杨海燕 陈莉莎 李 梅 陈 勇

(1 西南交通大学附属医院、成都市第三人民医院麻醉科,四川省成都市 610014;2 成都市第三人民医院都江堰分院、阿坝州林业中心医院麻醉科,四川省成都市 611830)

烧伤患者植皮术后疼痛主要为植皮区、供皮区的操作性疼痛及背景性疼痛,一般为中重度疼痛,患者承受极大的痛苦,因此,积极控制疼痛可以减轻患者的术后痛苦,缓解患者焦虑,提高植皮成活率,对促进患者术后恢复具有积极作用。阿片类药物仍是目前治疗急性疼痛的首选镇痛药物,但长期应用阿片类药物可能会导致痛觉过敏,患者对阿片类药物产生耐受,这与N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体被激活有关[1]。研究表明,NMDA受体拮抗剂氯胺酮应用于烧伤患者术后镇痛的效果显著,但氯胺酮可导致患者出现精神性副作用,如噩梦、谵妄、幻觉等[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体,其与NMDA受体结合的亲和力是氯胺酮的2倍,且具有生物利用度高、代谢快等特点,因此其镇痛作用比氯胺酮更强且不良反应更少[3]。但目前尚无艾司氯胺酮在烧伤患者植皮手术中的应用研究报告。本研究观察亚麻醉剂量的艾司氯胺酮应用于烧伤患者植皮术后镇痛的效果,以及对患者术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在成都市第三人民医院都江堰分院、阿坝州林业中心医院择期行切痂植皮术的60例烧伤患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;(3)烧伤面积为1%～30%;(4)烧伤后2周内首次手术。排除标准:(1)合并中枢神经系统病变,以及严重心、肺、肝、肾功能障碍者;(2)合并严重高血压、未经控制的糖尿病、血液疾病者;(3)可能对麻醉药物过敏或有麻醉药物使用禁忌者;(4)长期服用阿片类药物或巴比妥类药物者;(5)合并吸入性损伤或复合性损伤者;(6)因精神障碍或心理疾病而无法合作者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组30例。两组的性别、年龄、体重、体质指数、ASA分级的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经该院医学伦理委员会批准。本研究获所有患者及家属的同意,并已签署相关知情同意书。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 麻醉方法 (1)麻醉前处理:①所有患者在术前均接受疼痛数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分培训。疼痛NRS总分1～10分,其中0分为无痛;1～3分为轻度疼痛,即有轻度的疼痛,能忍受;4～6分为中度疼痛,即疼痛影响睡眠,尚能忍受;7～10分为重度疼痛,即有强烈的疼痛,难以难忍,影响食欲和睡眠。②所有患者术前禁食8 h、禁饮2 h,术前不使用任何药物。③在患者进入手术室后,连接监护仪监测心率、血压、血氧饱和度,并进行麻醉深度脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测,开放外周静脉输注乳酸钠林格氏液。(2)麻醉诱导与维持:①在麻醉诱导前10 min给予所有患者右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,批号:22090531)0.5 μg/kg持续静脉输注10 min,麻醉诱导前5 min给予面罩吸纯氧,氧流量为6～8 L/min,采用丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司,批号:BB220204)静脉靶控输注(血浆靶浓度为3～4 μg/mL)+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司,批号:00A12181)静脉靶控输注(血浆靶浓度为3～4 ng/mL)+维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,批号:GA2116.1)静脉注射(0.1 mg/kg)进行麻醉诱导。此外,给予观察组患者静脉注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号:211025BL)0.1 mg/kg,给予对照组患者注射等量生理盐水。待患者意识消失、肌松完全,BIS为40～60时进行气管插管,插管成功后连接麻醉机行机械通气,通气参数设置为潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率12～14次/min,吸呼比为1 ∶2,维持呼吸末二氧化碳分压在35～45 mmHg之间。术前静脉注射地塞米松10 mg、氟比洛芬酯50 mg。②采用丙泊酚静脉靶控输注(血浆浓度1.5～2.5 μg/mL)+瑞芬太尼静脉靶控输注(血浆浓度1.5～2.5 ng/mL)+七氟烷吸入(吸入浓度1%)进行麻醉维持。主管麻醉医生根据患者的生命体征、手术进程及手术刺激强度变化对丙泊酚和瑞芬太尼用量进行调整,维持BIS在40～60之间,术中间断追加维库溴铵(静脉注射1～2 mg),在整个手术过程中,给予观察组患者持续静脉输注艾司氯胺酮0.1 mg/(kg·h),对照组则以生理盐水代替艾司氯胺酮。围麻醉期若出现心率<50次/min,则静脉注射阿托品0.5 mg,若心率>100次/min,则静脉注射艾司洛尔20 mg;若收缩压<基线水平的25%,则静脉注射间羟胺0.2 mg,若收缩压>基线水平的25%,则静脉注射乌拉地尔10 mg。手术结束前30 min停止吸入麻醉,给予静脉注射舒芬太尼(0.1 μg/kg)镇痛及格拉司琼(3 mg)预防术后恶心、呕吐。(3)麻醉结束后处理:手术结束时停止输注丙泊酚及瑞芬太尼,连接镇痛泵。观察组静脉镇痛泵配方为舒芬太尼 0.03 μg/(kg·h)+艾司氯胺酮 0.015 mg/(kg·h)+格拉司琼6 mg,总体积为100 mL,并以1.5 mL/h的速率连续输注48 h,自控容量为1.5 mL,锁定时间为10 min;对照组镇痛泵配方中以生理盐水代替艾司氯胺酮,其余配方及参数设置与观察组相同。待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管,若术后静息时疼痛NRS评分≥4分,则按下镇痛泵按钮,若连续3次按压镇痛泵而疼痛没有减轻,则静脉注射曲马多100 mg进行补救镇痛。

