李海军,周江红,王扶娟

1.甘肃中医药大学,甘肃 730030;2.甘肃省肿瘤医院

女性乳腺癌发病率已经超过肺癌并成为最常见的癌症,2020年对185个国家女性乳腺癌发病调查提示,每年约230万例女性被诊断为乳腺癌,占新发癌症病例的11.7%[1]。有60%～75%的乳腺癌病人对激素敏感,并接受5～10年辅助内分泌治疗(adjutant endocrine therapy,AET)[2]。以他莫昔芬或芳香化酶抑制剂为主的AET,可降低50%的乳腺癌复发风险,并将15年生存率提高33.3%[3]。尽管乳腺癌AET效

果十分明显,但病人对治疗的依从性却不尽如人意,5年期的依从性调查发现,高达59%的病人没有按照处方服用药物[4]。AET依从性差导致乳腺癌复发率增加,死亡率上升20%,医疗费用增加,生活质量下降[5-7]。虽然相关定量研究已经确定了与不坚持使用AET相关的因素,如药物副作用、缺乏AET知识和用药信念等[8-10]。但目前相关研究主题较为零散,缺乏从理论视角进行深入、全面系统的分析。因此,本研究对乳腺癌病人AET相关质性研究结果进行整合,旨在深度了解乳腺癌病人AET依从性差的原因和影响因素,以期为医护人员干预提供科学依据,提高乳腺癌病人AET的依从性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究方法为现象学、扎根理论等,资料收集方法为访谈、焦点小组访谈等的质性研究;2)研究对象为接受AET的女性乳腺癌病人;3)研究主题为乳腺癌病人AET依从性的影响因素,如研究仅把AET依从性作为亚主题,也将其纳入,只提取相关内容;4)语种限定为中、英文。

1.1.2 排除标准

1)仅有摘要而无全文的文献;2)无法提取数据的文献;3)重复文献;4)文献综述、个案报告及会议摘要等。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM),收集有关乳腺癌病人AET依从性相关因素的质性研究,同时追溯纳入研究的参考文献。检索时限为各数据库建库至2022年11月。采用主题词及自由词相结合,反复检索确定检索策略。中文检索词包括乳腺癌、乳岩、乳癌、乳腺肿瘤、内分泌治疗、依从性、忧虑、感受、体验、质性研究、质性访谈;英文检索词为:breast neoplasm*,breast tumor*,breast cancer*,breast carcinoma*,mammary neoplasm*,mammary carcinoma*,mammary cancer*,AET,adjuvant endocrine therapy,endocrine,experience*,attitude*,feeling*,qualitative study。以PubMed检索为例,英文检索策略如下。

#1 "breast neoplasms"[MeSH]

#2 (((((("breast neoplasm*"[Title/Abstract]) OR ("breast tumor*"[Title/Abstract])) OR ("breast cancer*"[Title/Abstract])) OR ("breast carcinoma*"[Title/Abstract])) OR ("mammary neoplasm*"[Title/Abstract])) OR ("mammary carcinoma*"[Title/Abstract])) OR ("mammary cancer*"[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 ((AET[Title/Abstract]) OR ("adjuvant endocrine therapy"[Title/Abstract])) OR (endocrine[Title/Abstract])

#5 ((adherence[Title/Abstract]) OR (compliance[Title/Abstract])) OR (maintenance[Title/Abstract])

#6 ((AET[Title/Abstract]) OR ("adjuvant endocrine therapy"[Title/Abstract])) OR (endocrine[Title/Abstract])

#7 #3 AND #4 AND #5 AND #6

1.3 文献筛选及数据提取

由2名研究者分别对文献进行筛选,并且对选中文献中有关AET依从性的相关信息进行提取,存在争议时咨询相关循证专家并决定是否纳入。文献中提取的信息包括作者、年份、国家、样本量、研究方法、研究主题及相关的主要研究结果。

