项剑，王旭，于丽丽，靳康佳，杨英恺

1.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100088；2.司法文明协同创新中心，北京 100088

临床上常通过对相应的视野缺损形状来判定视路病变部位，包括静态视野检查在内的传统视野检查，主要依赖于受试者的主观应答，而在法医临床鉴定实践中，受试者受特殊诉讼心理或精神智能状况影响，使得此类主观检查结果的可靠性存疑。视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）是国际公认的具有客观反映视觉通路传导功能的检测技术，其中多焦视觉诱发电位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）因具有与静态视野检查结果的良好对应性而被誉为“客观视野计”[1]。本研究应用静态视野、传统VEP、mfVEP、神经影像学和视网膜光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等技术，对视交叉及其后部视路损伤所致视野异常进行功能学、形态学联合检测，来认定和评估视交叉、视束、视放射和视皮质损伤，从而为视路损伤的客观评定提供有效方案。

1 对象与方法

1.1 案例资料

收集法大法庭科学技术鉴定研究所受理并出具鉴定意见的视交叉、视束、视放射及视皮质损伤所致视野缺损典型案例各1 例。对视路损伤者的静态视野、闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）、图形翻转视觉诱发电位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）、mfVEP 以及颅脑CT 或MRI、视网膜OCT 等指标进行综合分析。各案例受试者均签署知情同意书。

1.1.1 视交叉损伤案例（案例1）病史摘要

某男，37 岁，某年1 月22 日驾驶轿车行驶过程中与另一辆轿车相撞受伤。伤后病历记载：嗜睡；右侧瞳孔直径4.5 mm，直接对光反射消失；左侧瞳孔直径2.0 mm，直接对光反射迟钝；额部可见长约10 cm 皮肤裂伤，额部、鼻部塌陷变形。损伤次日行“额骨粉碎性骨折整复和左额部脑挫裂伤清除术”。眼科会诊示：双眼视神经损伤？建议给予大剂量激素冲击治疗。静态视野检查：右眼颞侧及鼻上方视敏度降低，部分视野缺损；左眼颞侧视野缺损，鼻下方视敏度降低，部分视野缺损。1 月31 日行“双侧神经内镜下经鼻蝶入路视神经管减压术”，4 月17 日行“双侧内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术”。

1.1.2 视束损伤案例（案例2）病史摘要

某男，35 岁，某年3 月因交通事故伤及头面部。损伤当日入院查体：意识模糊，GCS 评分为10 分；左眼睑肿胀明显，球结膜出血；左侧瞳孔直径4 mm，直接对光反射迟钝；右侧瞳孔直径3 mm，直接对光反射灵敏。CT 检查示少许蛛网膜下腔出血，左侧眼眶外侧壁和左侧颧骨多发骨折。入院后予以止血、补液等治疗，眼科会诊建议予以大剂量激素冲击治疗。同年4 月10 日查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧同向性偏盲，四肢肌力5 级，肌张力正常。

1.1.3 视放射损伤案例（案例3）病史摘要

某女，38 岁，某年7 月因交通事故伤及头面部，伤后即入院。查体：浅昏迷，GCS 评分为7 分；右顶部头皮肿胀；双眼瞳孔圆，左侧瞳孔直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏，右侧瞳孔直径5 mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏；四肢肌力检查不合作。临床诊断为弥漫性轴索损伤、创伤性蛛网膜下腔出血。伤后半个月余意识转清醒，查体可见右侧肢体肌力减退，肌张力无增高；静态视野检查提示双眼右侧大部分视野缺损。临床考虑为双眼右侧同向性偏盲。

1.1.4 视皮层损伤案例（案例4）病史摘要

某女，49岁，某年1月因交通事故伤及头部。损伤当日入院查体：昏睡，呼之可应，言语含混，对答不完全切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应迟钝；颈软，无明显抵抗；四肢可动，肢体肌力及肌张力检查不能配合；腱反射存在，左侧病理征阳性，右侧病理征可疑阳性。头部CT 检查示：右额顶颞部硬脑膜下出血，左颞部硬脑膜外出血。损伤当日行“左颞部开颅和硬脑膜外血肿清除术”。第2 天患者发生左枕叶急性脑梗死，后临床检查发现双眼右侧同向性偏盲。

