李秋枫 李辉丽 张汉标

研究［1］显示，产妇分娩过程中腹压增加为肛提肌裂孔（levator hiatus，LH）增大的主要诱因之一，因此LH 变化与产妇盆底功能密切相关。王晶晶等［2］研究显示，LH 增大可预测盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），因此准确测量LH 对预测女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）及指导疾病防治具有重要意义。既往临床主要通过人工调节三维容积数据图来测量最小LH，但该方式操作繁琐、检查时间长、对医师操作水平要求高，低年资医师检测结果可能存在一定误差［3］。全栈式自动盆底超声（full-stack smart pelvic floor ultrasound，FSPFU）为一种全新的盆底检查方式，其可以快速、准确地测量最小LH，受医师操作水平影响较小［4］。基于此，本研究应用FSPFU 软件测量不同程度膀胱膨出患者盆底最小LH平面，旨在探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年3月至2022年3月在我院就诊的产后半年内发生膀胱膨出患者210 例，年龄22～40 岁，平均（32.27±5.07）岁，体质量指数20～37 kg/m2，平均（26.65±4.39）kg/m2；其中膀胱膨出程度0～Ⅰ度52 例、Ⅱ度98 例、Ⅲ度60 例。纳入标准：①均符合膀胱后壁膨出的超声评估标准［5］；②均于产后半年内行盆底超声检查。排除标准：①入组前1个月行盆底相关治疗；②产后出血、恶露不尽；③泌尿生殖系统发生急性感染。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者或其家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用迈瑞Nuewa R 9 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～10 MHz；内置FSPFU软件。

2.方法：受检者取膀胱截石位，适度充盈膀胱，嘱其平静呼吸，将探头置于阴道口与会阴尿道交界处进行扫查，在耻骨联合（synchondroses pubis，SP）、膀胱颈、尿道、阴道与直肠肛管连接处清晰显示的基础上建立两级坐标系，以SP 中线为X 轴，经SP 下缘与中线垂直线为Y轴，获取盆底正中矢状切面图像，清晰显示倾斜腹侧到背侧SP、尿道与阴道、肛管、膀胱等部位。按下“3D”键于静息状态和Valsalva 状态下获取三维容积图，冻结图像并储存。最小LH 平面分为人工测量和FSPFU 软件测量：①人工测量。分别由2 名独立从事超声检查1年及以下的低年资医师（A 组）和2 名独立从事超声检查5年及以上的高年资医师（B 组）手动调节三维容积数据图（图1，2），调整取样框，将SP 下缘、耻骨直肠肌（puborectalis，PR）前缘调整至与X、Y、Z 轴（即取样框下缘）处于同一水平面，获取静息状态和Valsalva 状态下LH 最小平面，使用手动描迹法测量最小LH 面积（即PR 内侧缘、SP 下缘、双侧耻骨支共同围成的范围）、前后径（即SP 内侧缘中点与PR 底部前缘间的距离）、左右径（即最大LH 横径）。②FSPFU 软件测量。由另1名独立从事超声检查1年以下的低年资医师（C组）使用FSPFU软件基于三维容积图进行测量，按下“Smart Pelvic”键，自动获取最小LH平面及上述操作中静息状态和Valsalva 状态下的相关参数（图3，4）。记录并比较各组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH平面所用时间、静息状态和Valsalva 状态下的相关参数；分析各组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH 面积的一致性，以及最小LH 轮廓重合率（即各组测量最小LH平面轮廓重合情况）。

图1 人工测量静息状态下最小LH平面示意图

图3 FSPFU软件自动测量静息状态下最小LH平面示意图

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较采用独立样本t检验。应用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价各组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH 面积的一致性；相关性分析采用Pearson 相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、各组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH 平面所用时间比较

C 组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH 平面所用时间均短于A、B组，且B组所用时间均短于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 各组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH平面所用时间比较（x±s）s

二、各组测量不同程度膀胱膨出患者静息状态和Valsalva状态下最小LH面积、前后径、左右径比较

A、B、C 组测量不同程度膀胱膨出患者静息状态和Valsalva 状态下最小LH 面积、前后径、左右径比较，差异均无统计学意义。见表2～4。

表2 各组测量不同程度膀胱膨出患者静息状态和Valsalva状态下最小LH面积比较（x±s）cm2

表3 各组测量不同程度膀胱膨出患者静息状态下最小LH前后径、左右径比较（x±s）cm

表4 各组测量不同程度膀胱膨出患者Valsalva状态下最小LH前后径、左右径比较（x±s）cm

三、一致性分析

一致性分析显示，A组与B、C组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 面积的ICC 分别为0.909、0.905、0.902 和0.863、0.946、0.965（均P＜0.001）；B 组与C 组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 面积的ICC 分别为0.974、0.933、0.957（均P＜0.001），一致性均良好。