1.3 观察指标 (1)术中情况、麻醉药物用量及麻醉复苏情况。记录手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量、苏醒时间(停止输注丙泊酚和瑞芬太尼至呼唤睁眼的时间)和拔管时间(停止输注丙泊酚和瑞芬太尼至气管导管拔除的时间)。(2)术后疼痛情况。分别记录术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者在静息状态(无运动时)和运动状态(在不影响植皮手术部位的情况下卧床做大腿屈伸的动作)下的疼痛 NRS 评分,患者术后48 h 内按压镇痛泵次数,以及需要补救镇痛的患者例数。(3)术后恢复情况。分别于术前1 d、术后1 d和术后1个月由同一名麻醉医师采用40项恢复质量量表(40-Item Quality of Recovery Scale,QoR-40)评估患者的生活状态,以了解患者术后生活质量的恢复情况。该量表包括情绪状态(共9项内容)、身体舒适度(共12项内容)、自理能力(共5项内容)、心理支持(共7项内容)、疼痛(共7项内容)5个维度,以上每项内容评分范围为1～5分,QoR-40总分40～200分,分值越高表示生活质量恢复情况越好[4]。(4)术后不良反应发生情况。记录患者术后48 h内不良反应的发生情况,包括恶心/呕吐、头晕/嗜睡、皮肤瘙痒、幻觉/噩梦、呼吸抑制等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,重复测量资料的比较采用重复测量方差分析;不符合正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,组间比较采用 Mann-WhitneyU检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况、麻醉药用量及麻醉复苏情况的比较 两组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中丙泊酚总用量、术中瑞芬太尼总用量、苏醒时间和拔管时间比较,差异均无统计意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况、麻醉药用量及麻醉复苏情况的比较