1.2 检查方法

眼科常规检查：包括眼前节、眼底形态学检查及视力、视野功能学检查。

静态视野检查：应用Humphrey视野计3（德国Carl Zeiss 公司）或Octopus 900 全视野计（瑞士HAAGSTREIT 公司）进行静态视野检查。选取自动视野检查模式，测定中心30°视野范围内所有测试位点的光敏感度。

传 统VEP（FVEP 和PRVEP）检测：采 用Viking Quest 多功能电生理诊断仪（美国Nicolet 公司）记录FVEP 和PRVEP。FVEP 采用Goggles 眼罩刺激，4 种闪光刺激频率分布为1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s；PRVEP采用全视野刺激，5 种空间频率的方格视角分别为7′、13′、27′、54′、108′。检查及分析方法遵循国际临床视觉电生理学会（International Society for Clinical Electrophysiology of Vision，ISCEV）制定的视觉电生理检查标准。

mfVEP 检测：采用RETI-port/scan 21 眼电生理诊断系统（德国Roland Consult 公司）对左、右眼分别进行mfVEP 检测，刺激条件和检测方法同本团队既往报道[2]，检查范围为视野中心25°。

1.3 建立与静态视野检查相匹配的mfVEP 分析模块

中心30°静态视野检查含76 个测试位点（以Humphrey 视野计3 为例），相邻位点之间距离为6°，从内至外可视为5 个同心圆环，各圆环测试位点中心对应的视角依次为4.24°、9.49°、15.30°、21.21°、27.17°。通过变换最佳刺激距离，将mfVEP 原始阵列图各同心圆环对应的视角依次调整为2.63°、5.93°、10.53°、16.1°、25.0°。将mfVEP 检测的56 个扇面刺激单元（偏鼻侧的2 个刺激单元不做分析）与静态视野检查的67 个测试位点（中心25.0°视野以外的测试位点不做分析）的分布图按照对应的空间位置重叠在一起（图1），以建立与静态视野检查相匹配的mfVEP 分析模块。

图1 mfVEP 刺激单元与静态视野测试位点的对应图Fig.1 Reciprocal diagram of mfVEP stimulus units and static visual field test sites

2 结果

2.1 视交叉损伤案例（案例1）

2.1.1 眼科常规检查

伤后10 个月余行法医临床检验。视力：右眼1.2，左眼1.2。对比法视野检查（面对面法）：右眼颞侧视野异常，左眼颞侧外周部视野异常。双眼瞳孔直接对光反射存在，相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupil disorder，RAPD）阴性，双眼晶状体透明。小瞳下眼底：双眼视盘色可、边界清，视网膜平伏，血管走行如常。

静态视野检查：双眼颞侧视野缺失，以右眼明显（图2），其中右眼视野指数为53%，左眼视野指数为71%。

图2 视交叉损伤者双眼静态视野图像Fig.2 Binocular static visual field images in the case with optic chiasm injury

视盘OCT 示：双眼视盘周围平均视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）稍变薄（图3）。

图3 视交叉损伤者双眼视盘OCT 图像Fig.3 Binocular OCT images of optic disc in the case with optic chiasm injury

2.1.2 视觉电生理检查

传统VEP检查：FVEP示双眼在4种频率闪光刺激下均可引出NPN 波形；双眼P2 波峰时基本正常，左眼振幅尚可，右眼振幅较左眼降低（图4）。PRVEP 示双眼空间频率阈值正常（7′）；左眼P100 波峰时及振幅基本正常；右眼P100波峰时较左眼延长，振幅明显降低。