四、相关性分析

相关性分析显示，A、B 组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 面积均呈正相关（r=0.705、0.715、0.872，均P＜0.05）；A、C组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 面积均呈正相关（r=0.760、0.819、0.869，均P＜0.05）；B、C 组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 面积均呈正相关（r=0.776、0.862、0.902，均P＜0.05）。

五、各组测量最小LH轮廓重合率结果

A、B 组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 轮廓重合率分别为（94.35±0.05）%、（96.56±0.06）%、（95.16±0.05）%；A、C 组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH轮廓重合率分别为（94.80±0.03）%、（93.10±0.03）%、（92.90±0.05）%；B、C 组测量0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膀胱膨出患者最小LH 轮廓重合率分别为（95.10±0.03）%、（95.50±0.02）%、（94.40±0.03）%。

讨论

文献［6-7］报道，我国成年女性症状性POP患病率约9.6%。POP 患者可因久站或腹压升高导致盆底功能受损，严重时可致器官脱出且无法回纳，伴发脱出物溃疡、出血等，对女性身体健康及生活质量造成严重影响。当孕妇临近分娩时，其腹压会持续升高导致LH增大，增加了POP 的发生率。Siahkal 等［8］研究认为，应用超声测量LH 是预测POP 发生发展的有效方式。经会阴盆底二维超声仅可观察肛提肌“U”形结构，虽能间接反映LH 平面的大小，但无法测量最小LH 平面的相关参数；三维容积数据成像可在清晰显示肛提肌群损伤情况的同时测量最小LH 平面的相关参数，有助于提高肛提肌损伤的检出率［9］。Kamel 等［10］研究认为超声测得Valsalva 状态下LH 面积＞25 cm2时，提示LH异常增宽，对预测POP发生发展和肛提肌损伤尤为重要，因此于最小LH 平面定量测量相关参数对评估肛提肌损伤情况具有重要临床意义。研究［11-12］显示，人工手动获取三维超声成像最小LH 平面检查耗时长，操作繁杂，检查过程中需手动调整取样框大小并旋转X、Y、Z轴。若取样框过大会使图像清晰度下降，若取样框过小可能致图像信息获取不全，受操作医师主观经验影响较大，临床应用受限。近年随着盆底超声技术的发展，LH自动分割模型被提出并成为临床关注的热点。van den Noort 等［13］研究证实LH 自动分割模型与人工调节获取的三维容积数据图高度吻合。基于此，本研究旨在探讨FSPFU 软件评估产后不同程度膀胱膨出患者最小LH平面的临床价值。

本研究结果显示，C 组测量不同程度膀胱膨出患者最小LH平面所用时间短于A、B组，且B组所用时间短于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明FSPFU 软件测量最小LH 平面三维容积数据图像的速度较人工测量更快。分析原因为：FSPFU 软件可一键全自动完成扫描、成像、最小LH 平面测量一系列检查过程，耗时短，操作医师仅需确定满意的三维容积图后，一键获取最小LH平面相关参数，完成效率高［14-15］。本研究结果显示，A、B、C 组测量不同程度膀胱膨出患者静息状态和Valsalva 状态下最小LH 面积、前后径、左右径比较，差异均无统计学意义。分析原因为：A、B组均为人工手动调节三维容积数据图，获得最小LH 平面后使用手动描迹法测量［5］，存在取样框过大或过小，可能影响容积成像清晰度，忽略有效信息，但由于A、B组医师均以LH 解剖学结构和关键轮廓点进行手动勾画图像，因此并不存在较大差异。FSPFU 软件是通过操作医师手动标记LH 重要轮廓点自动生成容积成像，并将相关数据输入到模式识别算法中，结合图像对比度、灰度等指标自动生成LH 面积、前后径、左右径。FSPFU 软件获取的最小LH 平面相关参数与手动获取结果接近，提示FSPFU 软件测量结果可替代人工测量。另外，FSPFU 软件不受操作医师主观识别LH 轮廓的影响，重复性好，可在不改变图像参数的情况下对同一幅图像多次测量，且测量结果不变。

本研究一致性分析显示，FSPFU 软件、低年资医师和高年资医师之间测量最小LH 面积的ICC 值均＞0.85；相关性分析显示，FSPFU 软件、低年资医师和高年资医师之间测量最小LH面积的r值均＞0.70，且低年资医师、高年资医师和FSPFU 软件描绘不同程度膀胱膨出患者最小LH 轮廓重合率均＞92%。提示FSPFU软件定量分析最小LH 平面与人工调节获取的三维容积数据图具有高度的可重复性和吻合性，可替代人工测量应用于膀胱膨出患者最小LH平面的测量。

综上所述，FSPFU 软件测量产后不同程度膀胱膨出患者最小LH 平面所用时间短，轮廓重合率高，且操作简便，与人工调节三维容积数据图的一致性高、重复性好，具有较好的临床应用价值。但本研究仅探讨FSPFU软件测量产后不同程度膀胱膨出患者静息状态和Valsalva 状态下最小LH 平面的临床价值，未对缩肛状态进行分析，今后需进一步深入研究。