李 颖

（菏泽市中医医院质控科，山东 菏泽，274000）

科学的构建并应用护理敏感指标对提高护理质量管理的水平和效率至关重要，因为这是护理管理人员分析质量数据、管理质量数字和图像的重要工具[1]。2016年，国家卫健委下属的医院和护理管理中心收集了13 项共同的护理敏感指标，并启动了国家护理数据方案，以收集和分析数据[2]。然而，在指标的可信度和有效性，以及在不同行业应用敏感指标方面的缺乏研究，同时临床护士对指标的了解和在质量控制方面的应用不足。鉴于此，本文对目前构建和运行中的护理敏感指标的情况进行了全面审查，为制订系统性、科学性、有效性的护理敏感指标提供参考。

1 护理敏感指标概述

敏感性护理质量指标主要是通过数据来反映对应的护理质量，是在临床实践中评估临床护理质量和界定护理质量指标的一种支持工具[3]。在护理质量管理中的重点是监测和评价标准，制订的标准能够指导护理人员更好地照料患者，进而定量评估、监测对护理结果产生影响的环节，如护理管理、临床实践等[4]。不同的观点可以进行不同的理解，指标应当是易于观察、容易获得和可靠的[5-7]。

2 护理敏感性质量指标背景

19 世纪50年代，Nightingale 第一次通过统计的方法对护理人员工作和患者结局的关系进行对应分析，得到较多学者和护理工作者的关注。上个世纪60年代末，“结构-过程-结果”三维理论模型被学者Donabedian 提出，为评估照护质量提供了一定的科学依据。为了支持评估及监测护理质量的大量统计工作，1998年，美国成立了国家护理质量指标数据库（NDNQI）。随着美国护理敏感性定性质量指标的问世及完善，其他国家针对此领域也已进行了相应研究。近年来，护理敏感性质量指标在我国也逐渐引起重视，各级医院都在制订以及实施敏感护理指标，一些敏感专业护理指标也在逐步形成。

2.1 国外研究进展

1994年，美国护士协会（ANA）发起一项名为“护理质量与安全”的行动，并开展了一项关于评价护理人员配置与护理质量关系相关指标的研究。在该行动中，人们逐渐厘清了护理敏感性指标的概念，颁布了10 个护理敏感质量指标及其应用指南[8]。美国在护理质量敏感指标方面研究层次较为深入，其研究结果为临床工作提供了巨大贡献，通过构造出本土的护理敏感指标体系，为各国护理界的学习、借鉴提供了依据；新西兰、泰国、日本、英国和澳大利亚等多个国家的研究人员通过对相应文献分析，制订了各国的护理指标，虽然每个国家都有自己的重点，但这些指标的敏感性和准确性并不明确，仍需结合自身情况详细制订本土所需的质量指标体系[9]。

2.2 我国护理敏感性质量指标研究进展

随着美国护理质量指数的迅速发展，我国的护理管理人员也开始采用和研究护理质量指数[10]。2005年，在上海儿科学中心、上海交通大学医学院启动了一个名为“建立儿科和护理敏感指标系统”的项目，这是我国在护理框架内首次采用护理敏感指标体系进行探索性研究。自2006年以来，根据高质量、高风险、注重问题和人道主义的原则，选定了7 项指标（包括床护比、护患比、不同级别护士的配置、每例住院病人24 h 平均护理时数、护士离职率、住院病人跌倒发生率、院内压疮发生率）作为医院护理的敏感指标，临床工作不断得到改善，从监测、衡量、评估、分析等方面提高了护理质量，护理服务的标准化促进护理质量不断提高[11]。2007年，在多方努力下，Donabedian 的《医疗质量评估与检测》中文版问世，在其理论指导下，结构、过程、结果模式在我国得到了长足发展[12]。中山大学附属第一医院在2012年率先制订了护理质量指数，为护理管理人员评估、监测和评价其护理质量提供了相对科学的依据。天津护理控制中心也紧随其后，在2014年建立了三级护理质量核心指标系统，以评估该地区护理质量，并不断改进方法，以期为临床提高护理质量提供有效依据和科学决策。自2014年以来，经过两年的努力，国家护理服务委员会考虑了对医院、护理管理中心内部和外部护理质量管理状况的研究，将13 项指标汇编如下：6 项结构指标（床位护理比率、患者护理人员比率、每名住院患者一天内护理平均时间、各级护士的组成、护士自愿离职率和对其护理环境的评估）、1 项业务指标（住院患者的身体约束率）和6 项结果指标（医院压疮、非计划拔管、住院跌倒、与导管有关的尿路感染发生率、与中央导管有关的出血和与呼吸系统有关的肺炎发生率），建立国家护理质量数据库，希望将这些数据应用于护理管理和临床服务，不断提高护理质量[13]。

3 护理敏感质量指标筛选

为达到高质量的护理效果，突出护理的独特性，筛选护理质量敏感指标时应选择对护理质量敏感的指标，首先必须反映护理的独特性，否则很难选择高质量的指标来指导护理工作；此外，严格进行质量管理，若质量管理情况未达标则无法申请，着重发展简便且高效的护理管理，必须强调质量管理要求，没有这些要求，就无法申请质量管理；最后，把重点放在简单和更好的特点上，即在管理护理质量方面通过“以点带面”的影响，增加能反映出规模、风险以及问题的指标[14]。

3.1 体现专业技术和患者安全

根据护理的特点检查护理类型的敏感指标时，护理的范围应能够反映专业护理技术隔离的指标（各种疾病在重症护理中的感染发生率）、对患者护理安全的关切（如跌倒等情况的发生率）以及护理中的身体和心理体验（限制使用和疼痛管理）的指标。