图4 视交叉损伤者双眼FVEP 图Fig.4 Binocular FVEP images in the case with optic chiasm injury

mfVEP 检查：波描记阵列图中右眼颞侧视野各刺激单元未能引出VEP 波形，鼻侧视野各刺激单元能引出VEP 波形；左眼颞侧视野部分外周刺激单元未引出明确VEP 波形，颞侧余刺激单元及鼻侧视野各刺激单元能引出VEP 波形（图5）。左眼mfVEP 视野偏盲区域内尚能引出VEP 波形的单元（颞侧10.53°，颞下方约10.53°，下方16.1°；图5 中蓝色虚线标注部分）与静态视野偏盲区域内光敏感度轻度异常的位点（颞侧9.49°，颞下方9.49°，下方21.21°；图2 中蓝色虚线标注部分）高度吻合。

2.1.3 阅片记录

受伤当日颅脑CT 检查（图6）示：额骨多发骨质碎裂、凹陷，部分碎骨片进入脑组织，伴颅内多发气体；双侧额叶可见散在多发小片状挫伤灶；双侧眼眶上壁、内壁多发骨质中断，累及双侧视神经管内侧壁邻近视交叉处，蝶窦、筛窦内可见液性密度影。

图6 视交叉损伤者颅脑CT 图像Fig.6 Craniocerebral CT images in the case with optic chiasm injury

2.1.4 视功能评定意见

本例视交叉损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“双颞侧偏盲”具有良好的对应性，并出现双眼视神经部分萎缩，FVEP 部分异常。

2.2 视束损伤案例（案例2）

2.2.1 眼科常规检查

伤后1 年半余行法医临床检验。视力：右眼1.2，左眼0.8。对比法视野检查：双眼左侧视野异常。左眼瞳孔圆、散大，直接对光反射迟钝、不持久，间接对光反射存在，RAPD 轻度阳性；右眼瞳孔圆，直接对光反射尚灵敏。双眼晶状体透明。小瞳下眼底：左眼视盘色淡白、边界清，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存在；右眼视盘颞侧偏淡、边界清，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存在（图7）。

图7 右侧视束损伤者双眼眼底照片Fig.7 Binocular fundus photographs in the case with right optic tract injury

静态视野检查：双眼左侧视野偏盲，右侧视野正常（图8）。

图8 右侧视束损伤者双眼静态视野图像Fig.8 Binocular static visual field images in the case with right optic tract injury

OCT 示：左眼视盘蝴蝶结样萎缩（图9）；左眼鼻侧视网膜萎缩，右眼颞侧视网膜萎缩（图10）。

2.2.2 视觉电生理检查

传统VEP 检查：FVEP 示双眼在4 种频率闪光刺激下均可引出NPN 波形；右眼P2 波峰时正常，振幅尚可；左眼P2波峰时基本正常，振幅较右眼降低（图11）。PRVEP 示双眼空间频率阈值正常（7′）；双眼P100 波峰时偏长，振幅尚可。

图11 右侧视束损伤者双眼FVEP 图Fig.11 Binocular FVEP images in the case with right optic tract injury

mfVEP 检查：波描记阵列图中双眼右侧视野各刺激单元基本都能引出VEP 波形；双眼左侧视野各刺激单元均未引出明显VEP 波形（图12）。

图12 右侧视束损伤者双眼mfVEP 图Fig.12 Binocular mfVEP images in the case with right optic tract injury

2.2.3 阅片记录

损伤当日颅脑CT 检查示：双侧额叶脑沟内、前纵裂池出血；左侧眼眶内壁、下壁、外壁，左侧上颌窦前壁、外侧壁以及左侧颧弓等处骨质中断，左侧上颌窦、筛窦内可见液性密度影。

2.2.4 视功能评定意见

本例右侧视束损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“左侧同向性偏盲”具有良好的对应性，并出现左眼轻度RAPD、双眼特征性视神经萎缩以及双眼FVEP 部分异常。

