陈见友,苏伟,邓维,刘晓雁,张高磊

分裂痣又称对吻痣,是先天性黑素细胞痣(congenital melanocytic nevi,CMN)的一个亚型,多位于身体的邻近部位,在胚胎发育过程中组织器官发生分离而产生。分裂痣通常位于上眼睑和下眼睑的相邻部位,当眼睑闭合时,则看起来是一个完整的皮损［1］。除了上下眼睑外,其他部位的分裂痣报道较少,而阴茎分裂痣(divided nevus of the penis, DNP)更加少见［2］。本文回顾了8例在本科诊治的阴茎分裂痣儿童病例,旨在总结其临床表现、皮肤镜特征及组织病理学特征。

1 临床资料

收集本院皮肤科2018年6月—2022年10月诊治的8例DNP男性患儿。入选标准:①符合DNP的诊断标准［2］;②进行了手术切除;③病理检查显示为皮内痣、交界痣或复合痣;④有详细的诊疗记录;⑤患者或监护人签署知情同意书。排除标准:①阴茎部位单发的、非对称性色素痣;②病理证实为非色素痣性疾病,包括咖啡斑、固定性药疹、黑素瘤等;③曾在其他医院接受过手术、药物及其他治疗;④诊疗记录不全;⑤患者或监护人拒绝签署知情同意书。回顾患儿的临床表现、皮肤镜、组织病理学特征以及治疗方法。

2 结果

8例患儿的临床病理特点及治疗情况汇总见表1。

2.1患者一般资料 平均年龄9岁(5～14岁),平均病程(发现时间)为6个月,平均随访时间15.4个月。患儿智力及体格发育无异常,无家族史。

2.2临床表现 皮损位于龟头背侧及包皮内板,表现为两处境界清楚的黑褐色斑,皮损距冠状沟距离大致相等并呈镜像对称分布。龟头处黑褐色斑最大直径平均5.7 mm(4～10 mm);包皮内板黑褐色斑最大直径平均为6.6 mm(4～8 mm);皮损无破溃、结痂、红肿及分泌物(图1)。所有患儿系统检查均无异常。胸片、腹部B超及心电图正常。

图1a～1b DNP的临床表现:两个黑色斑块位于龟头和包皮侧,两个病灶被冠状沟隔开,成镜像对称

2.3皮肤镜表现 龟头及包皮内板的皮肤镜模式基本相同,以球状模式为主。而包皮内板的皮肤镜模式略有差别,一例表现为中央均质周边球状模式,另一例中央球状周边网状模式。皮损内可以看到大小不等的褐色至黑色的色素点及色素小球,两处皮损的色素点基本上是连续的(图2)。

The prepuce and glans showed globular pattern; The glans showed a globular pattern, the prepuce showed a globular-homogeneous pattern, globular pattern at the periphery, and homogeneity pattern in the central area, pigment globules of different sizes could be seen

2.4组织病理表现 8例患儿龟头部皮损均进行了组织病理学检查,结果为表皮大致正常;痣细胞巢主要位于真-表皮交界部位;痣细胞排列规则,细胞内可见较多黑色素颗粒。病理类型均为交界痣。其中有3例患儿包皮部皮损同时进行了组织病理学检查,可以看到表皮基底层及真皮上部可见较多大小不等的痣细胞巢,痣细胞排列规则,细胞内可见较多黑色素,病理类型属于复合痣。所有皮损中未见到皮内痣,未见细胞异型性及核丝分裂象。S100和Ki67免疫组织化学染色显示,几乎所有的痣细胞均强阳性表达S100,而Ki67阳性指数<5%(图3)。

Obvious nevus cell nests could be seen at the dermal-epidermal junction and upper dermis, which was consistent with the junction nevus (HE×200); Nevus cell nests of different sizes were observed at the dermal-epidermal junction and upper dermis, which were consistent with compound nevus (HE×200); S100 was strongly expressed in almost all nevus cells (SP×200); Nuclei with Ki67 positive expression could be seen in nevus cell nests (shown by red arrows) (SP×400)

