林梦华 陈兰花 陈 榕 柯友森 许 荻 李慧忠

冠心病（coronary heart disease，CHD）早期患者不会出现明显的临床症状，因此准确诊断有一定困难，而当冠状动脉出现重度狭窄或堵塞时，心肌会出现缺血甚至发生坏死，患者可表现出明显的临床症状（如心绞痛、心肌梗死等）［1］，故及早预测CHD 患者冠状动脉狭窄程度对临床治疗方案的选择具有重要意义［2］。目前诊断CHD 的金标准为冠状动脉血管造影术（coronary angiography，CAG），但其有创，且检查费用较高，临床应用存在局限［3］。心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）具有无创、操作简便、价廉等优势，近年来在临床中的应用越来越广泛，对指导临床诊疗工作具有重要意义［4］。血清γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transpeptid，γ-GT）是一种酶类蛋白质，对动脉斑块的稳定性会产生破坏作用，且可诱导氧化应激反应，促进血栓形成，增加CHD的发生风险［5］。纤维细胞生长因子21（fibroblast growth factors 21，FGF21）可以降低血脂并使氧化应激、炎症反应和细胞凋亡减轻，从而对动脉粥样硬化起到拮抗作用［6］。胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）主要参与糖类、脂质和蛋白质的代谢活动，对动脉粥样硬化亦有抑制作用［7］。基于此，本研究旨在探讨MCE 定量参数联合血清γ-GT、FGF21、IGF-1 水平对CHD 患者冠状动脉重度狭窄的预测价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年3月至2022年3月我院收治的68 例CHD 患者（CHD 组），其中男33 例，女25 例，年龄46～72 岁，平均（59.78±9.47）岁。依据CAG 检查结果将其进一步分为轻度狭窄组19 例、中度狭窄组23 例、重度狭窄组26 例。纳入标准：①均符合CHD 诊断标准［8］；②CAG 诊断左冠状动脉（包括左主干、左前降支、左回旋支动脉）及右冠状动脉中至少一支发生狭窄；③能配合完成相关检查且资料完整。排除标准：①合并除外CHD 的其他心血管疾病；②存在除冠状动脉外的其他动脉粥样硬化斑块；③对CAG 造影剂、声学造影剂过敏；④合并酒精肝、脂肪肝、病毒性肝炎等疾病。另选同期经CAG 排除CHD 的患者68 例（对照组），其中男31 例，女27 例，年龄45～71 岁，平均（58.81±9.32）岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

二、仪器与方法

1.MCE 检查：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1 探头，频率4～8 MHz。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco 公司），5 ml 生理盐水稀释并充分摇匀备用。受试者取仰卧位，建立右肘正中静脉通道，依次推注1 ml造影剂混悬液、5 ml生理盐水。调整为超声造影模式，于左室长轴、短轴及心尖两腔心、三腔心、四腔心切面动态观察造影剂在心肌和心腔中的实时充盈情况，造影时间共3 min，设置机械指数0.08，帧频23 帧/s，闪烁帧数20 帧，通过发射高能量脉冲，使心肌组织中的造影剂微泡爆裂，再次观察心肌内造影剂的充盈情况，采集自高能量脉冲发射后的15个连续心动周期的图像并保存。依据美国超声心动图学会16节段划分法分析图像，于心尖四腔心切面左室后间隔中间段与心尖段交界区选择感兴趣区，获取造影剂最大微泡数量（A）、充填速度（β），并计算心肌血流量（MBF），具体公式为：MBF=A×β。

2.CAG 检查：使用Philips UNIQ Clarity FD20 数字减影血管造影X 线机，经受试者右侧股动脉或其他周围动脉将4 F 或5 F 导管插入并缓慢送至升主动脉，仔细探寻并依次插入左、右冠状动脉起始部开口，然后注入造影剂（碘佛醇，江苏恒瑞医药股份有限公司），清晰显示冠状动脉狭窄的位置、程度及范围。判定标准：冠状动脉狭窄程度＜50%为轻度狭窄，50%～70%为中度狭窄，≥70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞［9］。

3.血清学指标检测：所有受试者均于入院第2天清晨抽取5 ml 空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测血清γ-GT、FGF21、IGF-1 水平，试剂盒购于上海碧云天生物技术有限公司，严格遵照试剂盒使用说明书进行操作。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验。应用Logistic回归建立联合应用的方程；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析MCE定量参数、血清γ-GT、FGF21、IGF-1 水平单独及联合应用预测CHD 患者冠状动脉重度狭窄的诊断效能；曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、CHD组与对照组MCE定量参数及血清学指标比较

CHD 组A 值、β 值、MBF 值及血清FGF21、IGF-1水平均低于对照组，血清γ-GT 水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 CHD组与对照组MCE定量参数及血清学指标比较（x±s）

二、不同程度冠状动脉狭窄组MCE 定量参数及血清学指标比较

轻、中、重度冠状动脉狭窄组A 值、β 值、MBF 值及血清γ-GT、FGF21、IGF-1 水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。重度狭窄组A 值、β 值、MBF 值及血清FGF21、IGF-1水平均低于轻、中度狭窄组，血清γ-GT水平高于轻、中度狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；中度狭窄组A 值、β 值、MBF 值及血清FGF21、IGF-1水平均低于轻度狭窄组，血清γ-GT水平高于轻度狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1。