2.3 视放射损伤案例（案例3）

2.3.1 眼科常规检查

伤后1 年半余行法医临床检验。家属代诉：记忆力减退，情绪不稳，走路不稳，右侧视野受限。查体：右侧上下肢肌力均为4 级，肌张力稍高；左侧肢体肌力、肌张力如常；右侧腱反射活跃，双侧病理征阴性。精神检查提示轻度智能减退。视力：右眼可矫正至0.6，左眼可矫正至0.8。对比法视野检查：双眼右侧视野异常。双眼瞳孔基本等大等圆，左侧直接对光反射灵敏，右侧直接对光反射略显迟钝，RAPD 征阴性。小瞳下眼底：左眼视盘色正、边界清，右眼视盘色可、边界清，双眼视网膜平伏，无异常改变，黄斑中心凹反光存在。

静态视野检查：右侧同向偏盲性视野缺损，双眼不完全一致（图13）。

图13 左侧视放射损伤者双眼静态视野图像Fig.13 Binocular static visual field images in the case with left optic radiation injury

2.3.2 视觉电生理检查

传统VEP 检查：FVEP 示双眼在4 种频率闪光刺激下均可引出NPN 波形；双眼P2 波峰时基本正常，双眼振幅基本一致。PRVEP 示双眼空间频率阈值正常（7′），P100 波峰时基本正常，双眼振幅基本一致。

mfVEP 检查：波描记阵列图中双眼左侧视野各刺激单元基本都能引出VEP 波形；双眼右下象限视野刺激单元均未引出VEP 波形，双眼右上象限视野大部分刺激单元未引出VEP 波形，少部分刺激单元可引出VEP 波（图14）。

图14 左侧视放射损伤者双眼mfVEP 图Fig.14 Binocular mfVEP images in the case with left optic radiation injury

2.3.3 阅片记录

损伤当日颅脑CT 检查示：双侧额顶叶脑实质内灰白质交界区出血，双侧蛛网膜下腔出血，右侧脑室内出血，左侧基底节区少量出血，符合弥漫性轴索损伤改变。

伤后3 个月颅脑MRI 检查示：双侧额顶叶灰白质交界区多发点片状异常信号改变，考虑为弥漫性轴索损伤后小软化灶形成；左侧基底节区脑软化灶（图15）。

图15 左侧视放射损伤者颅脑MRI图像Fig.15 Craniocerebral MRI images in the case with left optic radiation injury

2.3.4 视功能评定意见

本例左侧视放射损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“右侧同向偏盲性视野缺损，双眼不完全一致”具有良好的对应性，双眼视神经无萎缩，FVEP 无明显异常。神经影像学可以为视放射损伤提供形态学证据。

2.4 视皮层损伤案例（案例4）

2.4.1 眼科常规检查

伤后1 年行法医临床检验。视力：右眼0.6，左眼0.6。对比法视野检查：双眼右侧视野异常。双眼瞳孔稍大，直径约4 mm，直接对光反射迟钝。小瞳下眼底：双眼视盘色可、边界清，后极部视网膜平伏，血管走行可。

静态视野检查：双眼右侧一致性的同向性偏盲，黄斑回避（图16）。

图16 左侧视皮质损伤者双眼静态视野图像Fig.16 Binocular static visual field images in the case with left visual cortex injury

2.4.2 视觉电生理检查

传统VEP 检查：FVEP 示双眼在4 种频率闪光刺激下均可引出NPN 波形；双眼P2 波峰时基本正常，振幅偏低。PRVEP 示双眼空间频率阈值正常（7′），P100波峰时基本正常，P100 波在中低空间频率振幅尚可，在高空间频率振幅偏低。

mfVEP 检查：波描记阵列图中右眼颞上象限视野各刺激单元均未能引出VEP 波形、颞下视野近子午线部分刺激单元能引出VEP 波形，右眼鼻侧视野各刺激单元均能引出VEP 波形；左眼鼻上象限视野各刺激单元均未能引出VEP 波形、鼻下象限视野近子午线部分刺激单元能引出VEP 波形，左眼颞侧视野各刺激单元均能引出VEP 波形（图17）。并且，双眼mfVEP 视野偏盲区域内尚能引出VEP 波形的单元（鼻侧2.63°，下方10.53°～16.1°；图17 中蓝色虚线标注部分）与静态视野偏盲区域内光敏感度正常的位点（鼻侧4.24°，下方9.49°；图16 中蓝色虚线标注部分）高度吻合。