1.4 质量评价

根据澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价工具[11]进行评价,共10项,每项用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定,评价过程由2名研究者独立进行,有异议的结果参考专家意见。A级和B级为完全或部分符合评价标准,予以纳入,将完全不符合评价标准的C级文献予以排除。

1.5 资料分析方法

对被纳入研究的各项结果反复阅读理解、分析和解释,将所有结果归纳并聚类,采用汇集性Meta整合方法进行汇集并整合,总结类别,形成整合结果[12]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

11篇文献被评为A级,6篇文献被评为B级,见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta整合结果

本研究共纳入17项研究,形成2个综合整合结果,归纳组合为6个新的类别,共提炼出36个结果,见图2。

图2 Meta整合结果

2.4.1 整合结果1:影响乳腺癌病人AET依从性的个人因素

2.4.1.1 类别1:认知与信息相关因素

许多病人在进行AET时,并没有深入了解其服用的药物是如何调节激素变化及为什么会降低乳腺癌的复发风险(“我并不想吃这个药,记得你们医生说我是激素受体阳性,适合吃,我就吃了,具体是个什么道理,我也不知道,是不是这也是一种化疗方法啊?”[13])。较低的益处认知是停止AET的起源(“我看不出服药带来的任何好处,你只能相信人们的话”[16])。AET过程,常会出现各种副反应,部分病人表示对AET副作用并不清楚(“我不太确定激素阻滞剂是如何起作用的。我不太明白我会减少雌激素以及随之而来的所有不良反应”[28])。所以,当发生副作用时,病人往往表现出惊慌失措。部分幸存者对复发或转移的严重程度认识存在差异(“医生让我吃药,但我觉得手术很顺利,不需要吃药,所以我没有吃”[20];“停止服用他莫昔芬的妇女为自己的决定感到高兴,因为她们说即使她们服用他莫昔芬,也不能保证癌症不会复发”[21])。但有些病人认识到复发可能对自己、周围人及其社会角色的影响时,表现为较好的依从,会认为复发会影响家人的感情和生活,部分幸存者扮演着重要的社会角色,具有强烈的社会责任感,一旦疾病复发,将影响到其他人(“我真的不希望这种情况再出现,特别是当我有2个年幼的孩子时,我可以忍受骨痛。我想让自己感觉到,我已经付出了百分之百的努力”[22]),这些幸存者表现出更好的依从性[20]。信息相关因素是影响病人坚持AET的辅助因素。主要包括信息的获取渠道及治疗过程中感兴趣的内容。AET是在院外进行的,无法经常保持与医务人员的密切联系,往往询问朋友或在网络上查询,但各种信息良莠不齐(“平时也上网了解一些疾病相关的知识,你上网搜,说什么的都有,我也不知哪个可信”[13]),保持与医务人员的沟通,来自医护人员科学有效的信息有益于病人治疗信心(“希望能和医生护士建立良好的沟通条件,有问题我还是愿意给我做手术的医生、护士讲,毕竟他们了解我的病情,希望得到他们的正确指导,可我知道他们每天都很忙,我也不能随时找他们,上网查吧,由于不懂专业知识,很担心被骗,或被拖延了病情”[13])。在病人感兴趣的内容方面,参与者希望得到有关AET的信息,特别是有关其益处和副作用的信息(“我想知道这个药的功能……好处……是的,还有副作用。”[26];“我服药快1年了,晚上吃完药就出现一阵脸上发热,心烦意乱的感觉,晚上睡觉还出现盗汗等情况,每次都是挨过去,也不敢吃其他药,怕影响了这个药的效果,你们应该给我们多讲讲这方面的知识。”[13])。近年来,很多研究肯定了乳腺癌病人健康生活方式对良好预后的积极作用[2,30]。对于接受至少5年AET的病人而言,在长期治疗过程中有关健康生活方式的问题是很多病人特别关注的问题(“什么能吃,什么不能吃,我也不是很清楚,儿女给我买了保健品,说是能提高免疫力,我就每天都吃点,也不知有没有用,我想提高免疫力应该没错吧”“我听人说不能吃发物,我现在就是多吃蔬菜、水果,那些肉、蛋、鱼什么的我就基本不吃或尽量少吃。你们说,这样是不是对控制病情有利啊?”[13]),AET期间,掌握健康的生活方式,有助于促进提升病人自我效能感,从而提高病人的治疗依从性。

