种87.59%;不完全了解狂犬病知识者占83.50%.

表1 2004-2020年湖北省狂犬病例监测情况

3 分析与讨论

本研究结果表明,2004-2020年湖北省狂犬病年均发病率为0.15(每10万人).与全国发病情况近似[9].随着时间的变化,报告病例数总体呈下降趋势,2019年、2020年我省狂犬病发病率均维持在较低水平,表明全省各市州重视狂犬病疫情且实施了具体可行的监测方案,政府部门的犬类管理条例的实施、健康科普宣传等也逐步起到了良好的作用,群众的狂犬病预防和规范处置意识有所增强.

人群分布上,农民占总报告病例数的构成比呈上升趋势,可能与农民社会活动面较广,接受的狂犬病预防及救治知识有限有关;学生病例的构成比呈下降趋势,可能与近年来中小学定期开展对狂犬病预防及救治知识的科普宣传活动使得学生防范意识有所提升,且城市家养动物管理规范程度相对较高有关;男性发病比女性要高,可能是男性参与更多的户外活动或体力劳动,狂犬病暴露的风险高于女性.职业分布总体上以农民居多,与他们更多从事户外体力劳动,且接触流浪狗的场景较多有关.年龄分布主要集中在15岁及以下儿童和 50～70岁中、老年人群.0～15岁儿童更容易被狗咬伤,

该年龄段儿童多喜欢养宠物且缺乏防范意识.50～70岁人群随着年龄的增加,空闲时间增多,户外活动频率较高,饲养宠物有助于满足其心理需求,但防范意识相对薄弱,致使其接触、暴露的风险相对较大.

时间分布上,总体呈现夏秋季高发,其次为冬季,春季回落的趋势.这与全国及其他省市如河南省、江苏省江阴市狂犬病报告所报道的病例季节分布基本一致[11-13].主要是夏秋季节民众在户外活动时间较长,相对穿着单薄,暴露风险较高,而冬季户外活动减少,可能导致与家养动物密切接触机会增多,从而引发一定的暴露风险.地区分布上,荆州、随州、潜江等地报告病例数较多且平均发病率较高,神龙架地区报告病例数少但平均发病率也较高,具体原因有待进一步研究. 湖北省狂犬病发病三间分布特点与国内其他地区相关研究结论相符合[14-16].

病例监测上,农村病例远高于城市病例,这与农村地区养犬密度大且犬类免疫覆盖率低,农村人群犬类狂犬病防范意识有关.同时,近年来城镇化进程的不断加快,农村人口越来越少,而脱贫攻坚取得全面胜利也使农村生活水平显著改善,出于增强防盗、减轻孤独等原因,犬类的饲养在农村也更加普遍.但农村地广人稀,村民往往疏于管理,自身对犬类管理意识淡薄且狂犬疫苗预防接种较少,致使发病率有所上升.1 467例病例中,伤口规范处置率及疫苗全程免疫接种率较低,既可能与患者狂犬病知识掌握不全有关,也可能与相关疾控管理部门宣传教育不到位、处置操作规范程度不够有关.

4 防控策略分析

从本省狂犬病流行情况分析,可重点从以下方面加强狂犬病防控政策:

一是加强狂犬病实验室检测体系建设和预警监测工作,提高狂犬病暴露后预防处置水平和规范暴露后预防接种水平.目前,省疾控中心已专门制定《湖北省狂犬病监测方案》,要求各地加强监测和狂犬病的调查处置,提高狂犬病暴露后预防处置水平和规范暴露后预防接种水平.但所有的狂犬病病例均为临床诊断病例,湖北省暂未开展狂犬病病毒实验室检测.病毒的实验室检测是传染病防治的必要手段,在没有接触史或典型症状的情况下看,狂犬病的临床诊断可能较为困难,应尽可能使用实验室方法确诊[3].2004-2014年期间年均实验室确诊率仅为1.2%,但近年来随着技术水平的提升,2021年全国年均实验室确诊率已达22.93%[17].只有持续进行狂犬病的主动和被动检测,同时进行系统的病毒基因组测序,才能进一步认识其传播变异规律,提出更加有针对性的干预策略.因此,健全实验室检测体系,完善实验室检测网络,研制诊断标准,积极跟踪病毒变异性调查,是保障狂犬病防治的重要途径.湖北省疾控中心实验室已于2022年开通狂犬病样本检测试验和核酸测序试验.各级疾控中心监测点可主动采集临床病例唾液样本和血液、脑脊髓、脑组织与颈后皮肤组织等标本运送至省级疾控中心统一检测与保存.同时,各级监测点应选取若干个狂犬暴露后处置门诊,采集被动物咬伤患者血样,做暴露前和暴露后抗体监测,分析狂犬疫苗对人群产生的中和抗体水平和监测免疫效果.为了进一步消除因接种不到位而造成感染狂犬病的隐患,应加强宿主动物的监测.各地疾控中心应主动通过当地畜牧、兽医、公安等相关部门调查、了解所辖地区的犬等宿主动物情况,包括犬和其它有关动物的数量、种类和免疫覆盖等情况,在可能情况下,对犬及其他宿主动物进行带毒情况调查.