2.2 两组患者术后镇痛情况的比较 两组患者在静息状态和运动状态下的疼痛NRS评分差异均有统计学意义(F组间=17.816,P组间<0.001;F组间=12.548,P组间=0.001);患者在静息状态和运动状态下的疼痛NRS评分均有随时间变化趋势(F时间=153.468,P时间<0.001;F时间=220.428,P时间<0.001);静息状态和运动状态疼痛NRS评分的分组与时间均有交互效应(F交互=8.357,P交互<0.001;F交互=3.630,P交互=0.012)。单独效应分析结果显示,两组患者在静息状态和运动状态下的疼痛NRS评分总体呈下降趋势,其中术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h观察组患者在静息状态和运动状态下的疼痛NRS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 术后不同时点两组患者在静息状态和运动状态下疼痛NRS评分的比较(x±s,分)

术后48 h内观察组、对照组患者按压镇痛泵次数分别为(2.53±2.19)次、(4.80±2.80)次,行补救镇痛的患者例数分别为1例(3.33%)、8例(26.67%),观察组患者按压镇痛泵次数及行补救镇痛的患者例数均少于对照组[(t=3.493,P<0.001;P=0.026(采用Fisher确切概率法)]。

2.3 两组患者术后恢复情况的比较 两组患者的情绪状态维度得分、身体舒适度维度得分、心理支持维度得分、疼痛维度得分及QoR-40总分比较,差异均有统计学意义(F组间=15.917,P组间<0.001;F组间=12.291,P组间=0.001;F组间=12.859,P组间=0.001;F组间=170.307,P组间<0.001;F组间=25.867,P组间<0.001),两组患者的自理能力维度得分比较差异无统计学意义(F组间=3.092,P组间=0.084);患者的情绪状态维度得分、身体舒适度维度得分、心理支持维度得分、自理能力维度得分、疼痛维度得分及QoR-40总分均有随时间变化趋势(F时间=71.945,P时间<0.001;F时间=39.276,P时间<0.001;F时间=35.861,P时间<0.001;F时间=77.624,P时间<0.001;F时间=1 127.852,P时间<0.001;F时间=240.617,P时间<0.001);情绪状态维度得分、身体舒适度维度得分、心理支持维度得分、疼痛维度得分及QoR-40评分总分的分组与时间有交互效应(F交互=32.491,P交互<0.001;F交互=18.807,P交互<0.001;F交互=11.285,P交互<0.001;F交互=387.416,P交互<0.001;F交互=85.170,P交互<0.001),自理能力维度得分的分组与时间无交互效应(F交互=2.221,P交互=0.124)。其中,两组患者的情绪状态维度得分、身体舒适度维度得分、心理支持维度得分、自理能力维度得分、疼痛维度得分及QoR-40总分总体呈增加趋势,且观察组术后1 d和术后1个月的情绪状态维度得分、心理支持维度得分、疼痛维度得分、QoR-40总分,以及术后1个月身体舒适度维度得分均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 不同时点两组患者QoR-40评分的比较(x±s,分)

2.4 两组患者术后不良反应发生情况的比较 两组患者术后均未发生呼吸抑制、皮肤瘙痒,两组患者的恶心/呕吐、头晕/嗜睡、幻觉/噩梦发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

随着术后加速康复外科理念的推广,围术期阿片类药物使用剂量最小化、采用多模式镇痛的疼痛管理策略成为目前围术期医学发展的重要目标[5-6]。研究发现,非阿片类药物、非甾体抗炎药物等对行植皮治疗的烧伤患者具有良好的术后镇痛效果,在临床中的应用日益广泛[7]。例如,有学者将右美托咪定与阿片类药物联合应用于烧伤患者植皮术后的镇痛,发现该方案可以减少阿片类药物的用量及副反应,提高患者的术后恢复质量[8]。本研究结果显示,两组患者的麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量并没有明显差异(均P>0.05)。笔者分析原因可能如下:丙泊酚和瑞芬太尼都是经典的静脉麻醉药物,其时量相关半衰期很少因为持续静脉泵注而延长,而本研究中艾司氯胺酮的用量较小,对合用麻醉药物的用量及苏醒时间并不会产生明显的影响。但也有学者发现,将艾司氯胺酮应用于无痛胃肠镜检查、逆行胰胆管造影术、CT引导经皮肝肿瘤消融术等操作或治疗时可减少丙泊酚或瑞芬太尼的用量[9-12],这可能是因为上述操作均不需要气管插管全身麻醉,麻醉用药比较简单且麻醉时间较短,而且艾司氯胺酮的用量也存在差异。另有研究显示,在腹腔镜胆囊切除术的麻醉诱导过程中使用亚麻醉剂量的艾氯胺酮可以减轻患者术后疼痛,但延长患者麻醉恢复时间[13],这可能与联合使用的麻醉药物不同及手术类型不同有关。