2.4.1.2 类别2:态度及行为相关因素

听从医生的建议是病人服用AET的主要原因,认为医生是这个领域的专家(“因为首先是医生推荐的,这种药物一定是经过研究的,让我服用,我觉得有点信心了”[26])。但部分病人认为方案的自主选择让他们在治疗中更有决策权,并基于与医生的讨论和医生的建议决定AET的治疗方案。(“因为她不能亲自告诉我将会发生什么,需要他告诉我可能会发生什么。然后我再决定我想要哪种AET”[18])。部分病人对治疗表现出积极态度(“我认为这是我的机会,即使是个很小的机会,也能减少我重返医院的可能性”[16])。但对药物治疗的担忧、矛盾态度和消极信念无处不在,对药物治疗持消极态度并表示担忧,以及对预防复发的好处的怀疑和对疗效的信念的不坚定导致病人对AET产生负性体验。病人用强烈或消极的语言来描述AET,质疑其疗效和必要性(“我曾经说过我反对内分泌治疗,但我不敢冒险。我经常怀疑我的选择是否正确,或者因为潜在的副作用……我是否可能患上其他癌症,也许是卵巢癌、宫颈癌,等等。所以,这让我很担心”[25])。治疗过程中,行为习惯的建立也是影响治疗依从性的重要因素。坚持服药的病人表示养成一定的生活习惯,并有一定的机制来确保记得服药(“只在早上吃一片。在我吃完早餐后,我就服用……我从来没有忘记吃药”[26]),常规提示的自我管理是一种常见的策略,成功地对抗了AET对认知的影响,如记忆力差,并防止了无意的不坚持[23]。在AET过程中,药物的副作用复杂多样,积极有效的应对副作用,减轻了治疗带来的不良体验(“我在麦克米伦中心参加了一个针灸课程,每周去1次,共8周,进行针灸治疗,以帮助解决一些激素相关的副作用,然后他们给我针灸针,让我在家里自己做,主要帮助解决热潮问题,这确实有帮助”[23])。依从性好的病人通过改变生活方式减轻药物副作用[23],包括改变饮食习惯,避免含糖和辛辣的食物,并限制饮酒以防止潮热的加剧;在下午限制咖啡因的摄入,以防止睡眠障碍。乳腺癌幸存者往往需要进行定期的复查,按时复查有助于病人依从性的提高(“一开始好像是每周,然后变成2周、1个月,然后变成3个月1次……总是按时复查”[26])。重返工作或家庭中作为母亲或女儿的正常角色,出于角色或责任因素,成为持续AET的一个重要动机[20]。