图17 左侧视皮质损伤者双眼mfVEP 图Fig.17 Binocular mfVEP images in the case with left visual cortex injury

2.4.3 阅片记录

伤后半年余颅脑CT 检查示：左颞部开颅术后改变，左枕叶可见大片状低密度影（图18）。

图18 左侧视皮质损伤者颅脑CT 图像Fig.18 Craniocerebral CT images in the case with left visual cortex injury

2.4.4 视功能评定意见

本例左侧视皮质损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“右侧一致性的同向性偏盲”具有良好的对应性，双眼视神经无萎缩，FVEP 无明显异常。神经影像学可以为视皮质损伤提供形态学证据。

3 讨论

视觉传入通路，简称视路，指从视网膜光感受器到大脑枕叶视皮质的视觉神经冲动传递的路径。视网膜神经纤维在视盘处汇集和转折，形成视神经纤维穿过筛板，形成视神经，向后依次为视交叉、视束，在外侧膝状体更换神经元后，形成视放射，终止于视皮质。每只眼的鼻侧视网膜神经纤维通过视交叉至对侧视束，颞侧神经纤维则不交叉直接进入同侧视束。视觉纤维有其固定的走行和排列方式，在视路的每一个解剖学部位存在特征性差别，因此视野检查具有重要的定位诊断意义，能追踪病变的演变并评估视路损害的程度。视交叉及其后部视路损伤的客观评定，在法庭科学领域鲜有报道。

3.1 视交叉及其后部视路损伤的特点

3.1.1 视交叉损伤

视交叉损伤在临床上少见，多伴有严重的颅脑损伤，交通伤是主要原因，前额是最常见的受力部位。前额受力后，引起前额骨折、颅底骨折，常并发视神经损伤[3]，可伴有嗅神经受累及垂体损伤[4]。视野检查是认定视交叉损伤最有效的手段。案例1 显示，视交叉损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“双颞侧偏盲”具有良好的对应性，且双眼视盘平均RNFL 稍变薄，即视交叉损伤的典型表现是双颞侧偏盲，其原因在于视交叉处鼻侧纤维阻断。由于视交叉是视网膜内层神经节细胞轴突的延续，视交叉损伤可以导致双眼迟发性部分视神经萎缩。

3.1.2 视束损伤

视束直接损伤很少见，颅底手术或颅中窝骨折时可能伤及一侧视束。视束、视交叉和视神经在空间结构上紧密相连，视束损伤后，复杂的视野缺损较常见。由于一侧视束包括同侧的颞侧纤维与对侧的鼻侧纤维，视束损伤的主要表现是病变对侧的同向性偏盲。同向偏盲不完全，而且双眼视野缺损明显不对称，是视束损伤的体征之一。单侧的视束损伤一般不影响视力，除非视神经或者视交叉同时受累[5]。视束综合征包括以下3 个方面：（1）病变对侧的同向性偏盲。由于一侧视束包括同侧的颞侧纤维与对侧的鼻侧纤维，视束损伤的主要表现是病变对侧的同向性偏盲。（2）对侧轻度RAPD。这是因为交叉到对侧的鼻侧纤维比未交叉的颞侧纤维多，颞侧视野缺损比鼻侧大。病变对侧眼传入的光线明显少于病变侧[6-7]。（3）对侧视神经蝴蝶结样萎缩，同侧视神经大部分颞侧纤维萎缩。由于视束的轴突是视网膜内层神经节细胞轴突的延续，视束损伤可以导致迟发性、特征性的视神经萎缩，通常在外伤2～3 个月后[6]。此外，理论上讲，视束损伤会产生偏盲性瞳孔征，即光线照射到视野偏盲侧相对应的视网膜上时，瞳孔无反应，而光线照射到无视野缺损侧相对应的视网膜上时，瞳孔有反应。偏盲性瞳孔征在临床上检测较困难，如果能够查及，是视束损伤的另一个有重要意义的体征[6]。案例2 显示，右侧视束损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“左侧同向性偏盲”具有良好的对应性，并出现左眼轻度RAPD，双眼特征性视神经萎缩，与上述视束综合征相符。