3.2 结构、过程、结果的筛选

质量管理系统通常从质量管理的“结构、过程和结果”方面开始[15]。选择对护理质量敏感的指标时，不应忽视影响护理过程和结果的结构性因素，如反映护理工作者人数和质量高的结构性指标，以及护理结果，如意外从接受护理的患者身上拔管。

3.2.1 结构指标

选择病床和对应护理人员的比例是为了反映开放床位与护理提供者之间的匹配。其表示为实际开放床位数与同期专业护士人数的比例。合理的床护比例可确保每个床位内有基本的护理人员，满足患者对护理服务的需要，并最大限度地发挥利用护理资源。

3.2.2 过程指标

选择留在医院的患者的身体限制率，身体限制是指使用物理手段限制患者的行动、移动自由和身体的正常使用。计算方法：住院患者的健康日数/住院患者住院天数×100%。这表明身体限制不仅无法减少计划外的拔管情况发生，而且还造成了许多负面的质量问题。通过规范住院患者约束带的使用，发现意外事故是可以避免的，而且质量也有所提高。

3.2.3 结果指标

确定与重症加强护理病房（ICU）有关的泌尿系统感染的流行程度，与ICU 有关的泌尿系统感染指患者被留置或拔除导尿管后48 h 内发生的泌尿系统感染，这是医院内最常见的一种感染[16]。泌尿系统感染增加了患者的痛苦及治疗费用，给患者带来了身体、心理以及经济的多重负担。护理人员有责任采取有效措施，预防和控制医院感染，减少尿道感染发生风险。由于ICU 患者病情较为危重，应将急救仪器设备、人员配备、药物使用安全、输血治疗安全、患者管道安全、护理不良事件发生率、医院获得性感染发生率作为护理敏感性指标，以此为基础制订相关体系，进一步推动高效护理管理工作的开展，保证患者生命安全。

3.3 考虑短板

在护理质量敏感指标中，需要设置一个“短板”来控制护理质量，很大一部分质量控制敏感指标的设定是与护理工作中不良事件密切相关的。因此，质量过程和质量结果指标对负面指标的影响较大。

4 护理敏感性质量指标的应用

护理敏感指数评估系统提供了对护理质量的有效评估、对护理方案的科学指导和对护理措施的质量控制，以及对其有效性的动态监测，以提高护理质量。有研究发现，合理和有效的指标可以减少负面事件的发生，并进一步促进患者康复[17]。宦红美等[18]研究中，将传统护理质量管理模式予以对照组患者，而观察组患者运用护理质量敏感指标管理模式，结果发现，护理质量敏感指标管理模式能够有效提高神经内科患者的护理质量，同时还能降低患者并发症的发生率。另外，有研究者提出，循证的证据会随着时间而改变[19]。因此，质量指标应是动态和及时的，需要不断监测和评价临床应用，并定期修订质量指标。

5 应用敏感指标的原则和注意事项

5.1 保障数据的可获得性和可靠性

先要保证能够获得计算指标值所必要的信息和数据，不仅要保证指标值反映的是真实的情况，又要保证数据信息的可靠性[20]。使用敏感性指标的管理者需要考虑以下几个问题：①计算这些敏感指标需要的数据从哪里来？②应当以什么样的方式采集数据才能保证数据的可靠性？③在现阶段的条件采取什么样的方法获得信息？④立足未来，应当如何发展出服务于敏感指标管理的信息系统？

5.2 注重指标内涵

①如果对信息可靠性只有75%的把握，那么对指标值的把握至多不会超过75%。②指标值往往会受到真实世界诸多因素的干扰，稳定性较差，不能仅凭指标值的变化判断质量的改变，需要考虑组织内外环境的变化，结合既往研究经验和临床实践结果作纵向和横向对比，方能把握真实情况。③管理者要对管理对象应对指标约束的策略性行为要有所准备，应用指标管理时往往辅以配套措施。

5.3 找出根源，驱动改善

指标的最终目的是找出影响质量的根源，从而制订改善的措施，实现质量的持续改进。可以考虑对质量指标的目标值做适当的分解：①让不同岗位的组织成员明确自己在不同的质量指标中的目标、任务以及行为准则。②在出现质量问题时，循迹追踪，找到问题的根据，以便改进。

6 小结

作为对护理质量指标的量化规定，护理质量或相关护理活动的评判均离不开护理中质量敏感指标这一工具。护理质量敏感指标是指护理中可以改变的、与患者结局密切相关指标。考虑到可操作性，是否把某个指标纳入，还应考虑、计算这一指标的数据是否在现有条件下可以获取。再者，在医疗服务领域，几乎所有指标都涉及医疗服务过程中的各支队伍（护士、医生、医技、药剂、管理等），是否把某一指标纳入“护理质量敏感指标”，要看护理人员是否有力量、是否愿意带领和驱动护理团队以及护理以外的其他团队一起改进这个指标。在综合采纳相关专家意见后，对数据采集内容和方式进行修订，组织者通常在成员单位内选择有参与新指标研究意向的医疗机构试点采集新指标的数据，并通过统计学方法分析试点所获取的数据。根据试点情况，进一步验证该指标的效能、数据可得性和可靠性。若前期试验结果较理想，即这个指标敏感性好且有可靠而稳定的数据来源，组织者可明确该指标的定义和数据采集方法，随后将其纳入敏感性指标集中。因此，制订评估护理质量的指标应符合国家情况，以改善患者的健康状况以及护理安全、不断提高护理质量是其临床护理质量管理中应用护理敏感指标的主要任务。