植皮术导致的疼痛感较强,如疼痛治疗效果不佳,可导致患者出现慢性疼痛、神经病理性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏等长期感觉障碍[14-15],严重影响患者身心健康。因此,如何减轻烧伤患者植皮术后的疼痛感对其后期的治疗和恢复具有重要意义。研究表明,在胸腔镜手术中麻醉诱导后静脉注射0.25 mg/kg的艾司氯胺酮,并持续静脉泵注0.125 mg/(kg·h)艾司胺酮直到手术结束前15 min,可以降低术后24 h及48 h患者在静息状态及运动状态下的疼痛评分[16],术后镇痛效果良好。在本研究中,术后48 h内观察组患者在静息状态和运动状态下的疼痛NRS评分呈下降趋势且低于对照组,患者按压镇痛泵次数及行补救镇痛的患者例数也少于对照组(均P<0.05),与上述研究结果相似。此外,本研究的QoR-40评分结果也提示,观察组患者术后1 d、术后1个月的疼痛维度评分均高于对照组(均P<0.05),即其在疼痛方面的恢复质量更高。上述结果说明艾司氯胺酮对行植皮术治疗的烧伤患者具有较好的术后镇痛效果,临床上制订相关镇痛方案时可参考使用。

烧伤患者植皮术后的恢复情况直接影响患者预后,因此正确评估患者术后恢复情况并给予相应的处理措施具有重要意义。QoR-40从情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持和疼痛5个维度对全身麻醉患者术后恢复情况进行全面评价,其有效性和可靠性均较强,已被用于不同麻醉方式和不同手术后患者恢复质量的评价[17]。在本研究中,观察组患者的QoR-40总分及各维度得分总体呈增加趋势,且观察组术后1 d和术后1个月的情绪状态维度得分、心理支持维度得分、疼痛维度得分、QoR-40总分,以及术后1个月身体舒适度维度得分均高于对照组(均P<0.05),这与Cheng等[16]的研究结果相似。分析原因可能如下:艾司氯胺酮可提高大脑腹侧纹状体和尾状核中多巴胺等神经递质水平,进而兴奋边缘结构,使患者产生良好的情绪,提高患者舒适度[18],艾司氯胺酮对烧伤患者植皮术后恢复质量的改善作用可能与其抗抑郁和镇痛作用能够改善患者术后情绪状态、疼痛等方面有关[19-20]。然而,两组患者的自理能力维度评分差异无统计学意义(P>0.05),这可能与烧伤植皮患者术后需要负压封闭引流限制了患者的活动有关。

此外,本研究还观察两组患者术后并发症的发生情况,结果显示,观察组术后有2例患者出现幻觉/噩梦,但与对照组比较差异并无统计学意义(P>0.05),两组患者术后发生恶心/呕吐、头晕/嗜睡的发生率差异也无统计学意义(均P>0.05),这可能与本研究中常规使用地塞米松和格拉司琼止吐,以及艾司氯胺酮使用的剂量较小有关。上述结果也与Bornemann-Cimenti等[21]的研究结果相似。

综上所述,亚麻醉剂量的艾司氯胺酮能减轻烧伤患者植皮术后疼痛,提高患者的术后恢复质量,有助于改善患者术后转归。但本研究纳入的样本量较小,且为单中心研究,本研究所得结论还需要大样本、多中心的随机对照试验进一步证实。此外,关于艾司氯胺酮在烧伤患儿中的应用价值还需要进一步深入研究。