2.5治疗及转归 8例患儿均在局部麻醉下行手术完整切除皮损,平均随访15.4个月,术后恢复良好,均无复发。

3 讨论

分裂痣又称对吻痣,眼睑分裂痣是临床上常见的类型［2］,而DNP在临床上非常罕见,Desruelles等［3］于1998年首先报道了1例DNP病例。到目前为止,关于DNP的国外文献报道仅有10余篇［2, 4-5］,而国内只有4篇［6-9］。患者中多数来自于亚洲国家［10］。

从外生殖器的胚胎学特征可进一步了解DNP的发生机制。在妊娠第11～14周,阴茎远端边缘出现两次内陷。上皮性包皮基板分裂形成包皮和龟头［3］。人们一致认为对吻痣是在这个时期形成的。然而,成黑素细胞是在上皮性包皮基板分离前还是分离后迁移到病变部位的,目前仍存在争议。Desruelles等［3］认为黑素细胞的迁移先于胚胎学分离,并且,分离后继续独立发展。相反,Kono等［11］则认为,DNP起源于胚胎中的单一色素病变,成黑素细胞是在龟头与包皮胚胎学分离后迁移到病变部位的。

DNP皮损好发于阴茎龟头背侧和背外侧及包皮内板,冠状沟不受累［3］,皮损以冠状沟为界,大致呈镜像对称分布［11］。同眼睑分裂痣的形成一样,DPN也可能发生于胚胎时期。虽然DNP发生的具体机制尚未阐明,但学者Kono等［11］推测在妊娠第11～14周,随着外生殖器的发育,在形成包皮包裹龟头的过程中,DNP一分为二,形成了镜像对称的两处皮损,之后两处皮损各自独立发展。

近年来,皮肤镜作为非侵入性检查方法在皮肤和黏膜色素性病变方面的应用越来越广泛［12］。结合皮肤镜特征有助于临床医师做出更加合理的诊疗策略。Mendes等［13］描述了2例DNP的皮肤镜下特点,其一患者表现为球状模式,大小不等的色素小球分布在冠状沟两侧;另一患者则表现为混合模式,皮损周边为网状模式,而皮损中间则为均质模式。本研究通过对8例DNP皮肤镜特点进行分析,总结了DNP的皮肤镜特征:主要表现为球状模式,皮损内可以看到大小不等的色素小球,分布在冠状沟两侧,与既往文献报道一致。

既往研究发现,阴茎分裂痣皮肤病理绝大多数表现为皮内痣或混合痣［5］。本研究发现,龟头部位色素痣病理均为交界痣,其中3例患儿同时进行了包皮部位皮损的病理检查,均显示为复合痣,痣细胞在真表皮交界部位及真皮浅层聚集成细胞巢,痣细胞无异型性和核丝分裂象。本研究结果与既往文献报道不一致,或许与病理取材部位有关,既往文献中DNP病理检查的取材部位多为包皮。

DNP的诊断主要依靠临床表现及组织病理学检查,需要与之进行鉴别诊断的疾病包括黑素性斑疹、固定药疹和黑素瘤。S100、HMB-45、melan-α和Ki67免疫组织化学染色有助于黑素瘤的鉴别诊断。

DNP的治疗需要综合功能和美观效果。阴茎部位黑素瘤很少见,在阴茎原发恶性肿瘤中占比<2%［14］。而DNP本身比较罕见,却依然出现了恶变的报道［14］,因此,DNP与其他色素痣不同,建议积极治疗。治疗方法可以选择手术或激光,根据本组病例的病理特点,龟头部位DNP表现为交界痣,皮损相对表浅,可以选择激光治疗。Correia等［5］采用激光治疗DNP,获得了不错的效果。而包皮部位DNP多数为复合痣,病变相对较深,优先选择手术切除治疗。对于龟头处相对大面积的DNP,手术切除后直接缝合的话,可能导致瘢痕和龟头变形［15］。我国学者将DNP旁的包皮内板游离,并移植于龟头皮损切除后的创面,术后效果良好［9］。对于拒绝治疗的患者,应该对其进行密切随访。