2.4.1.3 类别3:个人背景因素

影响乳腺癌病人AET的个人因素是复杂多变的。性格是病人固有的特征,不同性格对治疗的影响存在较大差异。一些幸存者非常内向或固执,以至于在遇到问题时不善于表达自己,也可能太害羞而不敢向别人寻求帮助。同时,一些幸存者容易受到他人的影响,无法解决自己的问题,长此以往容易造成心理问题,从而影响疾病的治疗[20]。病人的婚姻及生育状况是影响病人治疗的重要因素(“一个女人没有孩子是多么可惜啊!对女人来说是不完美的。如果我不能为我的丈夫生孩子,我会内疚,我不想让他失望”[20])。一些幸存者离婚了,无人照顾,缺乏亲人的关心和帮助可能会影响他们的情绪和接受治疗的态度。一些幸存者婚姻状况良好,丈夫每天提醒她吃药,关心她,需要时及时给予鼓励和安慰,依从性会更好。反之,当婚姻由于疾病发生变故,病人就会表现得非常消极(“我丈夫和我离婚了。手术和化疗后,他可能是害怕我化疗后的样子,我也不想活了”[20])。宗教信仰可以改变病人的想法,改善病人对AET的看法,从而积极听从医生的建议。或者,如果在治疗过程中遇到障碍,可以改变自己的性格,转向积极的方向,并消除障碍等(“我以前不信仰宗教,但在朋友的引导下我信奉了基督教。我心情很平静,每周都去教堂。现在的我性格开朗,喜欢与人交流”“我信仰佛教,对乳腺癌不太在意。在我知道自己生病的那天,我没有像其他人那样哭或尖叫。我对死亡毫不在意,但我并非无动于衷。我觉得我今生所做的一切都将在来生被逆转”[20])。一些受访者认为,作为传统女性,最重要的任务是为丈夫传宗接代。这种传统文化的影响在中国妇女中根深蒂固,这种角色的影响是两方面的。首先,即使生病了,仍然把生孩子看得比自己的身体状况更重要。如果不能生孩子,可能会影响婚姻的稳定,女性幸存者有强烈的家庭责任感。一些妇女认为,生孩子是女人最基本的需求,只有生下孩子,女人的生活才会完美无缺,没有遗憾。这反映了在传统文化的影响下,生育对妇女的必要性。因此,对一些幸存者来说,即使知道如果不接受治疗,复发的可能性会更大,但其仍然优先考虑生育而不是治疗,优先考虑的是其丈夫。部分幸存者需要赡养自己的父母和子女,所以承担着相对沉重的家庭负担。处于术后康复阶段的幸存者可能比其他人面临更多的困难,例如,很容易感到疲劳,无论是身体上还是精神上,因为其更重视家庭事务,却忽视了自己仍旧是病人,需要坚持AET。当乳腺癌病人伴其他疾病时,AET与原有疾病的治疗产生冲突,影响病人用药信念(“我全家都有心脏病……我担心……我的体重,我的血脂……似乎再也没有人担心我的心脏了”[15])。

2.4.2 整合结果2:影响乳腺癌病人AET依从性的外在因素

2.4.2.1 类别4:药物副作用

副作用从相对最小到极其严重不等。无论严重程度如何,副作用都是需要病人和医护人员持续关注的问题。坚持率低的病人经常谈论起副作用,并经历了广泛的副作用。一般来说,副作用可以总结为3类:1)身体外观和女性身份有关(例如,体重增加、头发稀疏、身体形象改变和阴道干燥);2)日常功能(例如,潮热、疼痛、疲劳、睡眠困难、性功能);3)情绪健康(例如,情绪波动、抑郁情绪、焦虑;“我……他莫昔芬的一切副作用都会影响到我……我其实都经历过了,失眠、情绪变化、干燥、潮热、头痛、关节痛、肌肉痛,还有什么?”[25])。药物副作用是影响病人AET依从性的最明显直接的阻碍因素。

2.4.2.2 类别5:AET存在的缺点

AET也有缺点,如治疗时间过长,缺乏有效性的保证。提前停止治疗的病人认为AET对个人的益处不大(例如,因为她们患的是早期癌症)。有病人抱怨给其处方上写的治疗时间太短。因此,不得不每2个月或3个月回来取药(“没有足够的(AET)药品……是这样的,有一个月有31 d,对吗?但是他们只给了30颗药,所以一天就少了一颗药”[26])。药物费用也直接影响了病人的治疗信念,部分病人表达了对治疗费用的担忧(“现在国产药有很多不良反应,还不安全,我听说进口药不良反应少,效果也好,可是进口药不在医疗保险范围内,长期吃,也不是办法呀”[13])。