图1 重度狭窄组患者（女，49岁）冠状动脉MCE图和CAG图

表2 不同程度冠状动脉狭窄组MCE定量参数及血清学指标比较（x±s）

三、ROC曲线分析

应用Logistic回归建立联合应用的方程：Logit（P）=1.265×A 值+1.104×β 值+7.521×MBF 值-0.141×血清γ-GT水平-0.213×血清FGF21水平-0.379×血清IGF-1水平。ROC 曲线分析显示，MCE 定量参数联合血清γ-GT、FGF21、IGF-1 水平预测CHD 患者冠状动脉重度狭窄的AUC、灵敏度、特异度分别为0.918、93.48%、89.72%，与其单独应用比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图2。

图2 MCE 定量参数、血清学指标单独及联合应用预测CHD 患者冠状动脉重度狭窄的ROC曲线图

表3 MCE定量参数、血清学指标单独及联合应用预测CHD患者冠状动脉重度狭窄的诊断效能

讨论

研究［10］显示，当CHD 患者出现血管内管腔狭窄程度加重或闭塞时，可能导致急性冠状动脉综合征等心血管不良事件的发生。因此，早期评估CHD 患者冠状动脉狭窄程度有助于指导临床治疗和评估患者预后。目前评估CHD 患者冠状动脉狭窄的金标准为CAG，但该方法费用较高、有创且存在并发症发生风险，临床应用受限。MCE 使用超声造影剂进行心肌灌注显像，以此预测冠状动脉狭窄程度，有助于评估局部心肌的血流情况［11］，但由于诊断标准不统一及伪影干扰，也有一定局限。本研究旨在探讨MCE 定量参数联合血清学指标对CHD 患者冠状动脉重度狭窄的预测价值。

本研究结果显示，CHD 组MCE定量参数均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），分析原因可能为心肌供血主要由内径细小的微血管扩张、收缩来调节，当冠状动脉发生病理性改变时，远端微血管可出现代偿性改变，为确保静息状态下心肌血液供应，故血流速度较快，血流峰值较高［12］，表明MCE 定量参数可准确反映CHD 患者心肌微循环灌注情况，有助于评估冠状动脉是否狭窄。本研究进一步比较发现，重度狭窄组A 值、β 值、MBF 值均低于轻、中度狭窄组，中度狭窄组A值、β值、MBF值均低于轻度狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；分析原因可能为CHD 患者冠状动脉狭窄或闭塞会导致心肌血供减少，发生缺血缺氧性损伤［13］，狭窄程度的增加使心肌血供减少加剧，因此反映心肌循环灌注情况的A 值、β 值、MBF 值均减低，进一步说明MCE 定量参数有助于评估CHD 患者心肌微循环灌注情况，从而反映冠状动脉不同程度狭窄。

研究［14］显示，血液中某些与炎症相关标志物水平的变化可影响冠状动脉粥样硬化的形成和发展。本研究CHD 组血清γ-GT 水平高于对照组，而血清FGF21、IGF-1 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。γ-GT 被认为与CHD 的发展和心血管疾病的死亡密切相关［15］，其生理作用容易破坏动脉斑块的稳定性，并参与纤维帽形成、斑块破裂等过程［16］。本研究重度狭窄组血清γ-GT 水平高于轻、中度狭窄组，中度狭窄组高于轻度狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明随着冠状动脉狭窄程度增加，血清γ-GT 水平逐渐升高，提示血清γ-GT 可以作为预测冠状动脉狭窄程度的标志物之一。FGF21可能对心血管系统产生有益影响［17］。本研究重度狭窄组血清FGF21水平低于轻、中度狭窄组，中度狭窄组低于轻度狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明FGF21缺失将导致冠状动脉狭窄程度加重，随着CHD 患者冠状动脉狭窄程度加重，其血清FGF21 水平也减低，说明其抗动脉粥样硬化的能力减弱。IGF-1在心血管系统中主要影响心脏收缩和肥大、自噬、细胞凋亡和抗氧化过程［18］。本研究重度狭窄组血清IGF-1水平低于轻、中度狭窄组，中度狭窄组低于轻度狭窄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明CHD 患者血清IGF-1水平与冠状动脉狭窄程度相关，分析原因可能为IGF-1抑制单核细胞/巨噬细胞向动脉粥样硬化斑块的募集、促炎细胞因子的产生、巨噬细胞转化为载脂泡沫细胞和细胞外基质降解［19］，这些机制均有助于IGF-1 诱导的斑块负荷减少，使斑块稳定性增加。

本研究应用ROC曲线进一步分析MCE定量参数、血清学指标单独及联合应用预测CHD 患者冠状动脉重度狭窄的诊断效能，结果显示联合应用的AUC、灵敏度、特异度分别为0.918、93.48%、89.72%，与其单独应用比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明联合应用的诊断效能最佳，有助于为临床预测冠状动脉狭窄程度提供参考依据。

综上所述，MCE定量参数联合血清γ-GT、FGF21、IGF-1 水平对CHD 患者冠状动脉重度狭窄有较好的预测价值，可为临床制定治疗方案及评估患者预后提供参考依据。但本研究样本量较小，统计结果可能出现偏倚，且未分析CHD 患者冠状动脉斑块性质，今后需进一步深入探讨。