二是加强健康宣教力度,尤其是面向农村地区中老年人群,提高群众自我防控意识.目前,农民的发病数占比升高,农民自身掌握的狂犬病预防及救治知识较少,防控意识不足[18-19].首先,应完善规章制度对宠物饲养方式及相处方式提出要求,如要求宠物必须进行圈养、栓养、登记在册且进行疫苗接种,对于免疫状态未知的宠物,要保持警惕,不做高风险行为.通过健康宣教,确保实现“三个百分百、两个没有、一个明显减少”工作目标(即:辖区住宅小区宣传率达 100%、犬只免疫率达 100%、养犬登记办证率达 100%,城区没有大型犬、烈性犬,机关、学校、医院、商场、商业街区、少年儿童活动场所、餐饮场所、博物馆、展览馆、文化馆、美术馆、图书馆、影剧院、体育场馆、歌舞厅、游乐场、候车室及设有犬只禁入标识的公园、风景名胜区等公共场所没有违规遛犬现象,违规养犬行为明显减少).同时,按照“严格管理、依法处置”的要求,坚持“政府组织部门实施、社会参与、依法管理、公众监督”的原则,建立健全养犬管理长效机制,推动养犬管理工作社会化、规范化、法制化.在政府统一组织下,公安、城管、农业农村、卫健、宣传(市文明办)、交通运输、财政、市场监管、住建、教育、司法文旅等部门加强协作配合,齐抓共管.全方位、多元化宣传教育狂犬病相关知识,尤其是提高重点人群对狂犬病风险的认知以及暴露后的应急处理方式,提高主动防控意识.当前互联网信息时代,充分利用新媒体平台,线上线下相结合开展传染病健康干预是提升农村公众狂犬病防控的知信行水平的重要手段,在部分地区也已取得了良好成效[20].

三是做好犬类免疫工作,巩固疾病预防效果.WHO建议从传染源阻断狂犬病的传播从而达到预防人狂犬病的目的[2],我国人狂犬病主要经犬类传播,目前犬类已接种狂犬疫苗的仅占40%左右,且地区差异较大,犬类免疫接种率要求达到70%才能达到控制犬狂犬病流行的目标[16,19-23].但已有研究报道广西省针对犬只实施的综合免疫项目已经取得显著成效[24],这表明动物免疫工作仍是狂犬病防治的关键环节.据统计数据显示,湖北省94.57%的伤人动物为犬类,主要来源于家养犬和流浪犬[23].同时,农村犬类散养习惯未得到改善、城市宠物犬、流浪犬增多等现象[18],给狂犬病防控工作形势带来了不小的挑战.因此持续实施犬类疫苗接种、宠物落户检疫等工作是狂犬病防治的必要措施.各级政府应将养犬管理纳入精神文明建设和社会治理的内容,建立健全养犬管理与相关协调工作机制.组织、指导、监督和保障养犬管理工作,解决养犬管理工作中的重大问题,实施联合执法.将养犬登记、电子标识植入、犬类留检所运营等养犬管理相关工作所需经费纳入同级财政预算,建立长效保障机制.公安部门应规范养犬行为监督管理,对养犬实施统一监督管理,负责养犬登记、建立养犬管理信息系统、监管犬类留检场所等工作,核发养犬登记牌、犬牌.依法查处无证养犬;城管部门强化街面流浪犬处置,负责街面流浪犬、狂犬的处置工作;农业农村部门实施犬只免疫诊疗,负责犬只的免疫、检疫和防疫,设置动物狂犬病免疫接种点,建立犬只免疫数据库,依法实施犬只诊疗许可,查处未按照规定对疫犬、死亡犬只等进行无害化处理等行为.

狂犬病防控工作是一项系统工程,需要多个部门多方联动、协调合作,还需配合实施人犬联合监测、疫苗质量控制、基层资源配置、健全应急制度、保障医保报销等措施.大规模犬只免疫、持续性病原监测和可靠的实验室诊断能力等精准防治措施是未来防控工作的关键.当前,湖北省狂犬病防治工作中病原监测与实验室诊断体系仍有待进一步完善.