2.4.2.3 类别6:人际关系及社会支持因素

大多数病人都依赖于肿瘤医生的判断。在治疗期间,病人得到了肿瘤学家、家庭医生、肿瘤学护士和社区药剂师等卫生保健专业人员的支持。这些专业人士提醒其AET的好处,并告诉尝试不同的药物来减少副作用的可能性。对于那些与副作用作斗争的病人来说,这种支持是其决定继续治疗的主要因素[17]。治疗过程缺乏医疗帮助,造成不良体验(“我问我的肿瘤医生我的臀部该怎么办,他让我和我的主治医生谈谈。我和我的主治医生谈过,他让我去找骨科医生谈。后来我终于见到了他,他让我和我的肿瘤医生谈谈”[15])。医生对于病人尊重和关心,有助于病人在情感上应对乳腺癌的诊断,并有助于为其与医生之间的有效沟通奠定基础(“他通过我的名字和脸认识我。当我进来的时候,他们对待我就像对待一个人一样,而不是像对待牲口一样。他过去常说我是他最娇弱的病人”[18])。女性非常看重医生的专业水平,这种信心帮助女性应对乳腺癌可能复发的不确定性,并激励其继续接受AET(“我为什么要继续呢?我认为这很大程度上与我对医生的信心有关,她就是医生,她知道临床试验的结果”[18])。女性特别重视肿瘤医生倾听她们的心声,以同情心进行沟通,并把她们作为个体对待(“如果不是因为我的肿瘤医生,我可能不会坚持治疗。我真的很尊重他的专业,他是如此关心、体贴,而且做事有一点幽默感。他很了不起,我真的可以告诉他任何事情”[28])。延续护理及监管是保证病人长期治疗的有效措施(“没有人问过我是否还在服用”[16]),在乳腺癌后续护理方面,部分继续由其肿瘤医生跟踪5年,而另一些病人则提前出院交给家庭医生。在从肿瘤科过渡到初级保健时缺乏连续性的护理。对家庭医生提供的后续护理的频率和质量不满意,导致一些妇女决定提前停止AET(“过渡到初级保健是令人讨厌的,因为你知道这意味着你真的什么都得不到。没有后续服务。因为你不会从全科医生那里得到任何后续服务。他们说他们对癌症一无所知,这太复杂了”[29])。相反,继续看肿瘤医生的病人对后续护理的提供更加满意,并有安全感和信心。处于康复期的乳腺癌病人,往往面临一系列家庭角色回归社会和治疗费用等相关问题,加上疾病和治疗引起的不良反应以及手术造成的女性特征改变等,病人通常会有较大的心理压力,对正常生活的渴望和目前AET现状之间的矛盾促使她们迫切需要来自社会及家庭的心理支持(“出院后,丈夫对我还是挺理解的,但是自己身体外形变了,胳膊活动也不像以前那么灵活,我们之间很少谈论性生活,还是担心他对我有看法”[13])。

3 讨论

3.1 提高乳腺癌病人对AET的认知并强化信念

知信行理论提出,人类行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3个连续过程,其中知识是基础,态度是转变的标志,建立健康行为是目标[31]。面对陌生的治疗方案,病人习惯于以“茫然”的服从姿态接受专业医生为他们做出的“最优”选择。在AET过程中中断治疗,其根源在于病人没有正视疾病及对自身对抗疾病角色的错误定位[32]。研究发现,多数病人在不了解的情况下接受AET,治疗过程中遇到各种不良反应及阻碍时,动摇治疗的信念,导致病人停药或不遵医嘱用药。在乳腺癌病人AET期间,持续开展健康教育,并进行合理的干预,可增强乳腺癌病人对AET的认知,也是提高乳腺癌病人AET依从性的重要保证[33]。通过教育、传播等方式向病 人提供治疗相关知识,使病人形成利于坚定行为的信念。加强乳腺癌病人自我健康教育干预,充分调动了病人参与疾病管理的主观能动性[34],增加病人治疗依从性。构建AET宣教方案时,方案的构建必须生动形象,有助于病人理解。健康教育方式应该多种方式联合进行,包括知识手册、讲座及电话等传统的形式外,也可利用微信公众号、短视频等,通过图片、文字或视频的方式进行,这些形式突破了时间和空间的限制,增强了病人的知识可获得性,从而提高病人的AET依从性[35]。