3.1.3 视放射损伤

视放射纤维弯曲而且占据的脑空间大，颅脑损伤时容易被累及。视放射损伤的临床表现因损伤部位不同而有所差异，如视放射前部受累，则双侧视野缺损可不一致，病变越靠近视放射的后部，其一致性就越明显。颞叶病变导致的经典视野缺损为局限于上方部分视野的楔形同向性缺损，而顶叶上部病变常致下方象限性视野缺损，但病损面积较大时可同时累及上半及下半视野；当仅伤及背、侧、腹三束中部分纤维时，产生象限性偏盲；累及内囊后肢出现三偏综合征，即双眼同向性偏盲、对侧肢体感觉减退、对侧偏瘫。神经影像学可以为视放射损伤提供形态学证据。案例3 显示，左侧视放射损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“右侧同向偏盲性视野缺损，双眼不完全一致”具有良好的对应性。神经影像学可以为视放射损伤提供形态学证据。

需要指出的是：（1）由于将视觉信息从视网膜传入至中脑瞳孔反射中枢的纤维在外侧膝状体的后端离开，故视放射损伤不会出现瞳孔反应异常；（2）源自视网膜内层神经节细胞的轴突在外侧膝状体交换神经元，视放射损伤也不会出现视神经萎缩；（3）一侧视放射损伤不会发生视力下降。

3.1.4 视皮质损伤

视皮质是人类视觉中枢，是大脑皮质中最薄的区域，也是最常发生后视路疾病的解剖部位。每侧视皮质与双眼同侧一半的视网膜相关联，如左侧视皮质与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜相关联。视皮质损害可引起病灶对侧一致性同向性偏盲，并伴有黄斑回避（视力保留），其引起的视野缺损可单独发生而不伴有其他神经系统体征。视皮质损伤与视路其他创伤的主要不同点是其可伴有与视觉有关的运动障碍，如眼球跟随目标的作用消失，可作为判断视皮质损伤的辅助检查项目[4]。与视放射损伤一样，视皮质损伤不会导致瞳孔障碍和视神经萎缩。案例4 显示，左侧视皮质损伤者双眼mfVEP 波描记阵列图中波形异常部位与静态视野检查所示的“右侧一致性的同向性偏盲”具有良好的对应性。神经影像学可以为视皮质损伤提供形态学证据。

综上，双眼视野异常且视野缺损沿子午线垂直分布则考虑为视交叉或其后部视路的病变：若为双颞侧偏盲，考虑为视交叉损害；若为同向性偏盲，则病变对应于对侧视交叉后损害，此时若存在偏盲侧RAPD，则提示为视束损伤，否则为外侧膝状体、视放射或视皮质损伤。双眼若为不完全性偏盲，缺损越一致，损伤越靠近视放射；完全性偏盲最常见于视皮质损伤。

3.2 VEP在视交叉及其后部视路损伤认定中的价值

目前临床上主要依赖计算机自动视野计（如Humphrey 视野分析仪、Octopus 视野计）检查来确定视野缺损，其属于心理物理学检查方法，需要受试者的主观配合。然而，在司法鉴定实践中，受试者受诉讼心理影响，伪装或夸大视野缺损的情形并不少见，此类主观性检查结果存疑。视野的客观定量检测，已成为法医临床鉴定的难点问题。