3.2 进行全面评估和制定有效的策略

AET是一个长期持续的过程,导致病人依从性差的原因复杂。制定全面有效的动态评估量表,识别风险因素的同时,制定和实施有效的策略,可以更好地辅助病人坚持完成治疗。医护人员需要全面评估和了解妇女AET全过程的需求。此外,应该为开始口服辅助治疗的女性提供量身定制的治疗方案,特别是年龄较大,自我报告服用多种药物或有慢性共病的病人。由于AET持续时间较长,导致乳腺癌病人AET依从性呈现逐年下降趋势[36]。且由于病人对AET所需信息随着治疗时间发生变化[37],若出院后缺乏足够的专业指导及针对性策略,病人难以应对治疗过程中面临的问题,但目前我国针对乳腺癌病人院外AET缺乏长期、有效的评估及有效策略的实施,建议根据病人的实际需求,在治疗的不同阶段给予病人个体化、持续性的策略指导。

3.3 构建有效的支持保障系统

在治疗期间,来自肿瘤学家、家庭医生、肿瘤专科护士和社区药剂师等卫生保健专业人员的支持非常重要。这些专业人士提醒病人AET的好处,并告诉其尝试不同的药物来减少副作用的可能性。对于那些与副作用作斗争的女性来说,这种支持是其决定继续治疗的主要因素[17]。医生尊重和关心病人,有助于病人在情感上应对乳腺癌的诊断,并有助于为他们与医生之间的有效沟通奠定基础。研究显示,家庭支持对乳腺癌病人AET的依从性有着积极的影响[38],尤其是配偶的支持对病人依从性的影响较大。对乳腺癌病人配偶进行健康教育,提高了配偶对乳腺癌AET的认知程度,指导配偶提醒病人服药、锻炼、健康饮食等,并帮助病人缓解负性情绪,提高了病人AET的依从性[39]。因此,医护人员在临床工作中需对乳腺癌病人家属进行健康教育,以改善病人AET的依从性。此外,医疗保健系统的持续完善是提供专业支持的重要手段。研究表明,远程医疗发展有助于改善乳腺癌病人与卫生专业人员的沟通并促进护理的连续性,还可以提高病人对症状的认识并帮助病人进行自我管理[40-41]。远程医疗是病人重要的信息来源,也是保健系统的一种补充,可以改善慢性疾病的护理和管理[42]。远程保健系统的构建,给予乳腺癌病人AET期专业的延续护理,可有效缓解我国医疗资源的紧缺,提高病人治疗依从性[43]。

4 小结

本研究通过Meta整合归纳分析了影响乳腺癌病人AET依从性的真实体验,认为影响乳腺癌AET依从性的个人因素,包括认知与信息相关因素、个人态度及行为因素及个人背景因素;影响乳腺癌AET依从性的外在因素,包括药物副作用、AET的缺点、人际关系及社会支持因素。医疗机构、社会应重视病人参与共同决策的权利,尊重其治疗态度,通过联合社区和家庭力量最大限度满足病人的心理及生理支持需求,从而使病人顺利度过AET期,提高生活质量。本研究未检索其他语言发表的相关研究,且大多来自国外,难以完全阐释我国乳腺癌病人的AET依从性的真实体验。期待今后国内研究可考虑从多角度探讨AET依从性不足因素,为全面制定贴合病人需求的干预方案提供依据,进而提升病人的治疗依从性。