有研究[8-9]显示，传入性瞳孔障碍能够客观反映青光眼视神经损害程度，且瞳孔变化与青光眼视野改变相关。由于瞳孔反射障碍尚缺乏精确的定量检测方法，瞳孔反应记录技术仅能粗略地反映视野缺损状况。视觉刺激事件相关电位（event-related potential，ERP）是一种特殊的诱发电位，通过采集大脑对外来视觉信息加工的外源性（生理性）和内源性（心理性）成分，包括早期和中晚期成分，反映大脑对视觉信息加工的整体过程。研究[10]表明，ERP 的中晚期成分可以在一定程度上反映视野的变化。然而，ERP 同样受受试者配合程度、精神状态、眼动伪迹等因素的影响，如何建立不同视角视觉刺激与ERP 变化的稳定对应关系是研究的难点所在。目前，视路损伤或病变导致视野缺损的客观评估的研究依然很有限。

视路从视网膜向视皮质传递信息的唯一方式是视网膜神经节细胞产生动作电位。VEP是刺激视网膜时在大脑皮质内产生的生物电，FVEP 是一种光觉反应，可以证实视路的完整性，异常的FVEP 表明视路严重损害；PVEP 是一种形觉反应，一个完整的PVEP不仅可以确定视路有无明显异常，在采用不同大小视标刺激时，还可以评估视力。曾有文献[7]指出，对于中枢盲与VEP 的关系，目前仍不清楚，在对成人的相关研究中，各种VEP 检查对诊断或预示中枢盲（包括皮质盲）没有帮助。本团队前期研究[11]发现，FVEP 对低位视路（如视神经）损伤较为敏感，FVEP 的异常程度与计算机视野计检查所示的视野缺损程度（完全缺损、不规则型缺损、无缺损）具有良好的对应关系。当视神经完全损伤时，其视野呈完全缺损状态，FVEP 表现为熄灭型；当视神经不完全损伤时，其视野呈多种状态（岛状、向心性、不规则型缺损等），FVEP 表现为NPN 波形的异常、P2 峰时延长或振幅降低，但多可引出NPN波。本研究进一步发现，视交叉、视束损伤可引起双眼FVEP 振幅下降，视放射、视皮质损伤时FVEP则无明显异常改变。由于FVEP 自身变异性高，常需双眼对照进行判定，视交叉、视束损伤均对双眼FVEP产生影响，会使FVEP 的应用受到限制。本研究中，视交叉及其后部视路损伤时，PVEP 各空间频率刺激下均能引出明确波形，提示一侧视交叉后部视路损伤可以不引起明显的视力减退。故传统VEP 在视交叉及其后部视路损伤认定中的价值相对有限。

mfVEP 的问世赋予VEP 以“空间”概念，使视野的客观检测成为可能。SOUSA 等[12]在对27 只视交叉受压颞侧偏盲眼的研究中发现，mfVEP 振幅与计算机视野计检查所示颞侧视野缺损以及OCT 检查中RNFL 厚度参数有相关性。本团队前期研究[13-14]也表明，不论是视网膜病变、视神经损伤还是高位视路损伤，mfVEP均能客观、准确地反映视野功能的改变。本研究mfVEP波描记阵列图中波形异常部位（双颞侧偏盲、同向性偏盲）与静态视野检查所示的视野缺损具有良好的对应性，需要指出的是，案例1 和案例4 中mfVEP 视野偏盲区域内尚能引出VEP 波形的单元与静态视野偏盲区域内光敏感度基本正常的位点高度吻合，提示mfVEP 能精确检测局灶性视野异常，对于视路损伤引起的复杂视野异常的认定具有不可替代的作用。由于一侧视交叉后部视路损伤通常不会引起明显的视力下降，意味着受试者具备稳定的固视能力，每只眼的视野缺损区域和正常区域形成良好的“眼内”对照，该损伤特点为mfVEP 技术应用于视交叉及其后部视路损伤的法医临床鉴定提供了有力支持。

视野检查是诊断视交叉及其后部视路损伤的最有效手段，通过客观mfVEP 视野与主观静态视野的联合应用，并结合神经影像学检查，可最大程度地评价视路受损的部位和程度，为此类损伤的认定提供有效方案。